急诊上消化道出血共识解读-王仲.ppt

2011 03 急性上消化道出血急诊诊治专家共识 中国医师协会急诊医师分会 急诊科特点 多界面的学科 人多开放轻重不一各种病人多项技术时间依赖性强 EMD 消化科 呼吸科 外科 ICU 手术室 院前急救 保命是我们的第一任务 先开枪 后瞄准 急诊判断处理诊断治疗 门诊诊断治疗 固定靶射击与双向飞碟 上消化道出血概述 急诊常见病之一潜在危险大定义 指屈氏韧带以上的消化道 食管 胃 十二指肠 胰腺 胆道 的急性出血 是临床常见急症分类 非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血常见病因 十二指肠溃疡 胃溃疡和食管静脉曲张1 概述 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科 病人常以头晕 乏力 晕厥等不典型症状就诊急诊医师的职责 正确 迅速 合理地判断和诊治 哪些病人应当考虑急性上消化道出血 急性上消化道出血 或疑似 以典型症状就诊的患者 容易诊断 呕血 黑便或血便 伴有周围循环功能衰竭 以不典型症状 头晕 乏力 晕厥等 就诊的患者 急诊医师应保持高度警惕 积极明确或排除上消化道出血的诊断2 4 急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛 6 部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人 70 为溃疡病出血 轻与重 我们知道吗 大出血病人的紧急处理应当综合考虑 他们多长时间死亡 即刻数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月 心源性猝死窒息大出血 内 外 重症感染肿瘤免疫病 紧急评估 即刻完成 患者意识丧失 呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏5 紧急评估 对未出现呼吸心跳停止的病人 首先进行意识状态判断Glassgow评分 8分 表示病人昏迷 应对呼吸道采取保护措施 意识判断 意识状态评分表 Glassgow评分 急性血色素下降的结果 昏迷 自我保护能力的丧失 包括对气道的保护 紧急评估 A 气道 B 呼吸 C 循环 急性上消化道出血急诊诊治流程 急性上消化道出血 或疑似 紧急处置 2分钟内完成 心电 血压 血氧饱和度持续监测对严重出血的病人 开放静脉通路 配血 液体复苏意识障碍 排尿困难及所有休克患者留置尿管 记录尿量患者绝对卧床 意识障碍患者将头偏向一侧 避免误吸意识清楚 能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化 食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重 避免加重出血7 常规处理 急性失血的循环影响 处理原则 保证灌注 大出血的紧急处置 常用复苏液体 生理盐水 平衡液 人工胶体和血液制品 液体复苏 大出血的紧急处置 药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段 病情危重患者 特别是初次发病 既往病史不详患者 静脉应用生长抑素 质子泵抑制剂 PPI 7 17 病因明确之前 可经验性联合用药9 12 16 上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时 血管加压素 抗生素14 18 19 以上基础上联用 明确病因后 再根据具体情况调整治疗方案 初始药物治疗 大出血的紧急处置 常用药物 生长抑素及其类似物 抑酸药物 血管加压素及其类似物 抗菌药物 止血药物 初始药物治疗 减少血流促进凝血 控制损害促进凝血 减少血流 促进凝血 大出血的紧急处置 生长抑素 14肽 减少内脏血流 降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌 作用机制 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20 21急性非静脉曲张出血的治疗9 临床应用 大出血的紧急处置 A 可迅速有效控制急性上消化道出血21B 预防早期再出血的发生22 23C 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度 HVPG 升高 从而提高内镜治疗的成功率24D 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E 对于高危患者 选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学 出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20 23 特点 生长抑素 大出血的紧急处置 生长抑素用法 用法 大出血的紧急处置 生长抑素类似物 血管加压素及其类似物 包括垂体后叶素血管加压素特利加压素 抑酸药物 PPI针剂埃索美拉唑 80mgbolus80mg h奥美拉唑 80mgbolus80mg h泮妥拉唑兰索拉唑雷贝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等 提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成 防止血凝块溶解促进病变部位愈合 紧急处理中的其他药物 抗菌药物喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素止血药物 止血药物的疗效尚未证实 不推荐作为一线药物使用 急性上消化道大出血急诊诊治流程 急性上消化道出血 或疑似 二次评估 病因评估 在解除危及生命的情况 液体复苏和初始经验治疗开始后 或初次评估判断病情较轻 生命体征稳定的病人 开始进行二次评估 全面评估 病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体重点注意血流动力学状态 腹部 慢性肝脏疾病或门脉高压体征 直肠指诊实验室和辅助检查血细胞分析 肝功能 肾脏功能和电解质 凝血功能 血型 心电图 胸片 腹部超声 二次评估 病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关 如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量 休克指数 心率 收缩压 是判断失血量的重要指标之一6 15 上消化道出血病情严重程度分级 注 休克指数 心率 收缩压 二次评估 是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血 呕血或黑便次数增多 呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便 或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血 周围循环衰竭的表现未见明显改善 或虽暂时好转而又再恶化 中心静脉压仍有波动 稍稳定又再下降 红细胞计数 血红蛋白测定与Hct继续下降 网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血 1 2 3 4 5 二次评估 出血预后的评估 急性上消化道出血急诊诊治流程 急性上消化道出血 或疑似 药物治疗 内镜 内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47 应尽量在出血后24 48h内进行 药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式24 26 47 48 内镜治疗方法的选择请参加消化专业有关指南8 13 14 19 急性上消化道出血急诊诊治流程 急性上消化道出血 或疑似 紧急处置 二次评估 药物治疗 内镜联合治疗 治疗后再次评估 经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制 若仍可能存在活动性出血 可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗 对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入监护病房进行加强监护治疗 急性上消化道出血急诊诊治流程小结 参考文献 1 Henrion J etal Uppergastrointestinalbleeding whathaschangedduringthelast20years GastroenterolClinBiol 2008 32 10 p 839 47 2 Alkhatib A A andF A Elkhatib AcuteUpperGastrointestinalBleedingAmongEarlyandLateElderlyPatients DigDisSci 2010 3 Alkhatib A A etal Acuteuppergastrointestinalbleedinginelderlypeople