第3章描述性研究

第三章 描述性研究描述性研究（descriptive study），又称描述流行病学（descriptive epidemiology），是指利用常规监测记录或通过专门调查获得的数据资料包括实验室检查结果，按照不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述人群中疾病或健康状态或暴露因素的分布情况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而提出病因假设和线索。描述性研究在揭示暴露和疾病的因果关系的探索过程中是最基础的步骤，可以说，对任何因果关系的确定，无不始于描述性研究。它既是流行病学研究工作的起点，也是其他流行病学研究方法的基础。描述性研究主要包括个案调查、暴发调查、筛检、现况研究和生态学研究。第一节 概述一、概念现况研究是通过对特定时点（或期间）和特定范围内人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况关系的描述，即调查这个特定群体中的个体是否患病和是否具有某些变量（或特征）等情况，从而描述所研究的疾病（或某种健康状况）以及有关变量（因素）在目标人群中的分布，进一步比较分析具有不同特征的暴露与非暴露组的患病情况或患病组与非患病组的暴露情况，为研究的纵向深入提供线索和病因学假设。从观察时间上来说，其所收集的资料是在特定时间内发生的情况，一般不是过去的暴露史或疾病情况，也不是追踪观察将来的暴露与疾病情况，故又称为横断面研究（cross-sectional study）。从观察分析指标来说，由于这种研究所得到的疾病率，一般为在特定时间内调查群体的患病频率，故也称之为患病率研究（prevalence study）。二、研究目的与应用范围1. 掌握目标群体中疾病或健康状况的分布 描述目标群体中疾病或健康状况在时间、地区和人群的分布情况，是现况研究最常见的用途。对此经常采用的方法是抽样调查。例如，若要掌握某个区域内目前居民的健康状况及常见疾病的患病情况，则可采用某种抽样技术，从这个区域的人群（目标人群或总体）中，随机地抽取足够数量的合格的研究对象（样本），对此逐个进行细致的调查和检测，并同时收集有关的研究因素，诸如，常见疾病的患病情况、性别、年龄、职业等等，以期对目标人群的健康状况及常见疾病的患病情况的三间分布作出适度的评估，为进一步的病因研究奠定基础。2. 提供疾病病因研究的线索 现况研究的结果可以为病因未明疾病的研究提供病因线索。通过描述疾病率在不同暴露因素状态上的分布差异、一致、趋同等现象，进行逻辑推理（如求同法、求异法、类推法等），进而提出该疾病可能的病因因素。现况调查可以收集同一特定时点或时期内个体的暴露状况与疾病或健康状况，也可以通过回顾调查或查找历史资料来了解个体过去的暴露状况，以便获得更接近于事实的因果假设。3. 确定高危人群 确定高危人群是疾病预防控制中一项极其重要的措施，特别是慢性病的预防与控制，确定高危人群是早发现、早诊断、早治疗的首要步骤。例如，为了预防与控制冠心病和脑卒中的发生，需要将目标人群中罹患这类疾病危险性较高的人鉴别出来。现有的知识认为高血压是这类疾病的一个重要危险因素。据此，应用现况研究可以发现该目标人群中的全部高血压病患者，确定为高危人群。4. 评价疾病监测、预防接种等防治措施的效果 在疾病监测、预防接种的实施过程中，通过在不同阶段重复开展现况调查，既可以获得开展其他类型流行病学研究的基线资料，也可以通过对不同阶段患病率差异的比较，对防治策略、措施的效果进行评价。三、研究特点与研究类型（一）研究特点现况研究具有不同于其他研究的显著特点。设计良好的现况研究可以解答许多暴露与疾病之间关联的现象。1. 现况研究开始时一般不设有对照组 现况研究在设计实施阶段，往往根据研究目的确定研究对象，然后查明该研究对象中每个个体在某一特定时点上的暴露（特征）和疾病的状态，最后在资料处理与分析阶段，才根据暴露（特征）的状态或是否患病的状态来分组比较。2. 现况研究的特定时间 现况研究关心的是某一特定时点上或某一特定时期内某一群体中暴露与疾病的状况及其之间有无联系。