冠心病血脂管理

冠心病血脂管理分享 晋城市人民医院郭完计 心血管病已经成为中国人的首位死亡原因 目前 估计全国有心血管病患者2 9亿 心血管病占居民疾病死亡构成在农村为44 8 在城市为41 9 居各种疾病之首 陈伟伟 等 中国循环杂志2015 30 7 617 622 心血管病 心血管病 2013年中国城市居民主要疾病死因构成比 2013年中国农村居民主要疾病死因构成比 与欧美国家不同 中国高胆固醇血症相关的心血管死亡率大幅度上升 BarqueraSetal ArchMedRes 2015Jul 46 5 328 38 全球疾病负担研究 对来自世界卫生组织的全球健康观察的数据分析其缺血性心脏病 缺血性卒中和动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素 以了解全球动脉粥样硬化性心血管疾病及其危险因素的全球负担 探讨其主要的挑战和预防机会 2010年与1990年相比的死亡率变化 FPG 空腹血糖 BP 血压 TC 总胆固醇 BMI 体重指数 他汀降LDL C二级预防治疗 有效降低心血管疾病的复发和死亡风险 GutierrezJ etal ArchInternMed 2012Jun25 172 12 909 19 一项meta分析 通过PuMed检索随机 双盲 安慰剂对照的 评估他汀用于心血管事件二级预防的临床研究 共纳入了11项研究 43193例患者 评估他汀治疗在男性和女性中是否同等降低心血管事件的复发 中国冠心病患者采用他汀治疗比例低于欧洲国家 HPS2 THRIVECollaborativeGroup EurHeartJ 2013May 34 17 1279 91 HPS2 THRIVECollaborativeGroup NEnglJMed 2014Jul17 371 3 203 12 一项多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 入组了42424名阻塞性动脉疾病患者 为期4周的辛伐他汀40mg 天导入期后 TC 3 5mol L者添加依折麦布10mg 天 TC 3 5mol L者维持原治疗 又经为期8周的烟酸导入期治疗后 25673例受试者随机分别接受缓释烟酸制剂或安慰剂 中位随访3 9年 评估在高危血管事件患者中在辛伐他汀40mg 依折麦布10mg的基础上加用2g d缓释型烟酸 40mg拉罗皮兰 ERN LRPT 的疗效和安全性 主要终点 首次主要血管事件 包括非致死性心梗 冠脉死亡 卒中或血管重建的复合终点 HPS2 THRIVE研究的患者基线数据 HPS2 THRIVE 心脏保护研究2 治疗高密度脂蛋白 HDL 以减少心血管事件 ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病 中国患者的他汀长期治疗率有待提高 一项纳入16860名患者 涵盖中国14个城市51家医院的大型随机研究 记录了关于近期他汀类药物运用和各种其他治疗方法的详细信息 根据既往疾病史分析和不同基线特征调节 旨在了解二级预防药物在中国冠心病患者中的使用情况 Li J etal ChinMedJ Engl 2012Dec 125 24 4361 7 HPS2 THRIVE研究 n 9627例仅患冠心病 中国冠心病患者个体化的血脂管理 8 总体人群的LDL C水平存在种族差异 KarthikeyanG etal JAmCollCardiol2009 53 244 532014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 等 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 7 中国人群LDL C基线水平较低 与白种人比较 我国人群平均胆固醇水平较低 2014CCEP专家建议 中国冠心病患者的中位LDL C水平112 5mg dl LiX etal ScientificWorldJournal 2013Oct10 2013 416192 中国冠心病患者的中位LDL C水平 112 5mg dl 2 91mmol L 同等剂量他汀治疗下 血药浓度存在种族差异 ClinPharmacolTher 2008Apr 83Suppl1 S15 高强度他汀在中国患者中的不良事件发生率高于欧美国家的患者 5 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 7 由于遗传学背景的差异 我国人群对于大剂量 高强度他汀治疗的耐受性和安全性较差 发生肝毒性 肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者 2014年 CCEP血脂异常防治专家建议 5 12 高强度他汀在中国的日治疗费用高于美国 胡大一 关于我国当前血脂异常治疗的建议 中华心血管病杂志2014年4月第42卷第4期 13 CCEP建议我国冠心病患者选择中等强度他汀疗法 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 等 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 7 中等强度他汀 每日剂量可降低LDL C30 50 CCEP专家建议的他汀类药物治疗的剂量强度 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 