presentations endoscopicfindings andoutcomes JAmGeriatrSoc 2010 58 1 p 182 5 4 Eisen G M etal Anannotatedalgorithmicapproachtouppergastrointestinalbleeding GastrointestEndosc 2001 53 7 p 853 8 5 2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare Circulation 2005 112 24Suppl p IV1 203 6 Cappell M S andD Friedel Initialmanagementofacuteuppergastrointestinalbleeding frominitialevaluationuptogastrointestinalendoscopy MedClinNorthAm 2008 92 3 p 491 509 xi 7 Chiu P W andJ J Sung Acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding CurrOpinGastroenterol 2010 26 5 p 425 8 8 中华内科杂志 编委会 中华消化杂志 编委会 中华消化内镜杂志 编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2009 杭州 中华内科杂志 2009 48 10 p 891 894 9 Barkun A N etal Internationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding AnnInternMed 2010 152 2 p 101 13 10 Non varicealuppergastrointestinalhaemorrhage guidelines Gut 2002 51Suppl4 p iv1 6 11 Hearnshaw S A etal Outcomesfollowingearlyredbloodcelltransfusioninacuteuppergastrointestinalbleeding AlimentPharmacolTher 2010 32 2 p 215 24 12 Garcia Tsao G etal Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis Hepatology 2007 46 3 p 922 38 13 中华内科杂志编辑部 食管胃静脉曲张出血的诊治建议 草案 中华内科杂志 2006 45 6 p 524 526 14 中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会内镜学分会 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 中华肝脏病杂志 2008 16 8 p 564 570 15 中华医学会重症医学分会 低血容量休克复苏指南 2007 中国实用外科杂志 2007 27 8 p 581 587 16 Seo Y S etal Clinicalfeaturesandtreatmentoutcomesofuppergastrointestinalbleedinginpatientswithcirrhosis JKoreanMedSci 2008 23 4 p 635 43 17 Leontiadis G I andC W Howden Theroleofprotonpumpinhibitorsinthemanagementofuppergastrointestinalbleeding GastroenterolClinNorthAm 2009 38 2 p 199 213 18 Adler D G etal ASGEguideline Theroleofendoscopyinacutenon varicealupper GIhemorrhage GastrointestEndosc 2004 60 4 p 497 504 19 中华外科学会门静脉高压症学组 肝硬化门静脉高压症消化道出血治疗共识 外科理论与实践 2009 14 1 p 79 81 20 Moitinho E etal Multicenterrandomizedcontrolledtrialcomparingdifferentschedulesofsomatostatininthetreatmentofacutevaricealbleeding JHepatol 2001 35 6 p 712 8 21 Yang J F etal Effectofsomatostatinversusoctreotideonportalhaemodynamicsinpatientswithcirrhosisandportalhypertension EurJGastroenterolHepatol 2005 17 1 p 53 7 22 Gotzsche P C andA Hrobjartsson Somatostatinanaloguesforacutebleedingoesophagealvarices CochraneDatabaseSystRev 2008 3 p CD000193 23 Villanueva C etal Somatostatintreatmentandriskstratificationbycontinuousportalpressuremonitoringduringacutevaricealbleeding Gastroenterology 2001 121 1 p 110 7 24 Cappell M S Therapeuticendoscopyforacuteuppergastrointestinalbleeding NatRevGastroenterolHepatol 2010 7 4 p 214 29 25 Fortune B E etal Vapreotide asomatostatinanalogforthetreatmentofacutevaricealbleeding ExpertOpinPharmacother 2009 10 14 p 2337 42 26 Sreedharan A etal Protonpumpinhibitortreatmentinitiatedpriortoendoscopicdiagnosisinuppergastrointestinalbleeding CochraneDatabaseSystRev 2010 7 p 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doseomeprazoleinpatientswithhigh riskpepticulcerbleeding aretrospectivestudy AlimentPharmacolTher 2007 25 8 p 949 54 34 Netzer P andW Inauen Continuousinfusionorrepeatedintravenousbolusinjectionofhigh doseomeprazoleinpatientsathighriskofrebleedingfrompepticulcers AmJGastroenterol 2006 101 12 p 2888 9 authorreply2889 35 Wu L C etal High dosevslow doseprotonpumpinhibitorsforuppergastrointestinalbleeding ameta analysis WorldJGastroenterol 2010 16 20 p 2558 65 36 Soderlund C Vasopressinandglypressininuppergastrointestinalbleeding ScandJGastroenterolSuppl 1987 137 p 50 5 37 Elzouki A N etal Terlipressin inducedsevereleftandrightventriculardysfunctioninpatientpresentedwithuppergastrointestinalbleeding casereportandliteraturereview AmJEmergMed 2010 28 4 p 540e1 6 38 Bernard B etal Antibioticprophylaxisforthepreventionofbacterialinfectionsincirrhoticpatientswithgastrointestinalbleeding ameta analysis Hepatology 1999 29 6 p 1655 61 39 Rockall T A etal 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