理论上，这个时间应该越集中越好，如人口普查的时点定在11月1日零点。一般地讲，时点患病率较期间患病率更为精确。3. 现况研究在确定因果联系时受到限制 一般而言，现况研究所揭示的暴露与疾病之间的统计学联系，仅为建立因果联系提供线索，是分析性研究（病例对照研究和队列研究）的基础，而不能据此作出因果推断。其理由有二：(1) 在现况研究中，所研究疾病病程短的病人（如迅速痊愈或很快死亡），很难入选到一个时点或一个短时期的研究中，这样的研究包括的是大量存活期长的病人。而存活期长与存活期短的病人，在许多特征上可能会很不一样。这种情况下，经研究发现与疾病有统计学关联的因素有可能是影响存活的因素，而不是影响发病的因素。(2) 现况研究一般揭示的是某一时点或期间暴露（特征）与疾病的关系，而不能确定暴露（特征）与疾病的时间顺序。4. 对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系 对于诸如性别、种族、血型等这类不会因是否患病而发生改变的因素，现况研究可以提示相对真实的暴露（特征）与疾病的时间先后顺序的因果联系。（二）研究类型根据涉及研究对象的范围可将现况研究分为普查和抽样调查。1. 普查 普查（census）即全面调查，是指在特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）均为研究对象的调查。这个特定时点应该较短。特定范围是指某个地区或某种特征的人群，如儿童（14岁）的体格普查。普查的目的因不同的研究项目可多样化，主要包括：(1) 早期发现、早期诊断和早期治疗病人，如妇女的宫颈癌普查；(2) 了解慢性疾病的患病及急性传染性疾病的疫情分布，如高血压普查和针对疫区开展的普查; (3) 了解当地居民健康水平，如营养状况调查；(4) 了解人体各类生理生化指标的正常值范围，如青少年身高、体重的测量调查。普查的优点：(1) 调查对象为全体目标人群，不存在抽样误差；(2) 可以同时调查目标人群中多种疾病或健康状况的分布情况；(3) 能发现目标人群中的全部病例，在实现“三早”（早期发现，早期诊断，早期治疗）预防的同时，全面地描述疾病的分布与特征，为病因分析研究提供线索。普查的缺点：(1) 不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病； (2) 由于工作量大而不易细致，难免存在漏查；(3) 调查工作人员涉及面广，掌握调查技术和检查方法的熟练程度不一，对调查项目的理解往往很难统一和标准化，不能保证调查质量；(4) 耗费的人力、物力资源一般较大，费用往往较高。2. 抽样调查 抽样调查（sampling survey）是相对于普查的一种比较常用的现况研究方法，指通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本进行调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围，即通过对样本中的研究对象的调查研究，来推论其所在总体的情况。与普查相比，抽样调查具有节省时间、人力和物力资源，同时由于调查范围小，调查工作易于做得细致等优点。但是抽样调查的设计、实施与资料分析均比普查要复杂；同时资料的重复或遗漏不易被发现；对于变异过大的研究对象或因素和需要普查普治的疾病则不适合用抽样调查；患病率太低的疾病也同样不适合用抽样调查，因为需要很大的样本量，而如果抽样比大于75%，则不如进行普查。抽样调查的基本要求是能从样本获得的结果推论到整个群体（总体）。为此，抽样必须随机化，样本量要足够，且调查材料的分布要均匀。第二节 研究设计与实施由于现况研究的规模一般都较大，涉及的工作人员和调查对象也很多，因此，有一个良好的设计方案是保证研究成功实施的前提，也是研究项目获得成功的保证。在现况研究设计中要特别引起重视的是抽样调查中所选择的研究对象的代表性，这是将研究结果向总体推论时的必要前提。随机抽取足够的样本和避免各类偏倚的介入，是保证研究对象（样本）具有代表性的重要条件。