组合式治疗-血液净化的发展方向

血液吸附的应用,医学市场部 唐嵘,组合式治疗,血液净化的发展方向,目录页,肾病领域应用,Part 1,Part 2,Part 3,血液净化概述,非肾病领域应用,目录页,肾病领域应用,Part 1,Part 2,Part 3,血液净化概述,非肾病领域应用,一、血液净化概述,正文,血液净化概述,如何全面清除毒素 让医生棘手的难题,正文,一、血液净化概述,血液净化概述,正文,技术,材料,一、血液净化概述,血液净化概述,一、血液净化概述,血液净化概述,一、血液净化概述,血液净化概述,一、血液净化概述,血液净化概述,目标物质,HA系列吸附树脂由聚苯乙烯-二乙烯苯共聚物微粒,一、血液净化概述,血液净化概述,吸附能力强，比表面积9001300（m2/g）,接枝技术相对特异性吸附,分级多层次活化，增加吸附位点，提高吸附率,生物包膜使吸附剂具有良好的生物相容性,调整树脂的吸附性能,理想的吸附性能：清除中分子与脂溶性、环状溶质，对白蛋白影响最小,最大的毒素吸收能力。,一、血液净化概述,血液净化概述,正文,急性药物或毒物中毒,银屑病或其它自身免疫性疾病,其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等,血液净化标准操作规程（2010 版）,一、血液净化概述,血液净化概述,目录页,肾病领域应用,Part 1,Part 2,Part 3,血液净化概述,非肾病领域应用,游离的水溶性小分子,中大分子毒素,与蛋白质 结合毒素,二、肾病领域应用,肾病领域应用,正文,二、肾病领域应用,肾病领域应用,正文,瘦素,PTHIL,硫酸吲哚酚,RASS,心血管疾病的独立危险因素,顽固性高血压,加速肾小球硬化；对促红素的生成有抑制作用；氧化应激增强,营养不良、高血压、胰岛素抵抗、影响免疫反应,肾性骨病、异位钙化、慢性炎症反应,尿毒症毒素,二、肾病领域应用,肾病领域应用,正文,终末期肾病患者需要新的血液净化技术发展空间,可透析物质,尿素、肌酐、尿酸、胍类等,细胞因子等,多数具有疏水/亲脂性同型半胱氨酸、硫酸吲哚、精胺,PTH、 2 MG 、瘦素、肌球蛋白晚期糖基化终产物修饰的蛋白质、晚期氧化蛋白产物(AOPP)、甲氨酰化蛋白质等,能滤过物质,不被透析滤过,可被吸附,游离的小分子水溶性溶质分子质量多300,中分子物质,蛋白质结合 化合物,化学修饰的蛋白质, 500,5000,50000,第一空间：弥散,第三空间：吸附,第二空间：对流,二、肾病领域应用,肾病领域应用,正文,二、肾病领域应用,肾病领域应用,正文,二、肾病领域应用,肾病领域应用,正文,生活质量,Int J Artif Organs 2011; 34 (4): 339-347,二、肾病领域应用,肾病领域应用,正文,存活情况,Int J Artif Organs 2011; 34 (4): 339-347,二、肾病领域应用,肾病领域应用,正文,HP对中分子毒素及蛋白结合类毒素有良好的清除作用,+,+,血液透析（HD或HDF）联合HP治疗：改善中分子、蛋白结合类毒素引起的相关症状。,HP不能清除水分，也不能调节电解质、酸碱平衡,HD或HDF清除水溶性、部分蛋白结合类的物质，调节水、电解质紊乱,二、肾病领域应用,肾病领域应用,正文,二、肾病领域应用,肾病领域应用,正文,目录页,肾病领域应用,Part 1,Part 2,Part 3,血液净化概述,非肾病领域应用,血液吸附在危重症 的应用,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,临床表现,CARS,SIRS,促炎,抗炎,TNF-,IL-1IL-8,PAF,IL-10,TGF-IL-4,炎症介质失衡,CARS:代偿性抗炎症反应综合征,纠正炎性介质失衡是治疗SIRS、CARS、Sepsis的重要环节!,炎症介质失衡:MODS的中心环节,多脏器功能障碍综合症（MODS）,感染性因素,非感染性因素,内毒素,单核/巨噬细胞,炎性介质,激活中性粒细胞，损伤内皮细胞,释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体酶等,SIRS,微循环障碍,凝血机制紊乱,细胞凋亡,组织细胞损伤,纠正炎性介质失衡是治疗MODS重要环节,HP与SIRS和MODS,炎性介质是导致全身炎性反应综合征(SIRS)的危险因素，SIRS是发生多器官功能障碍综合征(MODS)的基础血液灌流可吸附内毒素，细胞因子，如IL-1、IL-6、IL-10、IL-18及TNF等缓解脓毒血症许多研究已证实，HP联合HD、CRRT或单独应用HP治疗SIRS、脓毒血症、心肺旁路等安全有效,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,拮抗、调节或者清除细胞因子,拮抗或清除内毒素,清除氧自由基,治疗机理,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,HP单用1.单泵2.透析机联用,CRRT优点：1.血液动力学稳定2.提供充分的营养支持3.