（医学课件）胫骨平台骨折手术设计

胫骨平台骨折手术设计 1 目前存在的问题 1 分型不统一 部分分型陈旧 繁琐2 对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观 骨性结构和附属结构兼顾 3 手术技术参差不齐 2 目前存在的问题1 分型 Schatzker分型 1979年 Moore分型 1981年 AO分型三柱理论 罗从风2009 MFB分型 于吉文2016年 3 Schatzker分型 4 Schatzker分型局限性 1 二维平面的分型 2 难以诠释胫骨平台三维结构的特点 3 对复杂骨折 难以指导切口选择与固定方法 5 三柱理论 三柱分型 6 四柱理论 四柱分型 7 理想的分型具备的特点 评判受伤机制指导治疗方案评判预后方便统计和交流 8 MFB分型 于吉文分型 1型外侧柱骨折 2型内侧柱骨折 3型双柱骨折 1a型 1d型 1a d型 2b型 2c型 2b c型 3a bc型 3d bc型 3ad bc型 9 MFB分型下的手术入路及内固定选择 I型 Ia型 仰卧位 前外侧入路 在前外侧放置内固定 Id型 前外侧入路 可以清楚显示并处理d区 但是由于腓骨头遮挡 前外侧入路不能不能对d区骨折直接固定 建议俯卧位 后外侧入路 在后外侧放置内植物 Ia d型 1度 d区骨折位于关节面4cm以内 建议侧卧位 前外 后外联合入路 前外主力板 后外小型板 如果d区完整 也可前外侧一个切口 前外侧一块板固定 2度 d区骨折超过平台下4cm或者骨折越过PCL止点到达c区 因为血管因素 后外入路不能有效显露d区 建议漂浮体位 前外 后内联合入路 前外主力板 后外小型板 10 MFB分型下的手术入路及内固定选择 II型 IIb型 仰卧位 前内侧入路 前内侧固定 如合并腓骨尖撕脱骨折和PCL止点骨折 需综合考虑 相应处理 IIc型 ACL止点无骨折或者不需要探查关节腔 可以俯卧位 后内侧入路 在后内侧嵴放置固定物 如果需要探查关节腔处理ACL等 建议仰卧位 后内侧入路复位c区骨折并固定 前外侧切口探查 处理关节腔 IIb c型 1度 无脱位型 仰卧位 内侧入路 把皮瓣前 后游离 在内侧放置一块内固定 或者前内和后内各放置内固定 2度 脱位型 因为外侧半月板损伤并卡进骨折间隙 建议仰卧位 前外联合内侧入路 前外侧切口探查关节腔 处理外侧半月板等 内侧切口复位 固定骨折 必要时 前外侧附加内植物 11 MFB分型下的手术入路及内固定选择 III型 IIIa bc型 仰卧位 前外 内侧入路 IIId bc型 1度 无脱位型 不需要探查关节腔者 采取俯卧位 后内侧倒L入路复位及固定内侧柱及d区 2度 脱位型 需要探查关节腔 建议漂浮体位 前外侧入路探查关节腔 修复半月板及处理关节面 后内侧入路固定内侧柱及d区 必要时 前内侧小切口辅助复位及固定 IIIad bc型 前外侧入路探查关节腔 修复半月板及处理关节面及放置前外钢板 后内侧入路固定内侧柱及d区 必要时 前内侧小切口辅助复位及固定 12 目前存在的问题2 对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观 1 主要问题骨 MFB 认识不足 检查不全面 至少有膝关节正侧位片 3D CT 可以有核磁 2 MFB复位 固定不充分 3 附属结构认识和处理不科学 随意切除外侧半月板 ACL骨块和PCL骨块不复位 不固定 腓骨骨折的分型及稳定程度评估 13 3D CT 损伤机制 压力侧 张力侧 主力板 MFB 前外侧单切口 前外侧板固定效果 关节面平整不是目的 牢固固定 满足早期锻炼 恢复最大功能才是目的 建议 漂浮体位 前外侧入路探查关节腔 修复外侧半月板及处理关节面 后内侧倒L入路固定内侧柱及d区 14 ACL骨块用螺丝钉固定 固定MFB同时 用螺丝钉固定ACL骨块 15 ACL骨块用双股高强度线固定 双股线8字固定ACL骨块 16 PCL骨块用自制钩板固定 自制钩板固定PCL骨块 17 腓骨头撕脱骨折 不稳定型 MFB固定同时 用克氏针和张力带钢丝固定腓骨尖骨块 18 不稳定型 上胫腓韧带近端骨折 过伸位内翻暴力 腓骨尖撕脱性骨折 后外侧复合体不稳定 腓骨尖撕脱骨块 19 不稳定型 上胫腓韧带近端骨折 螺丝钉 张力带钢丝固定 固定胫骨平台骨折的同时 固定腓骨头骨折 20 腓骨骨折四种类型 于吉文 稳定型 相对稳定型 相对不稳定型 不稳定型 21 目前存在的问题3 提高手术技巧 1 提高认识 哪些MFB需要复位及固定 复位到什么程度满意 立体固定概念 2 恢复胫骨平台的力线 防止膝内 外翻 恢复后倾角 3 恢复平台宽度 22 胫骨平台手术指征 目前争论较多 无统一标准 任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定 Hokonen提出 关节面塌陷 2mm 或平台增宽 5mm 需要考虑 年龄 既往生活质量 生活能力 合并内科疾病及患者期望值 医生经验 器械条件 23 膝内翻 髁增宽 24 85 90 胫骨平台后倾角 10 11 25 力臂短 夹持力弱 力臂长 夹持力强 复位方法 26 正确运用漂浮体位 侧仰卧位 侧俯卧位 27 第四章 小结 28 胫骨平台骨折的治疗目标 整体治疗理念 1 尽可能获得平整及完整的关节面 2 必须恢复正常的力线 3 附属结构损伤的修复 4 稳定的关节 5 满足早功能锻炼 6 恢复关节的最大功能 7 避免骨关节炎的发生 29 处理胫骨平台骨折的两个工具 1 分型 Schatzker 三柱理论 MFB 2 胫骨平台骨折的诊治流程 30 胫骨平台骨折的诊治流程 31 一 一般因素 1 全身因素 2 局部软组织 血管及神经情况 3 根据全身因素及软组织因素综合考虑是保守治疗 还是手术治疗 4 如果手术治疗 是外支架 还是有限切开内固定结合外支架还是单纯内固定 32 二 骨折本身因素 1 认识受伤机制 提示附属结构损伤 提示各种内固定放置位置 2 认识MFB 3 MFB分型 4 分析骨折特点 方便统筹安排内固定物和