一、明确调查目的与类型这是研究设计的重要步骤，应根据研究所期望解决的问题，明确该次调查所要达到的目的，如是为了了解某疾病或健康状况的人群分布情况还是开展群体健康检查，然后根据具体的研究目的来确定采用普查还是抽样调查。二、确定研究对象确定合适的研究对象同样是顺利开展现况研究的关键环节，应根据研究目的对调查对象的人群分布特征、地域范围以及时间点有一个明确的规定，并结合实际情况明确在目标人群开展调查的可行性。在设计时可以将研究对象规定为某个区域内的全部居民或其中的一部分，如儿童，即选择区域内14岁者；也可以为某一时点上的流动人员所组成，如某年、月、日某医院的就诊个体；也可以采用某些特殊群体作为研究对象，如采用化学工作者来研究皮肤癌等。三、确定样本量和抽样方法（一）样本量一般来说，由于抽样调查较普查有很多优越性，所以现况研究常采用抽样的办法。当然，也可以采用抽样与普查相结合的方法。例如，1989年全国进行了以县（区）为抽样单位的1/10人口的居民全死因调查。此项研究中，采用整群抽样技术，被抽到的县（区）则进行居民全死因的普查，而所有被抽取的县（区）则构成了一个全国居民的代表性样本。该抽样调查的抽样比为1/10。决定现况研究的样本量大小的因素来自多个方面，但其主要是：(1) 预期现患率（p）；(2) 对调查结果精确性的要求：即容许误差（d）越大，所需样本量就越小；(3) 要求的显著性水平（a）：a值越小，即显著性水平要求越高，样本量要求越大。一般地，在作某病的现患率调查时，其样本量可用下式估计。 式（3-1）经转换，可改写成下式： 式（3-2）令：，则有 式（3-3）式中p为预期的现患率；q=1-p；d为容许误差；za为显著性检验的统计量，a=0.05时，za=1.96，a=0.01时， za=2.58（只当样本量很小时用t，1.96和2.58对应的都是t值）；n为样本量。设：d为p的一个分数。一般采用d0.1p，并且当a=0.05时，z=1.962则式3-3可写成： 式（3-4）若允许误差d=0.15P，则n=178q/p；同理，d=0.2p时，n=100q/p，以上计算显著性水平a均取0.05。据此，表3-1可作为估计调查样本量大小的参考（a=0.05）。但当患病率或阳性率明显小于10%时，此表不适用。表3-1 不同预期现患率和容许误差时所需的样本量大小预期现患率容许误差0.1p0.15p0.2p0.0507600338219000.0754933219313280.10036001602 90005660.2001600 712 4000.2501200 533 3000.300 930 415 2330.350 743 330 1860.400 600 267 150以上样本量估计公式仅适用于的情况，如果则宜用Poisson分布的办法来估算样本量。表3-2为Poisson分布期望值的0.90和0.95可信限表，可用此表来估计调查的样本量。例：某县估计结直肠癌现患率为30/10万，问应抽样调查多少人？表3-2 Poisson分布期望值的可信限简表期望病例数0.950.90下限上限下限上限00.00 3.69 0.00 3.0010.0253 5.57 0.0513 4.7420.242 7.22 0.355 6.3030.619 8.77 0.818 7.754 1.0910.24 1.37 9.1551.6211.67 1.9710.5162.2013.06 2.6111.8472.8114.42 3.2913.158 3.4515.76 3.9314.439 4.1217.08 4.7015.7110 4.3018.29 5.4316.9611 5.4919.68 6.1718.2112 6.2020.96 6.9219.4413 6.9222.23 7.6920.6714 7.6523.49 8.4621.8915 8.4024.74 9.2523.1016 9.1525.9810.0424.3017 