流感病毒感染PPT课件.ppt

感染内科肖海楠 副主任医师 流行性感冒病毒感染Influenza 1 目前 由流行性感冒病毒引起的疾病主要有 流行性感冒 人禽流感和甲型H1N1流感 这三种传染病的病原体同属于流行性感冒病毒 发病机制也相同 只是由于病毒的致病强度和对药物的敏感性不同 在临床表现和治疗上有所差异 2 流感病毒的病原学概要 3 流感病毒 influenzavirus 属于正黏病毒科 Orthomyxoviridae 1933年 Smith等人从雪貂体内分离出甲型流感病毒 确定了流感的病原体 4 1982年 我国学者郭元吉等分离出猪的丙型流感病毒 5 流感病毒是RNA病毒 由包膜和核壳体构成 病毒颗粒的包膜表面有两种形态不一的糖蛋白突起 即血凝素 HA 和神经氨酸酶 NA 它们在流感病毒的感染 复制及扩散 传播 变异机制中 发挥重要的作用 NA的作用主要是协助释放病毒颗粒 促其黏附于呼吸道上皮细胞 此外还能促进病毒颗粒的播散 HA在病毒进入宿主细胞的过程中起重要作用 6 根据病毒核蛋白和膜基质蛋白抗原性不同 将流感病毒分为甲 乙 丙三型 即A B C三型 按照H和N抗原的不同 又将同型病毒分为若干亚型 甲型根据H和N的抗原性不同分为若干亚型 H分为16个亚型 H1 H16 N有9个亚型 N1 N9 以甲型流感病毒威胁性最大 可感染人类及不同种类的动物 包括鸟 马 猪及海洋哺乳动物 而乙型及丙型流感病毒则主要是人类流感的致病原 流感病毒的分型 7 甲型流感病毒大多呈球形 直径80 120nm 有囊膜 基因组为单股负链RNA 在丙烯酰胺 琼脂糖 尿素凝胶上电泳可得到8个基因片断 依其外膜血凝素 H 和神经氨酸酶 N 蛋白的抗原性 目前可分为16个H亚型 H1 H16 和9个N亚型 N1 N9 甲型流感病毒 8 H1 H3亚型和N1 N2亚型与人流感有关 H5和H7亚型通常只感染禽类 其中的一些毒株 以H5N1 H7N7为代表 所引起的禽类疾病称高致病性禽流感 highpathogenicinfluenza 已明确禽类能将上述毒株传染给人 主要为H5N1 H7N2 H7N3 H7N7 H9N2 具有启动人类新的流感大流行的潜在威胁 近年发现一个新的甲型H1N1亚型流感病毒株感染人类 来源于猪 禽类和人类的病毒基因片段 9 10 病毒对紫外线敏感 加热55 1小时 60 10分钟或煮沸2分钟即被灭活 对大多数防腐消毒药敏感 对低温抵抗力较强 在4 可保存数周 在冷冻的肉类和骨髓中可存活10个月 在干燥尘埃中可存活2周 存在于口腔 鼻腔和粪便中的病毒由于受到有机物的保护 有较大的抵抗力 流感病毒的抵抗力 11 通过其表面的HA 甲 乙型流感病毒与细胞表面包含唾液酸的受体相互作用 从而附着并穿入易感细胞 病毒基因的转录和复制发生在宿主细胞核内 子代病毒RNA转移到细胞质后 与新合成的病毒蛋白共同装配成核壳体 以出芽方式从细胞膜释放出子代病毒颗粒 流感病毒的复制 12 流感病毒很容易变异 基因组自发的点突变聚集到一定程度时 即引起HA和NA抗原漂移 antigenicdrift 这种在较小程度上发生的基因变异 每年或每几年频繁发生 若两种不同亚型毒株感染细胞 使其基因组发生重组 则可引起抗原转变 antigenicshift 导致新血清型的出现 流感病毒的变异 13 中间宿主 猪 同时感染 人流感病毒H3N2 禽流感病毒H5N1 人病毒H5N2 人病毒H3N1 人病毒H5N1 禽病毒H5N2 禽病毒H3N1 禽病毒H3N2 流感病毒变异的多样性 抗原转变 