酸碱平衡及失调课件

酸碱平衡及失调 尽力尽智至善至美 酸碱平衡及失衡 酸碱平衡及失调 原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种 不论发生哪种酸碱平衡失调 机体都有继发性代偿反应 减轻酸碱紊乱 pH值恢复至正常范围 以维持内环境的稳定 根据代偿程度 酸碱平衡失调可分为未代偿 早期或代偿反应未起作用 部分代偿 pH值未能恢复正常 代偿和过度代偿 但是 很少发生完全代偿 酸碱平衡及失调 酸碱平衡指标 酸碱平衡及失调 血液酸碱分析的参数及临床意义 pH 正常值7 35 7 45pH不能确定酸碱失衡的原因PCO2 正常值35 45mmHg是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标动脉血PCO2 肺泡气PCO2 HCO3 以SB和AB表示 正常值24 22 27mmol L 正常时SB AB呼吸性酸中毒SBAB受呼吸和代谢双重影响 酸碱平衡及失调 血液酸碱分析的参数及临床意义 BE 碱剩余 正常值 3mmol L 代酸 代碱 是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标AG 正常值12mmol L 8 16mmol L AG mmol L Na Cl HCO3 是代谢性酸碱失调的重要指标 酸碱平衡及失调 各种酸碱失衡的特点 1 代谢性酸中毒代谢性酸中毒可发生在H 产生增多和 或 排出受阻并积聚时 前者主要发生在组织血流减少 如休克 缺氧以及代谢障碍时 后者则见于肾功能不全或衰竭 代谢性酸中毒亦可发生在HCO3 丢失过多时 例如肠瘘 肠液丢失过多以及急性腹泻时 作为代偿 病人呼吸兴奋 通气量增加 导致PaCO2下降 从而可减轻pH下降的幅度 酸碱平衡及失调 各种酸碱失衡的特点 代谢性酸中毒临床表现 1 轻度者常被原发病症状所掩盖 2 重症病人有疲乏 眩晕 嗜睡 可有感觉迟钝或烦躁 3 最突出的表现是呼吸深而快 有时呼气中有时带有酮味 呼吸代偿极为迅速 一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强 4 病人面部潮红 心率加快 血压偏低 可出现神志不清或昏迷 5 有对称性肌张力减退 腱反射减弱或消失 6 病人可出现心律不齐 急性肾功能不全或休克 7 尿液一般呈酸性 酸碱平衡及失调 各种酸碱失衡的特点 2 代谢性碱中毒代谢性碱中毒可发生在H 丢失过多时 例如呕吐 代谢性碱中毒亦可见于HCO3 增多时 例如口服或输入碳酸氢钠过多 或大量输入ACD血液后枸橼酸经肝脏代谢产生HCO3 等 此时作为代偿 由于呼吸浅慢 导致PCO2升高 但是由于肺的这种代偿作用较弱 因此发生代谢性碱中毒时 pH通常随着 HCO3 增加而升高 酸碱平衡及失调 各种酸碱失衡的特点 代谢性碱中毒临床表现 1 一般无症状 2 有时可有呼吸变浅变慢 或有神经精神方面的异常 如谵妄 精神错乱或嗜睡等 3 严重时可发生昏迷 酸碱平衡及失调 各种酸碱失衡的特点 3 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足 作为代偿 当PaCO2升高时 通过肾脏H 被排出 HCO3 则被再吸收 因此体内 HCO3 增加 但这一作用的完成需要时间 此时SB升高 BE增加 酸碱平衡及失调 各种酸碱失衡的特点 常见原因有全身麻醉过深 镇静剂过量 心搏骤停 气胸 急性肺水肿 支气管痉挛 喉痉挛和呼吸机使用不当等 显著地影响呼吸 使通气不足 引起急性 暂时性的高碳酸血症 另一类原因是一些能引起PCO2持久性增高的疾病 如肺组织广泛纤维化 重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患 这些疾病有换气功能障碍或肺泡通气 血流匹配失调 故能引起CO2在体内潴留 导致高碳酸血症 酸碱平衡及失调 各种酸碱失衡的特点 4 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒起因于过度通气 此时体内CO2排出增多 PaCO2下降 由于临床上慢性呼碱是很少见的 因此肾的代偿作用常不明显 所以pH常随PaCO2的下降而上升 当 HCO3 无改变时 PaCO2每下降10mmHg pH大致升高0 08单位 酸碱平衡及失调 各种酸碱失衡的特点 呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度 体内生成的CO2排出过多 以致血的PCO2降低 引起低碳酸血症 引起通气过度的原因较多 有癔病 精神过度紧张 发热 创伤 感染 中枢神经系统疾病 轻度肺水肿 肺栓子 低氧血症 肝功能衰竭和使用呼吸机不当等 慢性呼吸性碱中毒在外科病人中比较少见 酸碱平衡及失调 各种酸碱失衡的特点 二重酸碱失衡 1 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒2 代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒3 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒4 代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒5 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒三重酸碱失衡 代谢性酸中毒和代谢性碱中毒可以同时存在 在此基础上加上呼吸性酸碱失衡 就构成了三重酸碱失衡 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的诊断 对酸碱平衡失常的诊断应了解病因 病程 时间及治疗情况 并对实验室指标包括电解质等 进行综合分析 一个正确而全面的诊断就是这三者的综合 最重要的是三项 即pH PaCO2和BE 被称为酸碱平衡三要素 对这三项指标的分析在诊断中具有重要地位 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的诊断 一 血气分析的三步法简单地讲 三步法包括 第一步 病人是否存在酸中毒或碱中毒 