9.9027.2210.8325.501810.6728.4511.6326.691911.4429.6712.4427.882012.2230.8913.2529.062113.0032.1014.0730.242213.7933.3114.8931.422314.5834.5115.7232.592415.3835.7116.5533.752516.1836.9017.3834.922616.9838.1018.2236.082717.7939.2819.0637.232818.6140.4719.9038.392919.4241.6520.7539.543020.2442.8321.5940.693524.3848.6825.8746.404028.5854.4730.2052.074532.8260.2134.5657.695037.1165.9238.9663.29该例子中，若随机抽取1万人作为调查对象，则按照30/10万的现患率估算，调查期望得到的病例数为3例。查表3-2可知，当期望病例数为3时，其95可信限下限为0.619，上限为8.77；也就是说，若样本数为1万人时，调查结果中可能一个病例也不出现，使调查工作失去了意义。若要使调查结果至少有1例或1例以上的病例出现，查表3-2可知，95%可信限下限为1.09时，期望病例数为4例。要达到调查结果中至少有4例结直肠癌病人出现，则有4 : X = 30 : 10万的比式成立，故X4/3010万13334人；即要在95%可信限上获得该县直肠癌现患率的样本估计数据，至少应抽样调查13334人。在实际操作时，可适当扩大一些样本量，以免估计的现患率（本例中为30/10万）与目标人群的现患率有误差。此外，上述方法一般适用于单纯随机抽样的方法，而实际工作中，诸如恶性肿瘤现患率调查等常采用整群抽样的方法，此时，可在上述方法估算的样本量基础上再增加1/2。若抽样调查的分析指标为计量资料，则应按计量资料的样本估计公式来计算，公式如下： 式（3-5）上式中n为样本量，d为容许误差，s为总体标准差的估计值。从式3-5可看出，样本量大小与s的平方成正比，与d的平方成反比，故在实际应用中，若同时有几个数据可供参考时，s宜取大一点的值，这样不至于使估计的样本量（n）偏小。（二）抽样方法抽样可分为非随机抽样和随机抽样，前者如典型调查。随机抽样的样本获得须遵循随机化原则，即保证总体中每一个对象都有已知的、非零的概率被选入作为研究对象，以保证样本的代表性。若样本量足够大、调查数据可靠、分析正确，则可以把调查结果推论到总体。常见的随机抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多阶段抽样。1. 单纯随机抽样 单纯随机抽样（simple random sampling）也称简单随机抽样，是最简单、最基本的抽样方法。从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法（如随机数字）抽取n个，构成一个样本。它的重要原则是总体中每个对象被抽到的概率相等（均为n/N）。单纯随机抽样的标准误按资料性质根据式3-6和式3-7计算。均数的标准误： 式（3-6）率的标准误： 式（3-7）式中：s为样本标准差；p为样本率；N为总体含量；n为样本量；n/N为抽样比，若小于5%可以忽略不计。在实际工作中，单纯随机抽样往往由于总体数量大，编号、抽样麻烦以及抽到个体分散而导致资料收集困难等原因实际应用的不多；但它是其他各种抽样方法的基础。2. 系统抽样 系统抽样（systematic sampling）又称机械抽样，是按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。具体抽样方法如下：设总体单位数为N，需要调查的样本数为n，则抽样比为n/N，抽样间隔为K=N/n。每K个单位为一组，然后用单纯随机方法在第一组中确定一个起始号，从此起始点开始，每隔K个单位抽取一个作为研究对象。系统抽样的优点有：(1) 可以在不知道总体单位数的情况下进行抽样。例如想抽取一年中所有新生儿的一个样本，不必准确了解一年中新生儿数量，可以根据估计而确定抽样间隔（K）；(2) 在现场人群中较易进行。例如，调查员可按户或按门牌号，每间隔K户调查一户，这比单纯随机抽样要容易操作；(3) 样本是从分布在总体内部的各部分的单元中抽取的，分布比较均匀，代表性较好。