14 HA及NA的各自变异不断组合成新的变异株 足够大的变异使人群中对原有流行株所建立的免疫屏障不再能发挥有效的保护作用 当人群充分易感时 变异株的攻击就引起疫情暴发 这是导致流感大流行反复发生的重要原因 显著的变异主要发生于甲型流感病毒 乙型流感病毒则少见得多 而丙型流感病毒一般不发生 15 H5N1 H7N7 H1 H16 N1 N9 H1N1 H1N2 H3N2 H4N6 H9N2 H7N7 H3N8 H3N2 H4N5 H7N7 H5N1 H3N8 H5N1 H9N2 H4N6 H7N2 H4 5 7 9 10 N1 2 4 7 H3N2 H13N9 保存宿主 中间宿主 主要 中间宿主 次要 中间宿主 次要 H1N1 H2N2 H3N2 H5N1 H9N2 H5N1 H7N7 H9N2 鸡 虎 猫 海狮 狗 马 人 人 鹅 H5N1H5N3H9N2 H5N1 斑头雁 H5N1 猪 鹌鹑 鲸 野鸭 流感病毒的自然分布及传播途经 H9N2 16 发病机制与病理解剖 17 流感病毒致病的主要机制是病毒复制引起的细胞损伤及死亡 此外 甲 乙型流感病毒还可以诱导受感染的细胞发生凋亡 18 流感病毒可感染呼吸道的所有各类细胞 并能在细胞内复制 呼吸道分泌物中的病毒量与疾病严重程度有关 外周血白细胞亦可感染流感病毒 导致趋化性 吞噬作用及增殖能力的缺陷 使流感患者继发细菌感染 继发感染的细菌又进一步增强病毒的复制 19 单纯型急性流感病人的喉 气管 支气管存在广泛的炎症病变 黏膜损伤和水肿 纤毛细胞脱落 甚至支气管黏膜上皮广泛脱落 深及基底层细胞 病变累及气道越远端 组织的病理反应就越显著 通过上呼吸道感染播散或经直接吸入到达肺泡 流感病毒可引起原发性病毒性肺炎 20 流感病毒感染后可以激发机体的免疫保护反应 感染2周内即可产生针对HA的IgM IgA IgG抗体 它们可以阻断流感病毒对宿主细胞的吸附和穿入 故有中和病毒 阻止感染的作用 21 一 流行性感冒 influenza 22 流行性感冒 简称流感 是一种由流感病毒所致的急性发热性呼吸道传染病 通过飞沫传播 具有高度传染性 几乎每年都会在世界某个地区暴发流行 临床特点为起病急 病程短 有高热 头身痛 乏力等显著的全身中毒症状 但呼吸道症状相对较轻 23 流行特征 甲型流感突然发病 传播迅速 流行广泛 发病率高 流行过程短 大都出现于冬季 乙型流感常引起中等流行 或局部地区和群体的小流行 丙型流感一般不引起流行 主要为散发 侵犯婴幼儿 一 流行病学 24 1918年大流行时的临时医院 流感病毒对人类威胁的严重性主要取决于其流行的规模 甲型流感病毒常常造成暴发流行或大流行 故危害更大 流感的世界性大流行已经发生多次 均是甲型流感病毒感染引起 25 20世纪发生的人类流感大流行 26 传染源 主要为急性期病人及隐性感染者自潜伏期末到发病后3d 从患者口鼻排出大量病毒 排毒时间可长达病后7d 以病初2 3d传染性最强 在流行期间 隐性感染和轻型患者人数众多 体内虽有病毒增殖 但无明显症状而不易发现 是对公共卫生威胁最大的传染源 27 流感病毒株的宿主特异性在一定意义上是相对的 1997年 香港报告了全球首次发现的人间禽流感H5N1 跨越了人类 禽鸟之间的界限 此前 H5N1株仅见于鸟类 鸡鸭等禽类 此后 其他地方亦不断有禽流感病人的零星报道 28 传播途径 以飞沫传播为主 病毒存在于病人或隐性感染者的呼吸道分泌物中 通过谈话 咳嗽或打喷嚏等 以飞沫或气溶胶形式散播于空气中 易感者吸入后即受染 因此 流感传播速度极快 