急性冠脉综合征的急诊处理

急性冠脉综合征的急诊处理 2007年 美国 和 欧洲 分别发表多项关于心血管病的治疗指南： 2007年 6月 发表 “ 于 处理指南” 2007年 8月 刊登 “ 于 2007年 12月 线发布 “ ” 和 “ 处理指南更新 ” 关于 急性冠脉综合征 (急性冠脉综合征 无 高 不稳定心绞痛 急性心肌梗死 非 有 无 高的心梗 et J 000;36:9701062. 稳定斑块 不稳定斑块 破裂斑块 et J 996;28:597603 et J 000;36:9701062. 斑块的类型 不同的血栓、不同的临床表现 et 992;326:310318 J et 990;82(I):8, 6 脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 栓 ( 阻塞性血栓 ( 斑块 破裂 血栓 动脉粥样硬化血栓形成 I Q I T P. 1999 欧洲心脏病学会 ( 美国心脏病学会 (美国心脏学会 (世界心脏联盟 (2007年 10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 急性心肌梗死定义 临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时 ,应被称为“心肌梗死” 心肌梗死临床分型 (1类 )与主要冠脉事件 (如斑块破裂 )相关的心肌缺血 (2类 )继发于氧供需失衡 (如冠脉痉挛、贫血、低血压 )的心肌缺血 (3类 )具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发 经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓 (4接受 (4支架血栓形成的 (5类 )与 急性心肌梗死诊断 心脏生化标志物 (水平升高和 (或 )降低超过参考值上限 (9百分位值 ,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一 : 缺血症状 ; 新发 波形成 ; 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 突发心源性死亡 (包括心脏停搏 ),通常伴有心肌缺血症状 ,伴随新发 (或 )经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据 病理发现急性心肌梗死。 基线 如心脏标志物水平升高超过 则提示围手术期心肌坏死 ;心脏标志物水平超过 倍被定义为与 基线 ,如心脏标志物水平升高超过 则提示围手术期心肌坏死。与 倍 ,同时合并下述一项 :新发病理性 新发 脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞 ;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。 与 必须至少具备下列 3条标准中的 2条： （ 1）缺血性胸痛的临床病史 （ 2）心电图的动态演变 （ 3）心肌坏死的血清心肌标志物 浓度的动态改变 表 1 项目 肌红 心脏肌钙蛋白 蛋白 现时间（ h） 1 2 2 4 2 4 6 3 4 6 12 100敏感时间（ h） 4 8 8 12 8 12 8 12 峰值时间（ h） 4 8 10 24 10 24 24 10 24 24 48 持续时间（ d） 1 5 10 5 14 3 4 2 4 3 5 注： 应同时测定丙氨酸转氨酶（ 肌酸激 酶； 肌酸激酶同工酶； 天冬氨酸转氨酶 血清心肌标志物的测定 肌钙蛋白（ ： 特异性及敏感性最好 心肌酶学 ：假阳性高 ， 断标准值至少应是正常上限值的 2倍 肌红蛋白 ：出现早，但特异性较 骼肌损伤可能影响特异性 血清心肌标志物的特异性 1. 心电图表现可诊断 在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理 2. 如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测 推荐于入院即刻、 2 4小时、 6 9小时、 12 24小时采血 3. 如临床疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、 确定再梗的诊断和发生时间 紧急处理依据 心绞痛的类型和发作方式 休息性胸痛，规范治疗 48小时仍有发作者 胸痛持续时间 持续胸痛 20分钟 发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图 发作时动态性的 1心脏射血分数 75岁 ) 糖尿病 冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变 前急救 1. 0 在 发病后 1小时内 于院外猝死，死因主要是可救治的致命性 心律失常 2. 