系统抽样的缺点主要是：假如总体各单位的分布有周期性趋势，而抽取的间隔恰好与此周期或其倍数吻合，则可能使样本产生偏性。例如疾病的时间分布、季节性，调查因素的周期性变化等，如果不能注意到这种规律，就会使结果产生偏倚。系统抽样标准误的计算可用单纯随机抽样的公式代替。3. 分层抽样 分层抽样（stratified sampling）是指先将总体按某种特征分为若干次级总体（层），然后再从每一层内进行单纯随机抽样，组成一个样本。分层可以提高总体指标估计值的精确度，它可以将一个内部变异很大的总体分成一些内部变异较小的层（次总体）。每一层内个体变异越小越好，层间变异则越大越好。分层抽样比单纯随机抽样所得到的结果精确度更高，组织管理更方便，而且它能保证总体中每一层都有个体被抽到。这样除了能估计总体的参数值，还可以分别估计各个层内的情况，因此分层抽样技术常被采用。分层抽样又分为两类：一类叫按比例分配（proportional allocation）分层随机抽样，即各层内抽样比例相同；另一类叫最优分配（optimum allocation）分层随机抽样，即各层抽样比例不同，内部变异小的层抽样比例小，内部变异大的层抽样比例大，此时获得的样本均数或样本率的方差最小。4. 整群抽样 整群抽样（cluster sampling）是将总体分成若干群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成样本，这种抽样方法称为整群抽样。若被抽到的群组中的全部个体均作为调查对象，称为单纯整群抽样（simple cluster sampling）；若通过再次抽样后调查部分个体，称为二阶段抽样（two stages sampling）。整群抽样的特点有：(1) 易于组织、实施方便，可以节省人力、物力；(2) 群间差异越小，抽取的群越多，则精确度越高；(3) 抽样误差较大，故通常在单纯随机抽样样本量估算的基础上再增加1/2。5. 多阶段抽样 多阶段抽样（multistage sampling）是指将抽样过程分阶段进行，每个阶段使用的抽样方法往往不同，即将以上抽样方法结合使用，其在大型流行病学调查中常用。其实施过程为：先从总体中抽取范围较大的单元，称为一级抽样单位（primary sampling unit, PSU）（如省、自治区、直辖市），再从每个抽得的一级单元中抽取范围较小的二级单元（县、乡、镇、街道），依次类推，最后抽取其中范围更小的单元（如村、居委会）作为调查单位。每个阶段的抽样可以采用单纯随机抽样、系统抽样或其他抽样方法。多阶段抽样可以充分利用各种抽样方法的优势，克服各自的不足，并能节省人力、物力。多阶段抽样的缺点是在抽样之前要掌握各级调查单位的人口资料及特点。我国进行的慢性病大规模调查就是采用此方法。四、资料的收集在现况研究中，收集资料的方法一经确定，就不能变更，在整个科研过程中必须先后一致，以避免研究资料的不同质性。具体而言，一般有两种方法：一是通过测定或检查的方法，如测定HBsAg是否阳性，血压是否正常等。另一是通过直接用调查表询问研究对象，让其回答暴露或疾病的情况。这种方法用得较为普遍，如吸烟、饮酒等情况的调查常用此法。资料收集过程中要注意，暴露（特征）的定义和疾病的标准均要明确和统一。所有参与检验或检测人员以及调查员都须经过培训，以统一调查和检测标准，避免测量偏倚的产生。五、资料的整理与分析现况研究所获得的资料，应先仔细检查这些原始资料的完整性和准确性，填补缺、漏项，对重复的予以删除，对错误的予以纠正；对疾病或某种健康状态按已明确规定好的标准进行归类、核实，然后可按不同空间、时间以及人群中的分布进行描述。由于现况研究通常只在某一特定时点或时期内对特定人群进行研究，通过收集该人群中每一个个体的暴露（特征）与疾病的资料，可进一步将人群分为暴露组和非暴露组或不同水平的暴露组，比较分析各组间疾病或健康状况发生率的差异；也可将人群分为患病组和非患病组，评价各因素（暴露）与疾病的联系。