强直性脊柱炎完整版本

强直性脊柱炎 概述强直性脊柱炎英文简称 AS Ankylosingspondylitis 强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病 主要侵犯脊柱和骶髂关节 以脊柱炎及骶髂关节炎为标志 以中轴肌腱端炎和滑膜炎为主要特点 最终导致骶髂关节和脊柱的纤维化和晚期骨性强直 强直性脊柱炎历史 1 几千年前古埃及人骨骼标本中曾发现从第 颈椎至尾椎的所有椎体全部融合连接成一块骨骼2000年前 希腊名医希波克拉底描述了一种疾病 患病者有脊椎和颈椎部疼痛 并可波及至骶骨 素问 痹论 曰 风寒湿三气杂至 合而为痹 肾痹者 善胀 尻以代踵 脊以代头 强直性脊柱炎历史 2 1893年首次由俄国人Btchterev对此病做了比较详细的描述1897年和1898年Strumpell及Marie又分别详细报道了此病 故曾以别捷列夫病和马 施二氏病命名20世纪 年代有了详细的放射学检查的记录 强直性脊柱炎历史 3 1961年在罗马会议提出罗马标准 1963年国际抗风湿联盟将此病定名为强直性脊柱炎 年代初 Brewerton等发现本病具有强力的 抗原1976年Wright根据类风湿因子的阳性 阴性提出血清阳性和血清阴性关节炎 强直性脊柱炎历史 4 我国自50年代曾称此病为类风湿脊柱炎或中枢型类风湿关节炎1982年我国第一次风湿病专题学术会议决定采用强直性脊柱炎这一国际统一的命名类风湿脊柱炎和中枢型类风湿关节炎等诊断名称均已停止使用 流行病学 我国AS患病率 约0 3 男性多见 女性病情较轻遗传倾向发病年龄为10 40岁 高峰在15 35岁 50岁及 8岁发病者少见 病因 遗传因素有家族聚集发病倾向HLA B27感染因素细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切 7 AS与HLA B27 AS患者HLA B27阳性检出率为90 以上 而正常人HLA B27阳性检出率仅为5 7 HLA B27阳性的人群是AS的易感人群 所有HLA B27 的人 只有2 10 终将发展成强直性脊柱炎 HLA B27与AS HLA B27基因可以影响疾病严重程度目前已经分析出HLA B27的结构及氨基酸序列 根据DNA分型法 HLA B27分为至少15亚型B2704 2705 2702呈正相关 B2709 2706呈负相关 其他可能致病基因有 LMP2基因TAP等位基因TNF 补体 B因子HLA B35 HLA B39 HLA B40 HLA B60 HLA DR8 2 环境因素 一般认为和感染有关 强直性脊柱炎发病与否 与细菌造成的胃肠道或泌尿道感染关系密切肠道阴性杆菌 发病机制 1 分子模拟学说 Molecularmimicrytheory 有些细菌 如Klebsiella Yersinia Shigellaspp 的片段结构与B27结构上的 凹槽 有相似之处 或许因而让免疫细胞 误认 误认自己身上的正常细胞的B27 正常细胞都有B27 为入侵的细菌 因而引发自体免疫疾病 发病机制 2 受体学说 Arthritogenicpeptidetheory 某些外来的细菌侵入人体后 会在关节等处产生一些抗原 可能是细菌的片段或代谢产物 这些 抗原 可以与B27结合 并使得此结合后的复合体 B27 抗原 变成被免疫细胞攻击的目标 因而引发一连串的免疫反应 病理 关节病理附着点炎 关节囊 肌腱 韧带的骨附着点炎症是其主要病理的特点 炎症可引起相应的软骨和骨出现病变 有骨破坏和新骨形成 最终附着端出现纤维化和骨化滑膜炎 滑膜细胞肥大和滑膜增生关节外病理虹膜炎 主动脉根炎 心传导系统异常 上肺纤维化和空洞形成 前列腺炎等 为纤维结缔组织结构炎症 临床表现 1 青年男性多见 发病年龄高峰为20 30岁40岁以后发病少见起病隐匿 临床表现 2 炎性腰背痛 炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别 