流行状况与人口密集程度相关 病毒污染饮食 餐具 毛巾等间接传播的可能性也存在 29 流感的易感人群 流感病毒极易变异 感染后免疫保护维持的时间不长 流感病毒的三个型别之间以及同型病毒的亚型之间均无交叉免疫 所以 人群对流感病毒普遍易感 30 流感的潜伏期约1 3d 最短仅数小时 起病急骤 可分为不同的临床类型 1 典型2 轻型3 肺炎型4 肠型 脑膜脑炎型 心肌炎型 心包炎型 肌炎型 二 临床表现 31 最常见 以发热 全身中毒症状为主 高热39 40 持续3d 伴畏寒或寒战 头痛 关节痛 肌痛 全身不适及纳差等 中毒症状的严重程度与体温高低有关 轻症者类似普通感冒而易被忽视 1 典型流感 32 也可有畏光 流泪 动眼时疼痛及鼻塞 流涕 咽痛 口腔黏膜疱疹 声嘶等 咳嗽可并不显著 患者呈急性热病容 眼结膜轻度充血 咽部充血 肺部听诊多为正常 退热后全身症状逐渐好转 但病后感软弱倦怠 往往2周后才能完全康复 1 典型流感 33 婴幼儿患流感时 炎症易波及整个呼吸道和肺部 病情较严重 可因严重的喉 气管 支气管炎伴黏稠痰液 而发生哮喘性细支气管炎 甚至呼吸道梗阻征象 老年流感患者出现肌痛及头痛较少 但肺部并发症发病率更高 1 典型流感 34 可由单纯型转为肺炎型 或直接表现为肺炎型 系因流感病毒感染自上呼吸道向下呼吸道蔓延引起 病程长达3 4周 病死率高 50 流感肺炎型容易发生于有潜在的肺部及心脏疾病患者 孕妇 婴幼儿 老年人或免疫缺陷者 2 流感肺炎型 35 患者高热持续不退 迅速出现呼吸困难 发绀 剧咳 有少量泡沫痰或泡沫黏液痰 或痰中带血 胸片见肺部双侧呈散在性絮状阴影 由肺门向四周扩散 2 流感肺炎型 36 3 胃肠型患者多为儿童 以恶心 呕吐 腹泻 腹痛为主要症状 一般2 3d即可恢复 37 4 脑膜脑炎型极少见 病毒侵入神经系统 引起病毒性脑炎的表现 如高热 昏迷 谵妄 抽搐等 并出现脑膜刺激征 脑脊液细胞数可轻度增加 38 1 外周血象急性期外周血白细胞总数减少 淋巴细胞数相对增加 合并细菌感染时 白细胞总数和中性粒细胞比例增高 三 实验室检查 39 2 病原学检查主要用于流行病学研究 包括 取患者鼻咽部拭子 涂片检测流感病毒抗原 PCR技术检测病毒基因及培养分离病毒 或取急性期及病后3 4周的双份血清测定特异性抗体 若滴度有4倍以上增长 则有诊断意义 40 1 继发细菌感染性肺炎或病毒 细菌混合感染性肺炎 表现为以流感起病 2 3d后病情加重 患者体温较前更高 可伴寒战 全身中毒症状更著 咳嗽加剧 咯脓痰 肺部满布啰音 白细胞数和中性粒细胞比例显著增高 痰培养可检出病原菌 四 流感的并发症 41 病因不明 与服用阿司匹林有关 主要发生于2 16岁的患儿 是流感的肝脏及中枢神经系统并发症 出现脑水肿和缺氧性神经细胞退行性变 肝细胞脂肪变性 患者在流感热退数日后出现恶心 呕吐 继而出现嗜睡 昏迷 惊厥等神经系统症状 脑脊液压力升高 细胞数正常 肝脏肿大而无明显黄疸 肝功能轻度损害 血氨增高 2 Reye综合征 42 在流行期间 流感诊断较易 若在短期内大批出现有发热伴上呼吸道感染症状的患者 尤其是发生在同一群体内 且并无明显的年龄分布限制 则应考虑流感的可能 诊断可依据 1 流感接触史2 典型的临床症状和体征3 实验室检查 五 流感的诊断 43 1 普通感冒或上呼吸道感染症状一般较轻 发热程度不高或不发热 无明显中毒症状 重症感冒 患者临床表现颇重 高热伴全身中毒症状 但重感病例多孤立出现 可与流感流行相鉴别 六 流感的鉴别诊断 44 2 