六、常见偏倚及其控制（一）常见的偏倚偏倚是指从研究设计、到实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间地联系，则称之为偏倚。现况研究中，偏倚产生的原因主要有：(1) 主观选择研究对象，即选择研究对象具有随意性，将随机抽样当作随意抽样；(2) 任意变换抽样方法，如根据出院号来随机选择（抽样）时，就不能改用入院号等其他方法来抽样；(3) 调查对象不合作或因种种原因不能或不愿意参加调查从而降低了应答率，此种现象称为无应答偏倚。若应答率低于90%就较难以调查结果来估计整个研究对象的状况；(4) 在现况研究中，所调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡的人，因此不能全面反映实际情况，有一定的局限性和片面性，此种现象又称之为幸存者偏倚。由以上原因导致的偏倚主要是选择偏倚，其最终导致研究样本缺乏代表性而使研究结果不能外推；(5) 询问调查对象有关问题时，由于种种原因回答不准确从而引起报告偏倚或调查对象对过去的暴露史或疾病史等回忆不清，特别是健康的调查对象由于没有疾病的经历，而容易将过去的暴露等情况遗忘，导致回忆偏倚；(6) 调查员有意识地深入调查某些人的某些特征，而不重视或马虎对待其他一些人的这些特征而导致的偏倚，则称为调查偏倚；(7) 在资料收集、病患等情况的测量中由于测量工具、检验方法不正确，化验技术操作不规范等可导致测量偏倚。此外，在数据分析中，要注意有无混杂因素的存在及其影响程度。（二）偏倚的控制偏倚是可以避免的，因而在现况研究或其他类型的研究中均需要对调查资料进行质量控制，其目的是尽量减少偏倚的产生，从而能正确地、真实地描述事物或事件的真实情况。有效的质量控制的前提是研究设计时要反复论证，尽量严密，并应考虑到调查中或调查结束时对资料进行质量评价的方法和指标。如调查结束时，随机抽取一定数量的调查表进行重复调查，比较两次调查资料的一致性，或在调查过程中，对调查表中若干问题进行电话回访复查，均是非常有效的评价调查资料质量好坏的方法。在现况研究中，针对各种偏倚可能的来源，做好预防与控制，也是一个调查成功与否的重要环节。具体而言，现况研究中应着重强调以下几个方面：(1) 严格遵照抽样方法的要求，确保抽样过程中随机化原则的完全实施；(2) 提高研究对象的依从性和受检率；(3) 正确选择测量工具和检测方法，包括调查表的编制等；(4) 组织好研究工作，调查员一定要经过培训，统一标准和认识；(5) 做好资料的复查、复核等工作；(6) 选择正确的统计分析方法，注意辨析混杂因素及其影响。七、研究的优点与局限性（一）优点现况研究中常开展的是抽样调查。首先，抽样调查的样本一般来自人群，即从一个目标群体中，随机地选择一个代表性样本来进行暴露与患病状况的描述研究，故其研究结果有较强的推广意义，以样本估计总体的可信度较高。其次，现况研究是在资料收集完成之后，将样本按是否患病或是否暴露来分组比较，即有来自同一群体自然形成的同期对照组，使结果具有可比性。最后，现况研究往往采用问卷调查或实验室检测等手段收集研究资料，故一次调查可同时观察多种因素，其在疾病病因探索过程中，为不可或缺的基础工作之一。（二）局限性现况研究与分析性研究的一个明显区别是其对特定时点即某一时间横断面和特定范围的规定，收集的信息通常只能反映调查当时个体的疾病与暴露状况，难以确定先因后果的时相关系。再则，现况研究调查得到的是某一时点是否患病的情况，故不能获得发病率资料，除非在一个稳定的群体中，连续进行同样的现况调查。另外，如果在一次现况研究进行过程中，研究对象中一些人正处在所研究疾病的潜伏期或者临床前期，则极有可能会被误定为正常人，使研究结果发生偏倚，低估该研究群体的患病水平。第三节 研究实例结核病是当今全球范围对人类最具威胁的传染性疾病之一。为考核和评价19912000年全国结核病控制规划执行情况和结核病控制项目实施的效果，了解全国结核病的流行状况及危害程度，为制定20012010年全国结核病控制规划提供科学依据，在2000年进行了第四次全国结核病流行病学抽样调查。一、明确调查目的和类型该研究的目的是“了解全国结核病的流行状况及危害程度”，获得全国结核病的患病率及相关的基础资料。