第二步 酸 碱中毒是呼吸性还是代谢性 第三步 如果是呼吸性酸 碱中毒 是单纯呼吸因素 还是存在代谢成份 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的诊断 第一步 看pH值 正常值为7 40 0 05 如果pH 7 35为酸中毒 7 45为碱中毒 第二步 看pH值和PCO2改变的方向 同向改变 PCO2增加 pH也升高 反之亦然 为代谢性 异向改变为呼吸性 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的诊断 第三步 如果是呼吸性的 再看pH值和PCO2改变的比例 正常PCO2为40 5mmHg 单纯呼吸性酸 碱中毒 PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0 08 0 02 例如 如果PCO2是30mmHg 降低10mmHg 那么pH值应该是7 48 增加0 08 如果PCO2为60mmHg 增加20mmHg 则pH值应为7 24 降低2 0 08 如果不符合这一比例 表明还存在第二种因素 即代谢因素 这时 第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值 如果实际pH值低于理论pH值 说明同时存在有代谢性酸中毒 反之 如果实际pH值高于理论pH值 则说明同时存在有代谢性碱中毒 需注意 根据公式推算出来的pH值 可以有 0 02的波动 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的诊断 例1 病人的pH为7 58 PCO2为20mmHg PO2为110mmHg 第一步 pH值大于7 45 提示为碱中毒 第二步 PCO2和pH值异向改变 表明为呼吸性 第三步 PCO2降低20mmHg pH值应升高2 0 08 0 02 即为7 56 0 02 与实际pH值相符 因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒 结论 此病人为单纯性呼吸性碱中毒 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的诊断 例2 病人的pH为7 50 PCO2为20mmHg PO2为75mmHg 第一步 pH值大于7 45 提示为碱中毒 第二步 PCO2和pH值异向改变 表明为呼吸性 第三步 PCO2降低20mmHg pH值应升高2 0 08 0 02 即为7 56 0 02 但病人实际pH值低于此值 说明存在代谢因素 而且代谢因素使病人的pH值偏酸 结论 此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的治疗 酸碱失衡的诊疗原则 必须系统监测必须综合分析治本为主 治标为本急病急治 慢病慢治呼吸问题靠呼吸解决 代谢问题靠代谢解决治一步 看一看与其偏碱 不如偏酸 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的治疗 一 代谢性酸中毒病因治疗碱性药物紧急使用 5 碳酸氢钠2 4ml kg 11 2 乳酸钠1 4ml kg或3 6 THAM2 3ml kg碳酸氢钠的补充量 补碱量 mmol 27 HCO3 实测值 体重 kg 0 2c 注意 缓慢 观察呼吸和循环 参考化验结果进一步确定药物的用量补钾 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的治疗 二 代谢性碱中毒病因治疗对氯敏感者 轻度者补充生理盐水 氯化钾 特别注意电解质 重症者可补充酸性溶液HCl0 1 0 2N对氯不敏感者 补充钾盐及治疗原发疾病为主 控制血压 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的治疗 三 呼吸性酸中毒病因治疗和改善通气重视电解质失衡的纠正慢性者主要是治疗肺部疾患 改善肺的通气功能为了支持机体的调节功能 必须适当补充C1 和K 切忌盲目补碱 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的治疗 四 呼吸性碱中毒病因治疗 治疗原发病含5 二氧化碳的氧气吸入对症治疗镇静剂肌肉松弛剂当PaCO2下降的同时伴有PaO2下降时 提示有换气功能障碍 应警惕ARDS的发生 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的治疗 五 复合性酸碱失衡 一 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒病因心跳呼吸骤停严重肺水肿药物过量或麻醉手术后慢性呼吸道阻塞性疾病治疗病因治疗 水电解质紊乱的纠正5 碳酸氢钠 改善通气 二者同时进行 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的治疗 二 代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒病因肝功能衰竭严重创伤脓毒血症呼吸机过度通气妊娠并发呕吐或应用利尿剂 鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血心力衰竭过度通气 利尿剂麻醉中过度通气 碱性药物治疗尽早判断和慎重处理 包括消除病因和改善碱中毒预后较差 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的治疗 三 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒病因感染性休克糖尿病酸中毒肾衰伴高热水杨酸中毒肝功能衰竭并发肝肾综合症晚期肾小球肾炎并发肺水肿麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气治疗病因治疗纠正水电解质紊乱呼碱严重时禁用碳酸氢钠 酸碱平衡及失调 酸碱失衡的治疗 四 代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒病因慢阻肺并用利尿剂二氧化碳