卵巢肿瘤-讲课

卵巢肿瘤 临安市人民医院妇产科 董海龙 目的要求 1 了解卵巢肿瘤的组织学分类和常见的卵巢肿瘤的病理 临床特征 2 了解卵巢恶性肿瘤的转移途径和临床分期 3 掌握卵巢肿瘤的临床表现 诊断方法以及良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别诊断和治疗原则 4 熟悉卵巢肿瘤并发症的诊断及处理原则 概述 卵巢肿瘤是女性生殖器官最常见肿瘤之一 各种年龄均可患病 卵巢虽小 但组织类型复杂 是肿瘤类型最多的器官 卵巢位于盆腔深部患病初期很少有症状 早期诊断困难 5年生存率低 30 40 发病高危因素 遗传和家族因素内分泌因素内分泌因素 家族聚集性卵巢癌一家数代均发病上皮性多见 工业发达国家胆固醇含量高 激素依赖性肿瘤少生者发病多 卵巢肿瘤组织学分类 上皮性肿瘤性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤转移性肿瘤 浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤透明细胞中肾样瘤勃勒纳瘤混合性上皮肿瘤未分化癌 颗粒细胞 间质细胞瘤1 颗粒细胞瘤2 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤 1 卵泡膜细胞瘤 2 纤维瘤支持细胞 间质细胞肿瘤 睾丸母细胞瘤 两性母细胞瘤 无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌多胚瘤绒毛膜癌畸胎瘤未成熟型成熟型 卵巢上皮性肿瘤 最常见的卵巢肿瘤发病年龄多为30 60岁有良性 交界性和恶性之分 浆液性囊腺瘤 常见 占卵巢良性肿瘤的25 多为单侧 表面光滑 囊性 囊内充满淡黄色清澈液体 serouscystadenoma 这是一良性的卵巢浆液囊腺瘤 展现了多腔性 注意在大部分内表面是光滑的 但在右上部有一单个的乳突 交界性浆液性囊腺瘤 为中等大小 多为双侧 乳头状生长在囊内较少 镜下上皮复层不超过三层 无间质浸润 5年存活率达90 以上 浆液性囊腺癌 最常见的卵巢恶性肿瘤多为双侧 体积较大 半实质性 切面多房 腔内充满乳头 细胞异型明显 并向间质浸润 5年存活率20 30 粘液性囊腺瘤 常见 占卵巢良性肿瘤的20 多为单侧 圆形或卵圆形 表面光滑 体积较大或巨大 切面为多房 囊腔内充满胶冻样粘液 交界性粘液性囊腺瘤 切面囊壁增厚 实质区有乳头形成 细胞轻度异型无间质浸润 粘液性囊腺癌 囊壁可见乳头或实质区 切面半囊半实细胞明显异型 并有间质浸润 卵巢内膜样肿瘤 良性与交界性均少见 恶性多为单侧 中等大小 囊性或实性 有乳头生长 囊液多呈血性 endometrioidtumor 22 病理 浆液性肿瘤 23 病理 黏液性肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤为来源于原始生殖细胞的一组肿瘤 约占原发卵巢肿瘤的20 40 此类肿瘤主要发生于年轻妇女及幼女 青春期前占60 90 绝经后占4 卵巢生殖细胞肿瘤 成熟畸胎瘤 良性 腔内充满油脂和毛发 有时可见牙齿和骨骼卵巢甲状腺肿 分泌甲状腺素 甲亢未成熟畸胎瘤 恶性 主要为原始神经组织有恶性程度逆转现象 卵巢生殖细胞肿瘤 无性细胞瘤为中等恶性的实性肿瘤 好发于青春期及生育期妇女 圆形或卵圆形 中等大 实性 触之如橡皮样 卵巢生殖细胞肿瘤 内胚窦瘤较罕见 恶性程度高多见于儿童及年轻妇女多为单侧 肿瘤大 圆形或卵圆形AFP是诊断及指导治疗的重要指标 卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织 约占卵巢恶性肿瘤的4 3 6 这类肿瘤多数具有内分泌功能 又称功能性卵巢肿瘤 卵巢性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤 低度恶性 可分泌雌激素 Call Exner小体 颗粒细胞环绕成小圆形囊腔 菜花样排列卵泡膜细胞瘤 有内分泌功能 常与颗粒细胞并存 切面呈实性 灰白色 卵巢性索间质肿瘤 纤维瘤 Meig ssyndrome 常伴胸腹水支持细胞 间质细胞瘤 睾丸母细胞瘤 含血性浆液和粘液体 分泌男性激素 卵巢转移性肿瘤 乳腺 肠 胃 生殖道 泌尿道Krukenbergtumor 原发部位为胃肠道 双侧性 多伴腹水 可见印戒细胞 原发性卵巢恶性肿瘤的分期 期肿瘤局限于卵巢 期一侧或双侧卵巢肿瘤 伴盆腔内扩散 期一侧或双侧卵巢肿瘤 盆腔外有腹膜转移和 或区域淋巴结转移 期远处转移 胸水有癌细胞 肝实质转移 转移途径 为主要途径少见 血型转移 直接蔓延腹腔种植 淋巴结转移也是重要的转移方式 34 临床表现 良性肿瘤生长缓慢 早期无症状 增大后感腹胀不适 可扪及肿块压迫症状 尿频 便秘等体征 妇检可及盆腔包块囊性或实质性光滑 无粘连 活动好 恶性肿瘤早期多无症状 出现症状时已属晚期 