炎性下腰痛机械性下腰痛发病年龄 40岁任何年龄起病慢急症状持续时间 3个月 4周晨僵 1小时 30分钟夜间痛常常无活动后改善加剧骶髂关节压痛多有无背部活动各方向受限仅屈曲受限扩胸度常减少正常神经系统查体异常少见多见血沉增快常有多无骶髂关节X线异常常有常无 临床表现 3 外周关节症状髋关节 膝关节 踝关节受累多见少见持续性和破坏性发病年龄越小 髋关节破坏越严重 预后越差附着点炎症胸痛颈僵痛足跟痛 临床表现 4 后期表现腰椎各方向活动度受限及胸廓活动度降低脊柱僵直自下而上发生腰椎前凸曲线消失胸椎后凸呈驼背畸形 临床表现 5 关节外表现急性前葡萄膜炎或虹膜炎 占20 25 急性发作性 多见一侧 首次发作约4 8周 一般无后遗症 但常复发 需用皮质激素治疗 症状为眼睛红肿充血 疼痛 流泪 畏光 视力模糊 角膜周围充血 虹膜水肿 需做裂隙灯检查可见前房渗出与角膜沉积 严重时可能失明心血管表现 上行性主动脉炎 主动脉瓣膜下纤维化 主动脉瓣关闭不全等肺部表现本病后期表现 上肺进展性纤维化和大疱样变神经肌肉 肾 前列腺受累 临床表现 6 体症4字试验Schober试验胸廓活动度 关节表现 中轴关节表现骶髂 腰椎 胸椎 颈椎 由下而上 发展周围关节病变髋 肩 膝 踝关节等 关节表现 臀部的疼痛 腹股沟内侧的放射痛 膝 髋 踝肿痛 足跟痛 胸廓活动度下降 外周关节受累特点 发病年龄越小 外周关节受累越明显 致残性越高极罕见手足小关节受累下肢多于上肢单 寡关节受累多于多关节受累不对称性多于对称性除髋关节以外 膝和其它关节的关节炎症状多为间歇性 临床症状较轻很少发现骨质破坏的影像学证据 关节外表现1 眼睛 葡萄膜炎多为眼前段发生率约25 30 心血管系统 升主动脉炎 主动脉瓣关闭不全 均少见 肾脏淀粉样变性 IgA肾病 均少见 关节外表现2 神经系统病变常与脊柱骨折 脱位或马尾综合征相关肺实质病变 以缓慢进展的肺上段纤维化为特点 检查颈椎受累 枕壁距或耳壁距 颈部旋转度检测 病员靠墙壁站立 测量枕部或外耳廓距墙壁直线距离 检查扩胸度 患者双手自然下垂或置于脑后 以第4肋间隙 女性乳房下缘 为测量部位 记录尽可能深吸气和深呼气时胸围的差距 cm 两者之差的正常值不小于2 5cm Schober实验 患者直立 在双髂后上棘连线与脊柱交叉点做一标记 在该标记上方10cm处作第二个标记 嘱患者尽量前屈 测量两标记点在前屈和直立之间的差值 正常人可增加5 10cm 而重型强直性脊柱炎仅增加1 2cm 检查骶髂关节 4字试验 Patrick试验 Gaenslen征 床边试验 辅助检查 1 血沉 ESR C反应蛋白 CRP 血小板增高轻度贫血免疫球蛋白 IgA IgG 轻度升高类风湿因子 RF 抗核抗体 ANA 阴性AS病人中HLA B27阳性率大于90 而正常人群仅为2 7 HLA B27阴性不能排除AS可能 31 辅助检查 2 放射学检查X线检查 骨盆及腰椎正侧位 CT检查MRI检查 放射学检查 1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变作了如下分期 0级 正常骶髂关节 I级 可疑或极轻微的骶髂关节炎II级 轻度骶髂关节炎 局限性的侵蚀 硬化 关节边缘模糊 但关节间隙无改变 III级 中度或进展性骶髂关节炎 伴有以下一项 或以上 变化 近关节区硬化 关节间隙变窄 增宽 骨质破坏或部分强直 IV级 严重异常 骶髂关节强直 融合 伴或不伴硬化 CT表现 AS晚期脊柱X线征 骨桥 MRI显示强直性脊柱炎早期的骶髂关节改变 A SpA中多发的胸椎脂性Romanus损害 B 另一SpA病人多发的胸椎脂性Romanus损害伴显著的后腰椎累及 同一病人 A T1序列 多发的胸腰椎脂性Romanus损害 B STIR抑脂序列 只在L5出现无诊断价值的炎症角 MRI主要表现为 关节积液 骨髓水肿 附着点炎 足踝 诊断 诊断线索 诊断标准诊断线索是患者的症状 