医疗保险.doc

1政府的角色和作用无论是从经济学意义还是从政治学意义上来说政府对卫生事业的发展都具有不可推卸的责任。从劳动力经济学的角度讲政府举办卫生事业为生产者劳动力的恢复和再生产提供必要的保障措施和手段；从福利经济学的角度讲政府发展卫生事业在一定程度为国民提供福利保障并由此缓解紧张的劳资关系为贫困者提供必要的卫生服务起到安定社会的作用。2从供需角度分析有关研究（赵郁馨万泉杜乐勋2000）表明卫生保健需求与政府的卫生支出的发展速度、政府卫生支出占卫生总费用比重，存在负相关性（我国占GDP的1%左右）。增加政府的卫生投入有利于控制卫生服务需求的过快增长，相反，减少政府的卫生投入则会刺激卫生费用的不合理增长。近年来我国卫生费用的节节攀高与政府卫生投入的逐步淡出存在一定联系这是一个值得引起重视的问题。政府与市场之间的关系RAND的医疗保险研究RAND Health Insurance Study,RAND HISNewhouse1993 Phelps 1974在美国联邦政府的资助下RAND在20世纪70年代初开展了医疗保险的实验研究这项研究的目的在于：1研究医疗保险覆盖范围与医疗服务利用之间的关系；2研究医疗服务利用和健康状况之间的关系RAND HIS在全美4个城市和2个农村点对20,190人进行了为期3 5年的跟踪调查实验，参加者被随机分配到几种不同的保险计划。有的保险计划提供全保，有的只是提供部分保险，即要求保险受益人负担部分医疗费用。研究证实了全保的受益人比部分保险的受益人利用了更多的医疗服务，大体上部分保险的受益人只利用了全保险受益人2/3的医疗服务，表明可以通过控制医疗服务价格如设计恰当的付费比例来控制医疗服务的利用水平。但是对于医疗服务利用与健康状况之间的关系RAND HIS并没有得出明确的结论，RAND的研究结果为联邦政府的社会医疗保险制度改革提供了重要的参考依据，成为目前广为流行的由需求方控制医疗费用提供了直接的实验证据。3总体评价：失败理由（认为存在市场失灵）（1）看病难没解决（无限医疗需求与有限医疗供给之间的矛盾）理论上，价格降低和费用降低是两个概念。事实上，目前我国的医疗服务价格和一些药品价格是国家控制的，老百姓感受到的看病贵主要指的是医疗费用，是价格和数量的乘积。老百姓最能够观察和比较的是价格信息。医院通过降低单项价格来吸引病人，而对于量，基本只能听从医生的安排。制得了价，制不了量，老百姓的医疗支出总额还是不断高涨。以下的数据是由国家统计局城市社会经济调查总队对我国城市居民的抽样调查的汇总结果。从这一数据来看一方面人均医疗费用随着人均年收入的增加而不断增大，反映了随着收入的增加，人们对健康的意识在不断增强，对健康投资的不断增加；另一方面从医疗保健支出占收入的比例来看，剔除最低和最高收入户随着收入的增加，可支配收入中用于医疗保健的比例逐渐减少。它反映了对不同收入阶层的人员而言其疾病负担相差较大。收入越是低下疾病负担越是沉重。说明我国城镇居民在医疗保健消费方面存在一定程度的不公平性低收入群体的医疗保健负担相对较大，因此有必要加强对低收入人群的医疗保健补贴，以增加医疗保健消费的公平性。（2）看病贵没解决宿迁模式把医疗卫生事业定位为经营性行业，并认为只要是经营性的行业，就可以放到市场上去竞争，通过竞争降低价格，提高质量，改善服务。我们认为这一定位是不准确的。由于医疗行业存在的不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称性等特性，以利润为导向的市场化必然导致医疗行业的价格一路飙升，难以控制。美国就是典型的例子。 通过竞争来控制医疗价格的思路，短期内可能有效。但长期来看，医疗市场的竞争并不能导致医疗价格的下降。因为医院竞争的手段主要不是价格。我们注意到，只要有条件的医院都在努力扩大规模、引进设备，连乡镇卫生院也不满足于门诊的收入，要提升档次、做大手术。也就是说，医院的竞争主要表现为非价格竞争，即医院竞相提供最先进的高科技医疗服务，提升品牌。理论上，竞争的市场上只要供大于求，价格就可能下降。竞争确实使得挂号费、单项服务等患者能够看到和比较的价格下降了。但是在医疗市场，如上面的分析，过剩的供给可以通过诱导需求来消化，医生可以让病人多消费，使出各种招数来“以量定费”，大幅度扩充门诊量，让病人多作检查，增加了不必要的检查和手术，其结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升，竞争愈烈，费用愈高。这样下去，看病贵的问题只会愈演愈烈。这点是医疗卫生市场与其他消费品市场的巨大不同之处，也是当前理论和实践工作中的薄弱认识点之一。看病贵没有得到解决其原因在于，市场机制发挥作用也无法回避医疗卫生事业的自身规律。改革后，医院赢利动机并未消除，反而得到了加强；过快地开放医疗服务市场，一味追求资源总量的扩张，确实导致了大量不规范竞争行为的存在；由于信息不对称，医院总是可以通过各种手段来增加收益，都会竞相引进专家技术，购置更先进的医疗设备。（3）资源配置不合理，存在资源浪费在竞争的医疗市场上，会出现医疗装备竞赛。