腹胀 腹块和腹水晚期 疼痛 下肢浮肿 恶病质等体征 1 实质或半实质肿块 不平整 固定2 腹水3 腹股沟 左锁骨上浅表淋巴结肿大 并发症 蒂扭转破裂感染恶变 36 并发症 蒂扭转 为妇科急腹症蒂由骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带和输卵管组成诱发因素 体位改变妊娠期产褥期 症状 一侧下腹剧痛 伴恶心呕吐 严重时休克体征 附件包块 蒂部压痛 肌紧张处理 急诊手术 肿块切除 钳夹蒂前不可回复扭转 37 并发症 破裂 分外伤性破裂和自发性破裂症状 与破口大小 囊液性质有关腹痛 恶心 呕吐 内出血 腹膜炎 休克体征 原有肿块消失压痛 肌紧张 腹水征处理 急诊手术 38 并发症 感染 少见 常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状 腹膜炎征象如高热 腹痛 肿块压痛 肌紧张等 白细胞计数增高处理 抗感染 手术切除肿瘤 恶变 原有肿瘤在短期内生长迅速伴腹水 消瘦处理 手术 39 诊断 结合病史和体征 辅以必要的辅助检查确定 盆腔肿块是否来自卵巢 卵巢肿块的性质是否为肿瘤 卵巢肿瘤是良性还是恶性 肿瘤的可能组织学类型 恶性肿瘤的转移范围 早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一 40 诊断 影像学检查B型超声检查 可了解肿块的部位 大小 形态 囊性或实性 囊内有无乳头 临床诊断符合率 90 腹部X线摄片 畸胎瘤可显示牙齿 骨质及钙化囊壁MRI CT检查 MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系 有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定 CT可判断周围侵犯及远处转移情况 对手术方案的制定有较大优势 41 诊断 肿瘤标志物CA125 上皮性癌AFP 内胚窦瘤CEA 黏液性癌 胃肠道肿瘤hCG 卵巢绒癌雌激素 功能性肿瘤雄激素 睾丸母细胞瘤 42 鉴别诊断 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 43 鉴别诊断 良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变 直径 5cm 定期随访 持续2 3个月 月经后缩小输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤腹水妊娠子宫 恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤 治疗 良性肿瘤 确诊后应手术治疗交界性肿瘤 主要采用手术治疗恶性肿瘤 治疗原则是手术为主 加用化疗 放疗的综合治疗 45 治疗 恶性肿瘤的治疗 手术治疗早期 FIGOI II期 应行全面分期手术 正常腹膜随机盲检 包括右半横膈下面 膀胱返折 子宫直肠陷凹 左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁全子宫和双附件切除结肠下网膜切除选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样黏液性肿瘤者应行阑尾切除 46 治疗 恶性肿瘤的治疗 手术治疗晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术手术的主要目的是切除所有原发灶 尽可能切除所有转移灶 初次手术的彻底性与预后密切相关 若最大残余灶直径小于1cm 称满意或理想的肿瘤细胞减灭术 常用化疗方案PC 紫 铂 方案 上皮性癌BEP方案 生殖细胞肿瘤 放射治疗无性细胞瘤对放疗敏感 但放疗会影响生育功能 目前少用 随访与监测 随访时间检测内容 术后一年内 每1 2月一次术后第二年 每3月一次术后第三年 每3 6月一次三年以上者 每年一次 临床症状 体征 全身及盆腔检查B超 CT MRI肿瘤标志物 病例 女 16岁 下腹部隐痛一周 B超提示右卵巢有12 10 8cm的囊实性肿瘤 有中等量腹水 血AFP 500 问题 1 该患者的诊断可能是什么 2 该患者该如何治疗 患者58岁 绝经4年 近半年不规则阴道出血2次 妇检 宫颈光滑 子宫正常大小 右附件区可及7 6 5cm的实性肿物 阴道涂片有雌激素影响 诊刮内膜病理为增生期内膜 患者最可能的诊断是 子宫内膜癌B 内胚窦瘤C 颗粒细胞瘤D 更年期功血E 卵巢纤维瘤 关于卵巢肿瘤 哪些回答是错误的 A 卵巢肿瘤恶变率高 一经确诊应尽快手术 B 卵巢瘤样病变不是肿瘤 不需手术 C 梅格氏综合征是伴有胸腹水的卵巢实性肿瘤 恶性程度很高 D 库肯勃瘤的原发部位在胃肠道 预后不好 E 卵巢恶性肿瘤中 上皮性肿瘤占多数 患者32岁 今晨起床后 突感右下腹疼痛 伴恶心 呕吐 妇检 子宫正常大小 右附件区可及1