关节体征和关节外表现及家族史 强直性脊柱炎的特征 有家族史45岁前发病 隐匿起病炎性腰背痛 胸痛 交替性臀部疼痛腰背痛持续3个月以上有晨僵 活动后减轻急性前色素膜炎下肢非对称性滑膜炎足跟肌腱端炎X线骶髂关节炎 41 诊断 强直性脊柱炎的诊断标准罗马标准 1961年临床标准下腰痛与僵硬持续3个月以上 休息后不缓解胸部疼痛与僵硬腰椎活动受限扩胸度受限虹膜炎或其后遗症的病史或现在症 诊断 放射学标准X线片显示双侧骶髂关节发生强直性脊柱炎特征性的改变 排除双侧骶髂关节的骨关节炎 肯定的强直性脊柱炎 双侧3 4级骶髂关节炎 加上至少一条临床标准至少4条临床标准 诊断 纽约标准 1966年临床标准腰椎在所有3个方向的活动均受限 前屈 侧屈与背伸腰骶部或腰椎疼痛在第4肋间隙水平测量的扩胸度 2 5cm骶髂关节X线分级正常 0 可疑 1 轻度骶髂关节炎 2 中度骶髂关节炎 3 强直 4 诊断 肯定的强直性脊柱炎 双侧3 4级骶髂关节炎 加上至少一条临床标准单侧3 4级或双侧2级骶髂关节炎 加上至第一条或同时具备第2 3条临床标准较可能的强直性脊柱炎双侧3 4级骶髂关节炎而不具备任何临床标准 诊断 修订的纽约标准 1984年临床标准 下腰痛持续至少3个月 活动 而非休息 后可缓解 腰椎在垂直和水平面的活动受限 扩胸度较同年龄 性别的正常人减小 放射学标准 双侧 级或单侧 级骶髂关节炎 诊断 肯定AS 符合放射学标准 加上临床标准3条中至少1条 可能AS 符合3项临床标准 或符合放射学标准而不伴有任何临床标准者 强直性脊柱炎需要加强早期诊断 在各种炎性风湿性关节炎疾病中 首发症状距离疾病确诊之间时间最长的是AS 延迟诊断平均约为7年 等到症状符合1984年纽约标准时 多数病人的病变可能已经属于中晚期了 目前没有药物可以逆转已经发生的关节畸形和强直 早期诊断对于AS患者避免残疾至关重要 2009年国际脊柱关节炎评估工作组 ASAS 推荐的中轴型SpA诊断标准 起病年龄 45岁和腰背痛 3个月的患者 加上符合下述中一种标准 1 影像学提示骶髂关节炎加上 1个下述的SpA特征 2 HLA B27阳性加上 2个下述其他的SpA特征 其中影像学提示骶髂关节炎指的是 1 MRI骶髂关节提示活动性 急性 炎症 高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或2 明确的骶髂关节影像学改变 根据1984年修订的纽约标准 SpA特征包括 1 炎性背痛2 关节炎3 起止点炎4 眼葡萄膜炎5 指 趾 炎6 银屑病 7 克罗恩病 溃疡性结肠炎 8 对非甾体抗炎药反应好 9 SpA家族史 10 HLA B27阳性 11 CRP升高 HLA B27阳性 鉴别诊断 1 类风湿关节炎 RA AS与RA的主要区别是 AS在男性多发而RA女性居多 AS无一例外地有骶髂关节受累 RA则很少有骶髂关节病变 AS为全脊柱自下而上地受累 RA只侵犯颈椎 外周关节炎在AS为少数关节 非对称性 且以下肢关节为主 在RA则为多关节 对称性和四肢大小关节均可发病 与类风关鉴别 AS无RA可见的类风湿结节 AS的RF阴性 而RA的阳性率占60 95 AS以HLA B27阳性居多 而RA则与HLA DR4相关 AS与RA发生在同一患者的机遇为1 10万 1 20万 鉴别诊断 2 椎间盘脱出 椎间盘脱出是引起机械性腰背痛的常见原因之一 该病限于脊柱 无疲劳感 消瘦 发热等全身表现 所有实验室检查包括血沉均正常 它和AS的主要区别可通过CT MRI或椎管造影检查得到确诊 3 结核 对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别 4 弥漫性特发性骨肥厚 DISH 综合征该病发病多在50岁以上男性 患者也有脊椎痛 僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限 其临床表现和X线所见常与AS相似 但是 该病X线可见韧带钙化 