非典型性肺炎由病毒 支原体或衣原体等感染所引起的肺间质炎症 通常传染性弱 起病缓 病程较迁延 约2 6周 咳嗽等呼吸道刺激症状较著 而全身症状则一般不重 胸片检查可见肺部斑片状或网状阴影 白细胞总数不增高 45 3 传染性非典型肺炎 SARS suddenacuterespiratorysyndrome 由冠状病毒感染所致 传染性强 易流行 有高热 显著的全身中毒症状 SARS患者存在明显的呼吸困难 重者可死于呼吸衰竭 确诊有赖于病原学检查 46 4 流行性脑脊髓膜炎 流脑 由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎 冬春季多见 好发于儿童 其早期症状与流感相似 例如突然高热及头身痛等 流脑患者头痛剧烈得多 有项强等脑膜刺激症状 血象显示中性白细胞数升高 脑脊液混浊 压力增高 细胞数增多 以中性白细胞为主 47 典型流感一般预后良好 但老幼体弱患者 尤其有并发症者 仍有可能导致严重后果 在1918年的世界性大流行期间 死亡人数超过2000万以上 七 流感的预后 48 流感的治疗原则 以对症支持为主 对甲型流感可以早期试用抗病毒药物 八 治疗 49 呼吸道隔离1周或至主要症状消失 卧床休息 饮食易消化 保持鼻咽及口腔清洁 预防并发症 补充维生素C B1等 对发热头痛者应对症治疗 不宜使用含有阿司匹林的退热药 尤其16岁以下患者 因为阿司匹林可能与Reye综合征的发生有关 1 一般治疗 50 离子通道阻滞剂 金刚烷胺和金刚乙胺对甲型流感病毒有效 但对流感病毒乙 丙型无效 剂量为每日200mg 口服5d 老年人剂量减半 可在1 2d内减轻发热等全身中毒症状 缓解呼吸道症状 2 抗病毒治疗 51 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦 达菲 能特异性抑制甲 乙型流感病毒的NA 从而抑制病毒的释放 减少病毒传播 应及早服用 剂量为每日2次 每次75mg 口服5d 儿童按体重给药 1岁以下婴幼儿不推荐使用 扎那米韦 成人及7岁以上青少年 用法 每日2次 间隔12小时 每次10mg 分两次吸入 帕拉米韦 重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液 成人用量为300 600mg 静脉滴注 每日1次 疗程1 5天 目前临床应用数据有限 应严密观察不良反应 2 抗病毒治疗 52 根据送检标本 如痰液 细菌培养和药敏试验结果 选择有效的抗菌药物 3 继发性细菌感染的治疗 53 急性期患者应予呼吸道隔离 以控制传染源 流行期间应避免到人群密集的公共场合 发生大流行时 应控制大型集会活动 以切断传播途径 疫苗接种是预防流感的有效措施 分为减毒活疫苗及灭活疫苗两种 九 流感的预防 54 流感病毒易于变异必须在全面掌握流感疫情的基础上 每年对可能流行的病毒株及时进行预测 然后针对可能流行的病毒株型别研制生产出相应的流感疫苗 55 二 人感染高致病性禽流感 56 人禽流感 humanavianinfluenza 是由甲型流感病毒某些感染禽类亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病 其中H5N1亚型引起的人感染高致病性禽流感 highlypathogenicavianinfluenza 病情严重 可出现毒血症 感染性休克 多脏器功能衰竭以及瑞氏综合征等并发症而致人死亡 57 1 传染源患禽流感或携带禽流感病毒的鸡 鸭 