超声心动图评价右心功能

超声心动图评价右心功能 赵勤华荆志成心肺循环中心同济大学附属上海市肺科医院2010 12 04 右心 一个被忽视的领域 1968 Fontan手术 将右心房与肺动脉进行连接 右心室功能可有可无 RV研究是一个相对年轻的领域 右心衰 治疗棘手容量负荷过重 左向右分流的先天性心脏病 三尖瓣关闭不全 肺动脉瓣关闭不全 压力负荷过重 PAH PE 肺动脉狭窄 右心室结构 位于胸骨后 左心室的前方形态复杂 长轴切面呈三角形 短轴切面呈月牙形环绕左心室 右心室结构 Haddadetal Circulation2008 117 1436 1448 RVOT前壁 RV侧壁 RV下壁 RV前壁 RV前壁 RV下壁 RVOT前壁 RV下壁 RV侧壁 RV下壁 RV侧壁 胸骨旁长轴切面 右室流入道切面 右室流出道切面 胸骨旁短轴切面 心尖四腔切面 剑突下切面 右心室结构正常值 SYHoetal Heart2006 92 SupplI i2 i13 右心结构正常值 P Lindqvistetal EuropeanJournalofEchocardiography2008 9 225 234R Jurcut etal EuropeanJournalofEchocardiography2010 偏心指数 Eccentricindex EI 正常人 收缩期和舒张期均为1 左心室接近圆形 异常的意义 舒张末期 1 RV容量负荷过重收缩末期和舒张末期 1 RV压力负荷过重 FeigenbaumH etal LippincottWilliams5 918 27 PAH特点 右房右室增大 右室壁增厚 左心室受压呈 D 型 肺动脉增宽 三尖瓣大量返流 肺动脉瓣返流 2009ESC ERSGUIDELINES 超声评价肺高压 超声心动图诊断没有肺动脉高压 无症状 无需处理超声心动图检查肺动脉压正常 患者有症状 有第1大类肺动脉高压相关性疾病或危险因素 建议复查超声心动图超声心动图检查肺动脉压正常 患者有症状 无第1大类肺动脉高压相关性疾病或危险因素 建议估测引起症状其他原因 推荐级别证据级别 超声心动图检查肺 动脉高压可能 患者无第1大类肺动脉高压的症状和相关性疾病或危险因素 建议复查超声心动图超声心动图检查肺 动脉高压可能 患者有第1大类肺动脉高压的症状和相关性疾病或危险因素 建议行右心导管检查超声心动图检查肺 动脉高压可能 患者有第1大类肺动脉高压的症状 无相关性疾病或危险因素 改变诊断和建议复查超声心动图 如果症状中重度 建议行右心导管检查 超声心动图检查肺 动脉高压非常可能 有第1大类肺动脉高压的症状 有或无相关性疾病或危险因素 建议行右心导管检查超声心动图检查肺 动脉高压非常可能 无第1大类肺动脉高压的症状 有或无相关性疾病或危险因素 建议行右心导管检查 不太可能 中度可能 高度可能 IC IC IC IC IIbC IC IIaC IIbC 2009ESC ERSGUIDELINES 肺动脉压力的测定 计算公式 EduardoBossone BrunoDinoBodinietal Chest2005 127 1836 1843DabestaniA Mahan etal AmJCardiol1987 59 662 8 PAPs PAPm PAPd PAPd PAPm 右房压的估测 KircherBJ etal AmJCardiol1990 66 493 496 IVC的宽度 KircherBJ etal AmJCardiol1990 66 493 496 先天性心脏病肺动脉压的计算 ASD 用于测量非先心病PH的多普勒测量方法 均可用于ASD时肺动脉压的测量VSD 三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压 可以通过肺动脉瓣返流来测量PAPm PAPdPDA 三尖瓣返流压差可用来测量PAPs根据分流速度计算肺动脉压的方法 测量室水平 动脉水平 分流流速 计算压差 用肱动脉压代替左室压 降主动脉压 减去分流压差即为右室压 肺动脉压 此方法对于轻 中度PH有效 对于出现双向分流的重度PH 很难测量并计算准确 多普勒估测肺动脉压力的误差 低估的原因过大的声束 射流夹角右房压估计过低心导管 多普勒的非同步测量 高估的原因三尖瓣返流频谱不清晰右房压估计过高三尖瓣返流合并隔瓣后室缺心导管 多普勒的非同步测量 PCWP PCWP 1 91 1 24 E E r 0 87 NaguehSF etal JAmCollCardiol1997 30 1527 1533 E E PVR PVR TRV TVIRVOT 10 0 16r 0 929运用ROC曲线定义TRV TVIRVOT的cut off界值为0 175诊断PVR大于2wood单位的敏感性和特异性分别为77 81 AbbasAE etal JAmCollCardiol2003 41 1021 7 评价右心功能 EchocardiographyshouldtakeanimportantplaceinthemanagementofPAHandshouldnotberestrictedmerelytoscreeningforthedisease BrierreG etal EurJEchocardiogr 2010 评价右室收缩功能的指标 右室射血分数 RVEF 右室流出道缩短分数 RVOTfs 右室面积变化分数 FAC Tei指数 即心肌运动指数 MPI 三尖瓣环收缩期位移 TAPSE 三尖瓣环收缩期速度等容收缩期加速度应变 应变率 右室射血分数 RVEF 利用Simpson法描记心内膜 测得的右室容积和射血分数 假定右心室形态是椭圆形来计算 由于右心室结构复杂 因此测定不够准确临床上并不常用正常值 61 7 40 45 RVOTfs 与肺动脉收缩压 肺动脉加速时间 TAPSE有良好的相关性正常值 61 13 LindqvistP etal EurJEchocardiogr2003 4 29 35 右室面积变化分数 FAC 舒张末面积 收缩末面积 舒张末面积 100 FAC的正常值 56 13 或 40 局限性 心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性 vandenBoschAE etal EurJEchocardiogr2004 5 104 10 Tei指数 Tei指数 右室等容收缩时间 等容舒张时间 肺动脉射血时间肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性 r 0 46 P 0 01 M C Vonk etal JEchocardiography2007 8 317 321 三尖瓣环收缩期位移 TAPSE 与核素右室造影测得的RVEF比较 发现两者相关良好 r 0 92 TAPSE 15mm提示右室收缩功能正常 8mm常伴有严重的右心功能障碍TAPSE的程度可大致地反应RVEF 5mm 20 EF 10mm 30 EF 15mm 40 EF 20mm 50 EF UrheimS etal AmJCardiol2005 96 1173 8KjaergaardJ etal EurJEchocardiogr2006 7 430 8UetiOM etal Heart2002 88 244 248 2009ESC ERSGUIDELINES 三尖瓣环收缩期速度 S波速度 11 5cm s预测RVEF 45 的敏感性90 特异性85 在PAH患者中 S波 9 5cm s是预测RVEF 40 的最佳值 TullerD etal SwissMedWkly2005 135 461 8DeCastroS etal Echocardiography2008 25 289 93 等容收缩期加速度 IVA 峰值速度 加速时间正常值 1 8 0 6m s2可作为右室收缩能力的评判指标 VogelM SchmidtMR KristiansenSB etal Circulation2002 105 1693 9 应变和应变率 应变 strain S 是指物体的形变 心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力应变率 strainrate SR 是指单位时间内的应变 反映心肌发生变形的速度 即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差 排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响 能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能 应变和应变率 肺高压患者血流动力学指标相关可用于评价右心功能 RajagopalanN etal Echocardiography2008 25 706 11 右室功能的正常值 R Jurcut