常累及颈椎和低位胸椎 经常可见连接至少4节椎体前外侧的流注形钙化与骨化 而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀 晨起僵硬感不加重 血沉正常及HLA B27阴性 根据以上特点可将该病和AS进行区别 5 髂骨致密性骨炎 本病多见于青年女性 其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵 临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常 诊断主要依靠X线前后位平片 其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2 3部位有明显的骨硬化区 呈三角形者尖端向上 密度均匀 不侵犯骶髂关节面 无关节狭窄或糜烂 故不同于AS 6 其他 AS是血清阴性脊柱关节病的原型 在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎 肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别 女性强直性脊柱炎 女性发病率低女性较男性发病晚女性病情较轻 进展较慢 整个脊柱受累较少 由于症状不够严重 诊断往往迟延 骶髂关节炎亦不明显 颈椎的侵犯较多 但预后较好女性强直性脊柱炎外周关节尤以膝关节受累率高于男性 女性耻骨联合受累比男性多见 儿童强直性脊柱炎 1 16岁以前发病的强直性脊柱炎称儿童强直性脊柱炎 儿童强直性脊柱炎实际上并不少见 约占强直性脊柱炎的10 12 是儿童慢性关节炎的15 20 目前儿童强直性脊柱炎多是基于回顾性研究的临床诊断一般强直性脊柱炎的诊断标准要求有典型的中轴关节受累症状和放射学表现 而儿童强直性脊柱炎典型的X线骰骼关节炎需在发病数年以后 大多认为12岁以上才发生 而脊柱病变迟至25岁以上 因此很难通过影象学检查达到早期诊断 血清阴性附着点炎病变和关节炎综合征 HLA B27阳性的儿童慢性关节炎 儿童强直性脊柱炎 2 与成人强直性脊柱炎的区别 遗传学差异 儿童强直性脊柱炎常有SC42单倍型和Gl0 1乙二醛酶表型 而成年发病者多为SC31单倍型和Gl0 2乙二醛酶表型 儿童强直性脊柱炎以足跟在内的外周关节受累较多 持续或反复发作的髋 膝 踝和趾间关节炎较成人多见 需行髋关节置换术者也较多 成年发病者以颈 胸椎在内的椎体方形变 骨桥 骨赘形成等中轴关节受累多见 发热 贫血 白细胞升高等也是儿童多见 治疗 1 治疗目标控制炎症 缓解症状防止关节畸形或保持最佳功能位 治疗原则 早期 发现早期症状及时检查联合 几种药物同时服用规范 正规医院定期检查 按时服药长程 慢性疾病 治疗周期长 强直性脊柱炎治疗推荐方案 EULAR 欧洲抗风湿联盟2006年 教育锻炼物理治疗康复病友会自助组 非甾体抗炎药 中轴病变 外周病变 柳氮磺胺吡啶 局部皮质激素 TNF拮抗剂 镇痛药 外科手术治疗 ZochlingJ etal AnnRheumDis2006 65 442 52 传统治疗药物 非甾体抗炎药 NSAIDs 疗效 抑制炎症 快速消除关节红 肿 热 痛 改善关节功能副作用 撤药后很快复发 肾毒性 抗凝作用 肝毒性 心血管副反应等肾上腺糖皮质激素疗效 迅速有效控制滑膜炎 缓解症状副作用 不能阻止骨破坏 易引起 免疫 内分泌 心血管 胃肠道 肌肉骨骼 皮肤等系统阻止不良反应 糖皮质激素使用指征 非甾体抗炎药过敏或疗效欠佳 合并关节外症状者或局部用药 儿童强直性脊柱炎 改善病情抗风湿 DMARDs 目前 没有充分的证据支持传统DMARDs对中轴炎症的疗效 外周关节受累时 可考虑使用DMARDs 首选柳氮磺吡啶 SSZ 生物制剂肿瘤坏死因子 TNF 拮抗剂 可显著缓解AS临床症状和体征 同时获得临床及放射学缓解近期可控制症状 远期可改善关节结构及功能 TNF拮抗剂起效快 停药后易复发