一旦发病立即采取以下急救措施： 停止任何主动活动和运动 立即舌下含服硝酸甘油片 ， 每 5分钟可重复使用 若含服硝酸甘油 3片仍无效则应拨打急救电话 力争在 10 20分钟内完成病史采集、临床检查 和记录 18导联心电图以明确诊断 对 在 30分钟内收住冠 心病监护病房（ 开始溶栓，或在 90分钟 内开始行急诊 急诊室处理 在典型临床表现和心电图 不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间 缺血性胸痛和疑诊缺血性胸痛患者 入院时作常规血液检查 血脂 血糖 凝血时间 电解质 鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度 10评价初始 18导联心电图 心电图高度怀疑缺血 （ 入 院 开始抗缺血治疗 左束支传导阻滞 评价溶栓的禁忌症 开始再灌注治疗 目标： 30常或非特 征性心电图 有无缺血 /梗死证据 在急诊科继续观察、评价 和治疗、床旁监测： 血清心肌标志物浓度 考虑做二维超声心动图 有 入院 无 出院 观察 12出现 则开始再灌注治疗 一 、 一般治疗 1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现 和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。 2卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血 流动力学稳定且无并发症的 3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长 3建立静脉通道：保持给药途径畅通 剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室性心律失常。 吗啡 35 I,C） ，必要时每 5分钟重复 1次，总量不宜超过 15 发生 天内使用 梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险 副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔 3分钟静脉注射纳洛酮 0.4 最多 3次）以拮抗 4镇 痛 应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧 在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 5吸氧 后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有 防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。 6饮食和通便 硝酸甘油： 4 48小时 阿司匹林： 所有 50 300 纠正水、 电解质 及酸碱平衡失调 阿托品： 主要用于 室停搏和房、室传导阻滞。阿托品 1.0 要时 3 5分钟可重复使用，总量 3h T 接 T 缺血症状出现后行 T 冠脉造影 拴后 救 侵入性负荷试验 成功 失败 药物治疗 (立即 (100次分钟）患者治疗意义更大。 溶栓治疗 、 龄 75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗， （ 、 病时间 12 24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛 可考虑溶栓治疗 （ 溶栓治疗适应证（续） 、 高危心梗，就诊时收缩压 180 ）舒张压 110 颅内出血的危险性较大，对这些患者首先应镇痛，将血压降至 150 90 是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接 、 虽有 起病时间 24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有 类适应证） 溶栓治疗适应证（续） ：既往任何时间发生过出血性脑卒中， 1年内发生过缺 血性脑卒中或脑血管事件。 ：颅内肿瘤。 ：近期（ 2 4周）活动性内脏出血（月经除外）。 ：可疑主动脉夹层。 ：入院时严重且未控制的高血压（ 180 110 或慢性严重高血压病史。 溶栓治疗 禁忌证及注意事项 : ：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比 率 2 3），已知有出血倾向。 ：近期（ 2 4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性 心肺复苏或较长时间（ 10 的心肺复苏。 ：近期（ 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：哮喘病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病 受体阻滞剂的应用 （五）、血管紧张素转换酶抑制剂（ 轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。大规模临床随机试验研究己确定 其是前 6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。 在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用 急性心梗 应症 265） 有双侧肾动脉狭窄病史者； 对 妊娠、哺乳妇女等。 急性心梗 积极降脂治疗在急性冠脉综合征中的作用 阿托伐他汀 对早期再发性 缺血事件的作用 T 普伐他汀与阿托伐他汀 疗效评估及抗炎治疗 研究设计 不稳定心绞痛或 非 n=3086 住院后 2496h 随机化 安慰剂 + 饮食控制 阿托伐他汀 80 饮食控制 16 周 在第 0、 2、 6和 16周时进行评估 G et 998;81:578581. 