为实现这个目的，理论上普查和抽样调查都是可以采用的，但是根据实际情况，由于结核病属于较为常见的病种，抽样调查相对于普查来说在不影响调查结果的前提下可以大大节省人力和物力的投入，因此是最优的选择。二、确定研究对象、样本量和抽样方法研究的目标人群是全国的居民，采用了分层整群等比例随机抽样方法，以全国人口为基础做等比例抽样。具体做法为：在全国设257个调查点，抽样比例为1:3200。每个调查的群体人数保持在1,500人左右，折算后全国抽样人数约为38万人左右，约每480万人口中调查1,500人。实际调查过程中，平均每个调查点实检人数为1,420人，抽样人口为418,456人，应检人口为375,599人，实检人口为365,097人，受检人口占应检人口的97.2%，占抽样人口的87.3%。三、确定研究内容和资料的收集方法这次抽样调查的目的是获得人群结核杆菌的感染率和结核病的患病率及结核病患者的社会经济状况。资料的收集最终确定了采用实验室检测和问卷调查相结合的方法。调查和检测项目包括：肺结核的患病率、涂阳患病率和菌阳患病率；野生株的菌种鉴定和药物敏感试验；结核病及肺结核的死亡专率；结核病防治措施及肺结核患者社会经济情况等。四、资料整理与分析本研究的重点在于获得有关全国结核病的流行现况基线资料，在资料整理分析阶段，主要对结核病现患流行情况及其人群、空间和时间分布特征进行了描述，主要结果有：(1) 结核的流行状况：该次调查结果表明，活动性肺结核患病率为367/10万，菌阳患病率为160/10万，涂阳患病率为122/10万。估算全国有活动性肺结核患者451万，菌阳肺结核196万，涂阳肺结核150万。当前我国的人群结核患病率依然很高。(2) 结核病流行的人群分布：不论是活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率，除35岁年龄组的涂阳和菌阳肺结核患病率的男女性别无差异外，其余年龄组的各类患病率，男性均高于女性，并随年龄的增长，患病率呈不断增高趋势，55岁以后更为明显，至75岁达到最高。(3) 结核病流行的空间分布：按照我国各省、自治区的地域分布，分成东、中、西部三类地区，三类地区的肺结核病疫情有明显差异；对城市、城镇、农村不同的人口类型的描述比较发现，农村是结核病疫情最严重的地区；而项目地区活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率明显低于其他非项目地区（表3-3）。(4) 结核病流行的时间趋势：进行标准化处理后，2000年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率分别为300/10万、97/10万和124/10万，而1990年分别为523/10万、134/10万和177/10万。以涂阳患病率为例，2000年与1990年相比，下降27.6%，年递降率为3.2%。表3-3 结核病流行的空间分布因素活动性肺结核（例）涂阳肺结核（例）菌阳肺结核（例）地理位置东部地区245 93120中部地区436148178西部地区451137199城乡分布城市211 68117城镇319101129农村393116169地区项目地区328110150非项目地区429143180（周伦等 2005）五、调查结论研究结果表明，我国结核病的流行虽然呈缓慢下降趋势，但患病率依然较高；同时，结核病患病男性高于女性，随着年龄的增长患病率不断提高；经济不发达地区和农村结核病疫情较为严重。第四节 生态学研究一、概念生态学研究（ecological study）又称相关性研究（correlational study），是描述性研究的一种类型，它是在群体的水平上研究某种暴露因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。疾病测量的指标可以是发病率、死亡率等；暴露也可以用一定的指标来测量，例如不同地区人群的烟草消耗量可以从烟草局等有关部门获得。生态学研究在收集疾病和健康状态以及某暴露因素的资料时，不是以个体为观察和分析的单位，而是以群体为单位的（如国家、城市、学校等），这是生态学研究的最基本特征。