保持水电平衡,治疗模式,CRRT+HP,CRRT缺点：溶质清除不确切1,1.Schetz M.Removal of cytokines in septic patients using continuous veno-venous hemodiafiltration.Crit Care,1993,21(4):522-6.,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,CRRT+HP:更高的溶质清除率,更高超滤量,更高膜截留分子量,通透性(+),对流(+),Grootendorst AF et al , 1992Bellomo R et al, 1998,Leese T et al. 1987Berlot G et al. 1997,采用吸附联合治疗,吸附,Ronco C et al. 1999Tetta C et al. 2001,途径:,1,2,3,HA330树脂血液灌流的临床证据,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,HA330显著降低SAP死亡率,n=32,n=29,n=32,n=29,P0.05,P0.01,P0.05,P0.05,P0.01,P0.05,P0.05,P0.01,APACHE评分,Bahhazar CT分级评分,黄向阳, 张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26): 2752-5.,非肾病领域应用,正文,HA330显著减低SAP患者淀粉酶1、血脂2,腹水AMY(u),P0.01,P0.05,n=32,n=29,1.黄向阳, 张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26): 2752-5.2.张雷、熊建琼等.早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007,11 (3)，65-67.,n=12,P0.05,P0.05,U:mmol/L,血清脂肪水平,HA330治疗SAP的双重作用,+,调节体内炎症介质,降低血脂,TC、TG,改善症状，降低死亡率,TG:甘油三脂，TC:胆固醇，IF:炎症因子,非肾病领域应用,正文,HA330:有效改善血流动力学（sepsis）,MAP(mmHg),HA:n=24,Control:n=20,P0.05,P0.05,P0.05,Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septic Patients by Hemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2010(8).,HR(次/分),HR：心率，MAP:平均动脉压,HA330有效降低IL-6、IL-8,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,HA:n=24,Control:n=20,Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septic Patients by Hemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2010(8).,非肾病领域应用,正文,HA330有效降低ICU死亡率（sepsis）,HA:n=24,Control:n=20,P0.05,Zhao Huang ,Removal of Humoral Mediators and Effect on the Survival of Septic Patients byHemoperfusion with Neutral Microporous Resin ColumnJ. Therapeutic Apheresis and Dialysis,2010(8).,P0.05,P0.05,进入ICU时SOFA 评分8,正文,毛越,李寅,曹书华.血液灌流联合高容量血液滤过治疗急性呼吸窘迫综合征的临床研究.2012,24(7):439-440.,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,HP联合HVHF清除炎性介质效果明显，可以明显缩短机械通气时间，减少HVHF次数，这就明显降低了ARDS患者的住院费用。 对住ICU时间和病死率影响不大，可能与两组患者合并症不同且病例数较少有关，还需要大样本的临床数据进行比较。,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,脓毒血症、重症感染,重症肝病,急性胰腺炎,严重烧伤,SIRS、CARS、MODS,HA330应用范围,急性呼吸窘迫综合征（ARDS),血液吸附在自身免疫病的应用,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,健帆伊美诺DNA免疫吸附柱介绍,领先于国际的中国血液净化工程技术用于治疗系统性红斑狼疮,DNA免疫吸附技术利用免疫反应原理，以高度纯化的DNA分子片段作为配基，固定于特殊包膜包被的炭化树脂上，能特异性识别和吸附患者体内致病性自身抗体，降低抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗体）的滴度，清除体内致病性免疫活性物质的一种先进前沿的血液净化技术。,DNA免疫吸附技术,健帆DNA免疫吸附柱-,配基,蛋白质,红细胞,白细胞,血小板,目标物质,特异性吸附,吸附过程展示,DNA免疫吸附技术,血液流动方向,DNA免疫特异吸附示意图,健帆DNA免疫吸附柱适用范围,1.,重度活动（SLEDAI评分15）,2.,自身抗体滴度过高（ANA或抗ds-DNA抗体超出正常值范围20%以上）,3.,合并器官损害（狼疮性肾炎、狼疮性脑病等）,4.,激素和免疫抑制剂治疗效果欠佳或不能耐受激素和免疫抑制剂治疗的患者,DNA免疫吸附技术,系统性红斑狼疮。