主要疗效 相对危险 = p=托伐他汀 安慰剂 0 5 10 15 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 (周 ) 累计事件发生率(%) 记录第一次事件发生的时间 死亡 (所有原因 ) 非致死 复苏成功的心脏驟停 心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需要急诊住院 on 主要终点事件的发生率 *p=托伐他汀 较好 安慰剂 较好 相对危险 死亡 (所有原因 ) 非致死急性 苏成功的心脏驟停 心绞痛加重伴有客观的 新缺血证据，需要急诊住院 * on * 患者可能有一次以上的血管再通术和 /或达到一个以上的次要临床终点 . p=安慰剂相比 ; p=安慰剂相比 次要临床终点发生率 安慰剂 阿托伐他汀 次要终点 n (%) (n=1548) (n=1538) 血管重建术 * 250 (254 (心导管 (介入 ) 143 (150 (搭桥术 110 (106 (致命 +非致死卒中 24 (12 (非致死卒中 22 (9 ( 新发或加重的 3 (40 (心绞痛加重不伴有客观的 新缺血证据 106 (91 (结论 用 阿托伐他汀 早期、快速、积极降胆固醇治疗可以降低不稳定心绞痛和非 on r 2) 普伐他汀 或 阿托伐他汀 疗效评估及抗炎治疗 2) ( 0天内患者 （ N=4162） ， 240mg/ 2因子随机化 N=4000 普伐他汀 每日 40托伐他汀 每日 805 5天后随访调查 加替沙星 400 10天 /月 加替沙星 400 10天 /月 安慰剂 安慰剂 准治疗 第 30天随访调查，其后每四个月随访调查， 平均随访两年，最少 18个月 主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点 .C et 002;89:8600 20 25 30 15 10 5 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 随访月数 16 P=托伐他汀 80伐他汀 40. et N 50;15. 主要终点事件发生率 急性冠脉综合征病人早期他汀治疗 S T A B L I S H 研究E S T A B L I S T A B L I S H 研究研究急 性 冠 脉 综 合 征 病 人 早 期 他 汀 治 疗E a r l y S t a t i n T r e a t m e n t i n P a t i e n t s w i t h A c u t e C o r o n a r y S y n d r o m 冠 脉 综 合 征 病 人 早 期 他 汀 治 疗E a r l y S t a t i n T r e a t m e n t i n P a t i e n t s w i t h A c u t e C o r o n a r y S y n d r o m 常规治疗组 :降脂 饮食为主 （如 50mg/加用胆固醇吸收抑制剂 ) 强化降脂组 :阿托伐他汀 20选 患者： 70 患者 6个 月 要 终点 :通 过 变血管 非 块体积变化的百分数 , et 2004; 110: 1061脂变化 . 73 . 20 . 7010 D L , et 2004; 110: 1061个月间平均百分比改变 阿托伐他汀 组 对照组 对照 降脂饮食 组 的典型 基线 个月后 托伐他汀 20典型 基线 个月后 结 托伐他汀 强化降脂治疗，可以延缓、阻断甚至逆转动脉硬化的生物学进程，预防事件的发生，改善预后 尽早开始强化降脂治疗 70mg/) 何为“强化降脂” 高危患者 100 mg/ 极高危患者 70 mg/ 高危或极高危患者 降低 40%以上 （六） 、 钙拮抗剂 适应症： 钙拮抗剂在 床试验研究显示： 无论 是 波心肌梗死、是否合用 受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至有害 建议： 在 宜使用的药物 控释 硝苯地平 治疗冠心病结果研究 究者 1, 2004 ，心血管事件或者操作 血管事件或者操作 危险比 =p=危险比 =p=危险比 =p=n=804 n=828 n=562 n=558 n=694 n=736 n=1439 n=1583 n=1026 n=1121 危险比 =p=危险比 =p=硝苯地平 安慰剂 1, 2004 ，在常规治疗的基础上，加用控释硝苯地平不能降低主要心血管事件 控释硝苯地平安全、并可降低冠脉血管造影术和介入的需要 结 论 1, 2004 （ 的评价 结论： 对于稳定性心绞痛患者没有证据支持钙通道阻滞剂可以改善预后。 尽管在不伴有心衰的心肌梗死后患者中在不能耐受 慢心率的钙通道阻滞剂可以作为 当其他治疗（ 能控制时，二氢吡啶类 用于治疗冠脉痉挛为主的心绞痛。 2006) 27, 13411381 1 、 地尔硫卓 适应症： 对于无左心衰竭临床表现的非 用地尔硫卓可以降低再梗死发生率，有一定的临床益处。 无严重左心功能障碍的患者，可使用静脉地尔硫卓， 受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益 禁忌证： 对于 室传导阻滞、严重