护理不良事件成因分析

2022 年护理不良事件成因分析年度报告2022年 8 月我院修订和完善护理不良事件主动报告与管理办法，坚持非惩罚无责、主动报告的原则，鼓励护理人员主动、匿名或署名上报不良事件。2022年护理不良事件共发生 38 起，具体情况如下：护理不良事件发生类型统计护理不良事件发生类型次数比率护理不良事件发生类型次数比率用药错误923.68%自杀未遂12.64%烫伤410.53%病人识别错误12.64%跌倒410.53%针刺伤615.79%用错试管12.64%输液瓶内有异物12.64%敷料清点错误25.3%约束意外12.64%坠床718.42%其他12.64%护理不良事件类型分布976系列1442111111用烫跌用敷坠自病针输约其药伤倒错料床杀人刺液束他错试清未识伤瓶意误管点遂别内外错错有误误异物109876543210-可编辑修改 -护理不良事件类型比例用药错误烫伤跌倒用错试管15%3%3%17%3%3%3%5%3%23%11%11%敷料清点错误坠床自杀未遂病人识别错误针刺伤输液瓶内有异物约束意外其他护理不良事件项目分布护理不良事件发生项目次数比率护理不良事件发生项目次数比率健康教育不到位514%观察巡视不及时514%工作不认真造成漏记或记错26%患者评估不到位1025%医嘱查对不认真13%个人自律2违背操作规程1230%违反制度15%3%护理不良事件项目分布14121086420121055系列12211健工医违观患个违康作嘱背察者人反教不查操巡评自制育或认对作视估律度不记真不规不不到错造认程及到位成真时位漏记护理不良事件项目比例健康教育不到位工作不认真造成漏记或记错医嘱查对不认真5%3%14%25%6%3%违背操作规程观察巡视不及时患者评估不到位14%30%个人自律违反制度一、发生护理不良事件主要原因1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引 起局部组织红肿、热痛、直径大于2cm；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤；手术过程中添加纱布、棉垫等用 物后未及时记录等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及 时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前 一位病人的治疗用在新病人身上。2、对患者的评估不全面，健康宣教不到位：由于低年资护士较多，工作经验不足， 对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；护士长对新入科护士的培训不及时；查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对专科疾病护理常规不熟悉，不能对患者就疾病的原因、注意事项、用药及饮食做出全面的指导。对跌倒、坠床、压疮等高风险患者的安全防护措施指导不到位，发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。4、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名或直呼病人姓名，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。5、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格， 包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。6、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。7、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。二、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格遵守操作规程和各项制度。严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后， 护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱 ,查明问清后方可处理。发放口服药要有记录，执行医嘱时必须严格遵守“三查八对”制度，确保医嘱执行 准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了 流程、标准，才可能正确的执行。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡， 做好病人疾病、饮食及安全等方面的宣教工作，防止因护理工作不到位而发生意外。3、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理、手术室敷料清点等重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮、坠床的发生，降低护理风险。5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利， 有据可依，有法可循。6、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。7、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训， 制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。三、通过对不良事件的分析修订以下制度、流程1、制定长期口服药执行单，发放口服药要有记录。2、护士输液由一人先挂到床前，再由一人顺病床进行穿刺，要必须做到挂一个穿刺一个，到推出去的液体要在护士的视线范围内。3、完善、修订护士培训与考核管理办法，制定护理规范化培训实施手册。差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全