鹅等家禽其他禽类 野禽或猪也可成为传染源已有证据显示病人也有可能成为传染源 一 流行病学 58 候鸟是禽流感风险最大的传播途径 野生动物很强的活动能力本身可加速疫病的传播 野生动物中活动能力最强的类群是鸟 鸟类迁徙的活动范围具有全球性 它是每年春季和秋季之间 往返于越冬地与繁殖地的一种定期 群集飞迁的生活习性 在其长途跋涉过程中还要中途停歇以补充能量和体力 同时有可能与家禽接触 病原交叉感染 59 候鸟是禽流感风险最大的传播途径 由于鸟类具有这种跨国界的迁徙行为 因此 为可能携带的各种病原向外界传播创造了条件 鸟类的这种迁徙行为也是一种风险最大的疾病传播途径 60 主要经呼吸道传播通过密切接触感染的禽类及其分泌物 排泄物 受病毒污染的水等被感染目前尚缺乏人与人之间传播的确切证据 2 传播途径 61 人群普遍易感12岁以下儿童发病率较高 病情较重与不明原因病死家禽或感染 疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群 3 易感人群 62 突然暴发 发病率高 病死率高季节性不强 来源常不明人员和车辆往来是传播本病的重要因素 因扩散主要通过粪便中大量的病毒粒子污染空气 4 流行特征 63 二 临床表现 潜伏期一般在7天以内 通常为2 4天 患者呈急性起病 早期酷似普通型流感 主要为发热 体温大多持续在39 以上 热程1 7天 多为3 4天 可伴有流涕 鼻塞 咳嗽 咽痛 头痛 肌肉酸痛和全身不适 常在发病1 5天后出现呼吸急促及明显的肺炎表现 64 重型患者病情发展迅速 发病1周内很快进展为呼吸窘迫 肺部实变体征 随即发展为呼吸衰竭 即使接受辅助通气治疗 大多数病例仍然死亡 还可出现肺炎 肺出血 胸腔积液 全血细胞减少 肾功能衰竭 败血症 休克及Reye综合征等多种并发症 65 感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状感染H7N7亚型的患者常表现为结膜炎重型患者大多为H5N1亚型病毒感染 不同亚型的临床特点 66 血常规检查 白细胞总数一般不高或降低 重型患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降 胸部X线检查 可见肺内斑片状 弥漫性或多灶性浸润 但缺乏特异性 重型患者可显示单侧或双侧肺炎 少数可伴有胸腔积液等 1 常规检查 三 实验室检查 67 禽流感病毒抗体检测 采用血凝抑制试验 补体结合试验或酶联免疫吸附试验 检测发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒抗体滴度 如有4倍或以上升高 有助于回顾性诊断 病毒分离 从呼吸道标本 鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上皮细胞 中分离禽流感病毒 2 病原学检查 68 病毒抗原及基因检测 采用免疫荧光法 或酶联免疫法 检测呼吸道标本中的甲型流感病毒核蛋白抗原 NP 及禽流感病毒H亚型抗原 还可采用RT PCR法 检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因 69 四 诊断 诊断依据 根据流行病学史 临床表现及实验室检查结果 排除其他疾病后 可作出人禽流感的诊断 流行病学史 指发病前一周内曾到过禽流感暴发疫点 或与被感染的禽类及其分泌物 排泄物等有密切接触者 或从事禽流感病毒实验室工作人员 目前不排除与患者有密切接触者有患病的可能 