该类研究虽然能通过描述不同人群中某因素的暴露与疾病频率来分析该因素与疾病的关系，但无法得知个体的暴露与效应（疾病）间的关系，例如城市机动车数量的增长与居民肺癌发病率之间的相关性分析即是一例。生态学研究是从许多因素中探索病因线索的一种方法，然而其提供的信息是不完全的，只是一种粗线条的描述性研究。二、研究目的1. 提供病因线索，产生病因假设 生态学研究通过对人群中某疾病的频率与某因素的暴露状态进行研究，可分析该暴露因素与疾病之间分布上的关联，提供与疾病发生有关的线索，从而产生病因假设，故生态学研究常常被广泛应用于慢性病的病因学研究，或应用于探讨某些环境变量与人群中疾病或健康状态的关系，为医学假设的建立提供依据。2. 评估人群干预措施的效果 通过描述人群中某种（些）干预措施的实施状况及某种（些）疾病的发病率或死亡率的变化，经比较和分析，对干预措施进行评价。此外，在疾病监测工作中，可应用生态学研究来估计监测疾病的发展趋势，为制定疾病预防与控制的策略和措施提供依据。三、研究类型（一）生态比较研究生态比较研究（ecological comparison study）是生态学研究中应用较多的一种方法。生态比较研究中最为简单的方法是观察不同人群或地区某种疾病的分布，然后根据疾病分布的差异，提出病因假设。这种研究不需要暴露情况的资料，也不需要复杂的资料分析方法。如描述胃癌在全国各地区的分布，得到沿海地区的胃癌死亡率较其他地区高，从而提出沿海地区环境中如饮食结构等可能是胃癌的危险因素之一。生态比较研究更常用来比较在不同人群中某因素的平均暴露水平和某疾病频率之间的关系，即比较不同暴露水平的人群中疾病的发病率或死亡率有何差别，了解这些人群中暴露因素的频率或水平，并与疾病的发病率或死亡率作对比分析，从而为病因探索提供线索。如有人根据由世界粮农组织提供的129个国家的食品消耗种类及数量和由世界卫生组织提供的该129个国家的胃癌和乳腺癌死亡率的资料，以人均食物种类的消耗量为暴露变量，分别与胃癌和乳腺癌的死亡率作了比较分析，发现以淀粉类食物为主的国家，胃癌高发，而平均脂肪消耗量高的国家，则乳腺癌高发，从而提出了这二种癌症与饮食因素之间病因假设的线索。环境流行病学研究中常采用生态比较研究的方法。此法也可应用于评价社会设施、人群干预以及在政策、法令的实施等方面的效果。（二）生态趋势研究生态趋势研究（ecological trend study）是连续观察人群中某因素平均暴露水平的改变与某种疾病的发病率、死亡率变化的关系，了解其变动趋势；通过比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，来判断某因素与某疾病的联系。如心血管疾病的MONICA方案实施结果发现，人群的吸烟率、血压平均水平、血清胆固醇水平等的变化与心血管疾病的发病率和死亡率的变化有显著的相关关系。又如某地在实施了大肠癌序贯筛检等综合防治措施后，10余年的大肠癌死亡率曲线有一个明显的下降趋势，提示这一综合措施在降低大肠癌死亡率方面是有效的。生态学研究方法在实施中也常常将上述比较研究与趋势研究两种类型混合使用。生态学研究资料不需要特别的分析方法。可以将各群体（组）的研究因素的平均暴露水平与疾病频率之间作相关分析，也可以以各群体（组）的暴露作为自变量，以疾病的频率作为应变量，进行回归分析。由于在生态学研究中，一般可获得疾病的发病率，故在生态学研究资料分析中也可引入相对危险度（RR）、人群归因危险度（PAR）等评价指标来进行分析（指标涵义和计算方法详见第四章“队列研究”）。四、研究的优点与局限性（一）优点1. 生态学研究常可应用常规资料或现成资料（如数据库）来进行研究，因而节省时间、人力和物力，可以很快得到结果。2. 生态学研究对病因未明的疾病可提供病因线索供深入研究，这是生态学研究最显著的优点。3. 对于个体的暴露剂量无法测量的情况，生态学研究是唯一可供选择的研究方法。如空气污染与肺癌的关系，由于个体的暴露剂量目前尚无有效的方法测量，故一般只能采用生态学研究方法。4. 当研究的暴露因素在一个人群中变异范围很小时，很难测量其