等 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 7 他汀类药物治疗的剂量强度 中国冠心病患者个体化的血脂管理 安全性 费用和疗效是影响他汀治疗的重要因素 一项基于互联网自我管理的横截面监测 对10 138例美国成人进行调查 其中1220例患者转换或停用他汀 对他汀使用者进行识别和比较 采用单变量和多变量模型对依从性和停用他汀的因素进行检测 以确定停药或转换他汀治疗的原因 以及与依从性相关的因素 WeiMY etal JClinLipidol 2013Sep Oct 7 5 472 83 USAGE 认识美国他汀使用和患者教育差距的监测 辛伐他汀20mg降低LDL C38 满足LDL C 120mg dL的稳定性冠心病的治疗需求 8 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 7 2014年CCEP血脂异常防治专家建议 中等强度他汀疗法 适合于我国多数血脂异常患者的二级预防8 中等强度他汀疗法 日剂量可降低LDL C30 50 80 辛伐他汀显著降低冠心病合并高脂血症患者冠心病死亡风险42 北欧辛伐他汀生存研究 4S 是一项在4444名患者中展开的中位随访时间长达5 4年的多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 评价了辛伐他汀对基线胆固醇水平为212 309mg dL的冠心病患者总死亡率的影响 在标准治疗 包括饮食控制 的基础上 患者随机接受了安慰剂或辛伐他汀20mg或40mg的治疗 治疗组中有37 的患者总胆固醇 200mg dL 按照方案 辛伐他汀的剂量由20mg 天调整到40mg 天 主要终点为总死亡率 ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup Lancet 1994 344 8934 1383 9 4S研究 n 4444 辛伐他汀显著降低冠心病合并高脂血症患者心血管事件的风险 北欧辛伐他汀生存研究 4S 是一项在4444名患者中展开的中位随访时间长达5 4年的多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 评价了辛伐他汀对基线胆固醇水平为212 309mg dL的冠心病患者总死亡率的影响 在标准治疗 包括饮食控制 的基础上 患者随机接受了安慰剂或辛伐他汀20mg或40mg的治疗 治疗组中有37 的患者总胆固醇 200mg dL 按照方案 辛伐他汀的剂量由20mg 天调整到40mg 天 主要终点为总死亡率 ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup Lancet 1994 344 8934 1383 9 4S研究 n 4444 辛伐他汀拥有长达10年以上心血管获益证据 长期治疗 持久获益 北欧辛伐他汀生存研究 4S 延长研究是在4S试验结束后 两组患者均接受开放标签降脂治疗 中位随访时间为10 4年 随访人数4006人 主要终点是特定原因死亡和试验后5年的癌症发病率 StrandbergTE etal Lancet 2004 3 364 9436 771 7 双盲期 辛伐他汀组20 40mg延长期 4S研究的执行委员会建议辛伐他汀组和安慰剂组所有患者接受辛伐他汀20mg治疗直至结果公布 辛伐他汀长期治疗 安全性良好 心脏保护研究 HPS 是一项多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 纳入20536例伴有冠心病死亡高危因素 既往冠心病史 非冠状动脉闭塞 糖尿病 正在治疗的高血压 总胆固醇 3 5mmol L的患者 接受辛伐他汀40mg 天或匹配的安慰剂治疗 平均随访5年 主要终点是全因死亡 冠心病死亡和所有其他病因死亡 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet 2002 360 9326 7 22 P NS P NS P NS P NS ALT 谷丙转氨酶 CK 肌酸激酶 NS 无显著差异 辛伐他汀安全性评分高 耐受性良好 一项网络荟萃分析 对55项与安慰剂比较的双臂研究和80项与活性药物比较的双臂或多对照组研究 共246 955例患者进行分析 评估不同他汀与安慰剂或活性对照组相比的安全性 评分基于4项主要不良事件 因不良事件停药 肌痛 肝酶升高 肌酶升高 每项0 25分 总分满分1分 综合得分越高安全性和耐受性越好 NaciH etal CircCardiovascQualOutcomes 2013 6 4 390 9 舒降之 辛伐他汀 更低价格 降低稳定性冠心病伴高脂血症患者的长期治疗经济负担 13 辛伐他汀物价 发改价格 2009 2489号14 瑞舒伐他汀物价 发改价格 2012 4134号15 阿托伐他汀物价 发改价格 2011 440号16 国家基本药物目录 基层医疗卫生机构配备使用部分 2015版 辛伐他汀是唯一入选 国家基本药物目录 的调脂及抗动脉粥样硬化药16 从临床经验分享冠心病患者的血脂管理 从临床经验分享 门诊冠心病患者的血脂特点 1 血脂异常人数众多2 知晓率低 治疗率低3 达标率低4 依从性差5 他汀副作用发生率较欧美国家高 从临床经验分享 门诊冠心病患者的血脂治疗需求 1 治疗效果2 药物的安全性3 药物的性价比4 血脂治疗的目的性和如何调整药物剂量 从临床