分娩镇痛的金标准

分娩镇痛 金标准 理想的分娩镇痛标准 分娩镇痛必须兼顾母体胎儿以及新生儿的安全 理想的分娩镇痛应满下列条件 对母婴影响小 易于给药 起效快 作用可靠 满足整个产程镇痛的需求 避免运动阻滞 不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒 可参与和配合分娩过程 必要时可满足剖宫产的要求 1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会 ACOG 产痛 宫缩 产程 产力 更重要的是 ACOG 更重要的是产痛 产痛管理 整个分娩过程中 对疼痛的关注应该是第一位的 让产妇在分娩中忍受剧痛是不人道的 其他问题 可以通过助产 缩宫素等手段来处理 目标 让产妇在微笑 愉悦中分娩 而不是在呻吟 痛苦 挣扎中迎接新生命的到来 分娩镇痛的方法 多模式镇痛 分娩镇痛法镇痛有效率非药物性精神安慰法10 中国 TENS25 水下分娩不确切针刺镇痛不确切药物性吸入性镇痛 N2O 50 阿片类药物50 60 会阴神经阻滞局限椎管内阻滞PCEA CSEA CSA 95 发达国家 现状 推荐意见 IEI 适于产程短 宫缩强 疼痛剧烈产妇 1 25mgBup 10ugSF 10ml 45s内注射CEA LD10ml 0 0625 0 125 Bup或0 1 Rop 1 2mg LF或0 25 0 5mg LSF 10 12ml hPCEA bolus8 10ml LOT30min 20ml hCSEA SASF2 5 10ug或F10 25ug 0 125 Bup2ml或0 2 Rop1 5mlCSA 追加量为LD的1 2 1 3 科学评价 金标准 最大限度无痛 起效快 效果确切安全 对胎儿 新生儿无影响不影响产程进展产妇清醒 参与产程进展 满意度高没有或最低程度的下肢运动阻滞能转为剖宫产所需麻醉作用持续整个产程 技术含量高 需麻醉医师的操作 技术风险 3 的镇痛失败率 争议 宫缩 产程 产力 分娩结局 椎管内阻滞LD30min内对宫缩强度和持续时间有所影响 但不影响分娩过程 第一产程停滞的危险因子 主要因素 PROM 初产妇 引产 35岁 次要因素 硬膜外阻滞 第4位 第二产程抬头下降停滞的危险因子 主要因素 初产妇 婴儿体重 硬膜外镇痛中国在宫口开全常规停药 临床经验 争议 镇痛时机 目前 宫口开大3cm进入活跃期乃常规 潜伏期产妇已有显著的疼痛且占第一产程的2 3时间 潜伏期镇痛 WongCA NEJM2005ACOG2006 ASA2007Guidline 只要产妇有镇痛要求即可实施分娩镇痛 而硬膜外阻滞通常是优先的选择宫口开大 6 10cm 还需镇痛吗 关键 掌握好宫口大小与用药剂量的关系 争议 WalkingEpiduralAnalgesia 理论上产妇在分娩中采取直立体位有利于宫口的扩张和胎儿的娩出 降低局麻药的浓度 影响镇痛质量感觉运动阻滞分离 产妇监护仪 胎心宫缩监护仪 开放静脉输液等限制因素 一味片面追求WEA无实际意义 应更关注镇痛质量及在此基础上尽量不影响宫缩 产程和产力等 进展 PCEA 产妇参与 按需给药 推荐配方 0 1 罗哌卡因 2 g ml芬太尼50 100ml0 1 罗哌卡因 0 5 g ml舒芬太尼50 100ml0 075 布比卡因 2 g ml芬太尼50 100ml0 075 布比卡因 0 5 g ml舒芬太尼50 100ml参数设定 背景剂量仍是争议的焦点之一 PCA模式 PCADose6ml Locktime15min1hlimits24ml宫口开全停泵 进展 CSEA 起效快 镇痛佳 早晚皆宜 蛛网膜下腔注射药物 芬太尼10 25 g舒芬太尼5 10 g布比卡因1 25 2 5mg罗哌卡因2 3mg SA给药SF 7 5ug可能会引起子宫过度兴奋和胎心率异常 国人RopMLAD2 11mg 95 CI 1 9 2 32 进展 CSA 新思路 微导管 德国BRAUN Spinocath22G 内径27G 或24G 内29G 鞘内注射药物 舒芬太尼 吗啡优点 起效快 微量给药 血流动力学稳定 减少对产程 宫缩 产力度影响 增强全产程镇痛的完善率 满意率和孕产妇的安全性缺点 PONV PDPH FHRV 分娩镇痛的适应症 无剖宫产的适应证无硬膜外穿刺的禁忌症产妇自愿 分娩镇痛禁忌症 病例排除标准 椎管内阻滞禁忌症 产程进展异常 产程延长或停滞 或有产科干预 体质量 60kg或 90kg 可疑巨大胎儿 胎儿畸形 拟行计划性剖宫产或不能排除胎儿窘迫 产妇依从性差 不能准确叙述治疗反应 或不愿科研 严重心肺 肝肾 血液等疾病 抑郁症或使用MAOI或其他抗抑郁治疗 酗酒 药物滥用者 产妇申请分娩镇痛产科 麻醉科评估 签署 知情同意书 宫口开至2 5cm入室监测产妇生命体征 胎心律及宫缩 面罩吸氧 开放静脉经L2 3行EA操作 置管3 5cm LD注药 调控阻滞平面为T10 完善 分娩镇痛记录单 监测评估 VAS 改良Bromage评分 血药浓度 Apgar评分 血气分析 NBNA宫口开全停止EA 第四产程需要时给予LD 操作规程 EA 风险控制对策 充分了解产妇全身及妊娠与骨盆情况 排除难产标准按照麻醉标准选择产妇 规范操作 标准用药兼顾母婴安全 及时评估VAS 指导PCA泵操作 与助产师保持联系 检查PCA泵运行情况 评估记录镇痛效果及不良反应 及时处理有关问题由麻醉科医师 产科医师 助产师共同组成APS 运作前进行必要的培训 达成共识 了解分娩镇痛的方案和应急预案 APS成员还需对产妇及其家属加强宣教 通过分娩前访视 发放书面材料开展健康教育等途径来实现强化医疗安全 持续改进质量 建立临床路径 BD公司在无痛分娩领域所做的贡献 协助医院成功为无痛分娩特需服务立项并申报物价 协助医院和中央电视台 北京电视台 北京日报 北京晨报 精品购物