尤其适用于以下患者：,DNA免疫吸附技术,第三军医大学附属新桥医院、中山大学附属第三医院临床研究证实DNA免疫吸附柱可显著降低抗ds-DNA和抗体ANA滴度,n=46,DNA免疫吸附柱可改善患者活动期症状,治疗后,SLEDAI评分（P0.001）,SLEDAI：系统性红斑狼疮病情活动指数,张静波,张耀全,刘 敏,等.DNA免疫吸附治疗狼疮性肾炎的临床观察,中国血液净化,2006,5(1)27-29.,DNA免疫吸附技术,每次行DNA免疫吸附即能有效降低自身抗体滴度,图1.免疫吸附前后抗核抗体滴度的变化（P0.001）,图2.免疫吸附前后抗ds-DNA抗体滴度的变化（P0.001）,DNA免疫吸附生物相容性良好,项目,灌流前,灌流后,下降率,P值,各项指标下降率均符合医疗器械注册产品标准（YZB/国1860-2003）中血液相容性良好标准(10%)。,DNA免疫吸附技术,使用健帆伊美诺DNA免疫吸附柱治疗SLE有明显的疗效，能有效地清除SLE患者血液中的抗双链DNA抗体、抗核抗体。使用健帆伊美诺DNA免疫吸附柱进行全血灌流治疗对患者肝肾功能、电解质平衡无显著影响。健帆伊美诺DNA免疫吸附柱血液相容性和组织相容性良好。,结论,DNA免疫吸附技术,DNA230免疫吸附柱全血或血浆吸附：适用于ANA、抗ds-DNA滴度较高，且病情危重的患者。每次治疗时间120分钟；每日或隔日一次治疗35次为一个疗程。,HA280血液灌流器+DNA230免疫吸附柱序贯治疗：用于各种重症狼疮、狼疮并发症具有明显炎症反应的患者（如炎症介质、CRP升高等）。先行HA280血液灌流治疗，再行DNA免疫吸附治疗，每次序贯治疗时间240分钟（各120分钟）；隔日1次，3次序贯治疗为一个疗程。,推荐治疗方案,一般治疗原则,根据病情实际情况选择以下方案,1.,2.,DNA免疫吸附技术,DNA230免疫吸附柱,DNA230免疫吸附柱,HA280免疫吸附柱,血液吸附在人工肝的应用,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,肝细胞,各种直接损伤肝细胞的因素,通过细胞因子或内毒素等介导的免疫损伤,正文,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,硫醇,中分子物质,氨,胆红素,-氨基丁酸,短链脂肪酸,酚,芳香族氨基酸,内毒素,炎症因子,自由基,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,人工肝,肝移植,内科综合治疗,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,又称物理型，主要通过物理、化学或机械的方法进行治疗。主要功能以解毒为主，部分兼有补充体内物质和调节机体内环境紊乱的作用。目前非生物型人工肝仍是治疗肝衰竭的主流技术。,将生物部分如同种及异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置进行物质交换和解毒转化。是人工肝的发展方向。,由生物与非生物型结合组成的具有两者功能的人工肝支持系统。,人工肝,非生物型,生物型,混合型,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,内毒素,TNF-,IL-6,芳香族氨基酸,氨,硫醇,胆红素,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,吸附剂树脂自身带有正电性的基团，而血浆中胆红素分子结构 中的两个外展羧基在血液弱碱性环境显负电 性，两者静电结合， 对胆红素产生选择性吸附。,胆红素分子结构中亲脂性基团与吸附树脂骨架具有亲和力，从 而加强了吸附树脂对胆红素的吸附能力。,吸附树脂具有针对目标物质的特定的网络孔径，从而对胆红素 产生相对特异性吸附。,吸附原理,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,正文,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,HA330- 血液灌流器,血氨,内毒素,TNF-,IL-6,硫醇,1. HA树脂血液灌流治疗重型肝炎40例.世界华人消化杂志 2008,16(22): 2533-2536.2. HA型血液灌流器治疗慢性重型肝炎的初步观察.中国血液净化 2002,1(1): 51-52.3. HA血液灌流及血浆置换治疗急性亚急性重型肝炎.中国血液净化 2002,1(12): 53-54.4.序贯应用血浆置换联合血浆灌流治疗肝衰竭的临床观察.昆明医学院学报2010，(3)：75-78.,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,技术的发展是为了满足临床的需求。既然BS330能特异吸附，HA330-II能广谱吸附，何不联合应用？,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,标本兼治,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,双重血浆分子吸附系统,Double Plasma Molecular Adsorption System,DPMAS,三、非肾病领域应用,非肾病领域应用,正文,分离血浆后，将分离出的血浆依次送入BS330胆红素吸附柱、HA330-II型血液灌流器进行双重吸附后