理论和实践都表明，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的能力，患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备。因此，医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争，而是医生技术、设备之间的所谓医疗装备竞赛，这将导致整个医疗费用的上涨。宿迁的医改，已经很明显出现了医疗装备竞赛的趋势，各家医院都努力扩大规模，纷纷上马高精尖的设备。规模稍微大一点医院就努力配备彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一级医院也都购置了CT，而电子胃镜、全自动生化仪等各种医疗设备在一级医院都是常见设备了。因为这些高新技术、先进设施往往是过剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，医院的新大楼、新设备、挖人才的不菲费用，最终早晚要由患者来承担。（4）供方费用控制机制，出现道德风险医疗卫生领域有其自身规律，第一个就是供需双方信息严重不对称，供方处于天然的垄断地位，是一个强卖的市场。如果供方有过多的赢利动机，医院总是有办法通过一些手段来获取足够的收益，如能够诱导需求，病患的利益就会受损。医疗服务供给方的道德风险是指医疗服务提供者利用与患者和保险机构信息不对称的优势、出于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的投机行为。基于医疗服务领域的严重信息不对称结构，医疗服务提供方掌握着疾病和治疗方面的专业知识，多数情况下，病人会完全遵从医生的决定，医生决定病人使用的诊疗方法、诊疗手段及服用药物等。因此，在追求利益最大化的前提下医疗机构可以产生诱导需求的现象。据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有40%50%的诱导消费。因此必须建立对供方的医疗服务行为进行有效控制，以及改变对供方的偿付的机制，进行激励和管理。对供方医疗费用的监督控制主要是强化政府对医疗服务市场管制和价格调整机制，完善与医疗服务提供方结算机制建设，从而有效地控制医疗保险费用的不合理增长。医疗保险费用供方控制机制的构建与创新，应从两方面入手:一是从宏观上推进医疗卫生体制和医疗保险制度改革，加强社区医疗服务建设和政府对医疗市场的管理和监督；二是从微观上建立供方道德风险的制约机制，完善医疗保险费用支付制度，改善医患关系，构建诚信医患关系。（5）基层的公共卫生仍然投入不足。（并未实现帕累托改进）4我国医疗存在的问题1).医疗保险资金筹集机制不健全。一方面公费医疗劳保医疗经费完全由政府和企业负担，职工个人不缴纳任何保险费，没有体现权利与义务对等的原则。导致职工没有费用意识滥用所享受的权利过度，需求和浪费现象严重。即原有公费医疗和劳保医疗中存在着明显道德风险问题。另一方面没有科学的经费提取标准提取办法和调整机制公费医疗经费，受财政状况影响较大。劳保医疗经费提取标准和比例多年不变致使经费严重不足超支现象严重。2）.医疗保险费用支付方式不合理，卫生资源配置效率低。国家规定享受劳保医疗的职工在本单位全额报销医疗费用，家属享受半费医疗，公费医疗的职工凭公费医疗证在医疗机构免费就医。医疗机构与用人单位按实际发生的医疗费用进行结算。这种付费方式对医疗服务的提供方缺乏有效的约束，难以防止供方因追求更多的收入而提供过多的服务。例如片面追求经济收入开大处方，重复检查等造成资源浪费。医院盲目追求高精尖医疗仪器医疗设备重复引进多重购置现象严重，导致卫生资源配置的低效率或无效率。另一方面向享受对象几乎提供免费的医疗服务，个人基本不缴费权利义务不对等，个人缺乏费用意识和节约观念追求过量过高的医疗服务。小病大养以药谋私等加速了医疗费用的增长。统计数字显示1986-1990年的5年间我国公费医疗费用年均增长速度达23.3%人均开支增长17.8%远远高于同期全国财政收入和支出的增长速度分别为10%和12.5%。通过对以上种种弊端的概括，我们大致可以形成这样一种共识：也就是在全国医药流通市场统一的背景下，不管是在宿迁还是在哪里，不断上涨的医疗费用，正在成为民众不堪重负的担子，看病并不会比以前便宜，而是更昂贵了。换句话说，宿迁并不是传说中的“桃花源”，医药费不会逆市而降。解决这个疑问之后，我们再来看宿迁卖光式的市场化改革，是不是一味良药。我们都知道，资本的本性是追逐利润的最大化，而得到基本医疗保障是每个公民的基本权利，不管这个公民是穷还是富。宿迁这种卖光式的医改，实质上只是“绝对市场化”的代名词罢了。宿迁医改的最初动力是政府为减轻负担，进而试图想从市场化中谋求医疗保障机制的运行，既可甩包袱，又可取悦市场，缓解百姓不满。但从其改革的路径分析，我倒是觉得如果说医改真的成功了，那也只是医药流通利益链利益了，政府终于在很大程度上甩掉了财政包袱了。但当政府甩掉医疗的财政包袱后，就会面对一个更为巨大的医疗保障的资金空洞。宿迁把卖光后得来的几百万资金，以“杯水车薪”投入医疗保障中，只不过是挖肉补疮罢了。百姓没可能摆脱“看病难”、“看病贵”的生活。从这个意义上说