70 诊断有赖于病原学检查 临床通常难以做到 不过 大部分的病人在发病前都有禽鸟的接触史 71 五 预后 感染H5N1亚型者预后较差 病死率约为30 80 与年龄 存在基础病 治疗延迟 出现并发症等有明显相关性 特别是年龄较大 未能早期治疗的H5N1感染者 病情发展迅速 出现重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 肺出血 胸腔积液 全血细胞减少 多脏器功能衰竭 败血症 休克及Reye综合征等多种并发症 可导致死亡 72 人禽流感的隔离和一般治疗参考流行性感冒的治疗 重症患者治疗参考流行性感冒重症治疗 六 治疗 73 应在发病48小时内试用抗流感病毒药物两类药物 神经氨酸酶抑制剂 离子通道M2阻滞剂 1 抗病毒治疗 六 治疗 74 2 神经氨酸酶抑制剂 通过抑制流感病毒的神经氨酸酶来抑制病毒复制 同时减弱病毒的致病力 奥司他韦 oseltamivir 达菲 是目前WHO确认和推荐的人禽流感预防治疗药物 对禽流感病毒H5N1和H9N2均有抑制作用 对耐金刚烷胺和金刚乙胺的禽流感病毒仍有效 六 治疗 75 成人每日150mg 儿童3mg kg 均分2次口服 疗程5天 本品能减轻流感症状 缩短病程 减少并发症 而且毒性低 不易引起抗药性 有较好的应用前景 越南已发现达菲耐药株 六 治疗 2 神经氨酸酶抑制剂 76 3 离子通道M2阻滞剂 通过干扰病毒M2离子通道活性来抑制流感病毒复制 早期应用可阻止病情发展 减轻病情 加速疾病的恢复 改善预后 金刚烷胺成人每日100 200mg 儿童5mg kg 分2次口服 疗程5天 金刚乙胺用量相同 但每日仅需服1次 六 治疗 77 3 离子通道M2阻滞剂 治疗过程中注意中枢神经系统和胃肠道不良反应 老年及有血管硬化者慎用 肝肾功能受损者酌减剂量 孕妇及癫痫者禁用 金刚乙胺的神经系统不良反应较为少见 长期使用该类药物易诱发禽流感病毒产生耐药性 六 治疗 78 重型患者治疗 重型患者入ICU治疗 加强营养支持并防止交叉感染 积极进行氧疗 保持患者血氧分压 60mmHg 如低氧血症不能纠正 应及时进行机械通气治疗 可采取低潮气量 6ml kg 并适当加用呼气末正压 PEEP 的保护性肺通气策略 同时加强呼吸道护理 防止机械通气的相关合并症 可短期给予肾上腺皮质激素改善毒血症及呼吸窘迫 同时采取相应措施 防治继发细菌感染及多脏器功能衰竭 79 1 监测及控制传染源 加强禽类疾病的监测 一旦发现禽流感疫情 动物防疫部门应立即封锁疫区 将高致病性禽流感疫点周围半径3公里范围划为疫区 捕杀疫区内的全部家禽 并对疫区5公里范围内的易感禽类进行强制性疫苗紧急免疫接种 七 预防 80 加强对密切接触禽类人员的监测 一旦出现流感样症状 应立即进行流行病学调查 采集标本并送至指定实验室检测 以明确病原 81 2 切断传播途径 发生禽流感疫情后 应对禽类养殖场 市售禽类摊档以及屠宰场进行彻底消毒 对死禽及禽类废弃物应销毁或深埋 82 医院诊室要彻底消毒 防止病人排泄物及血液污染院内环境及医疗用品 医护人员要做好个人防护 接触人禽流感患者应戴口罩 戴手套 戴防护镜 穿隔离衣 接触后应洗手 83 加强检测标本和实验室毒株的管理 进行禽流感病毒分离的试验室应达到P3级标准 严格执行操作规范 防止医院感染和实验室感染及传播 84 3 保护易感人群 因禽流感病毒高度易变 目前尚无商品化的人用H5N1疫苗 对密切接触者可试用抗流感病毒药物或按中医药辨证施治 85 三 甲型H1N1流感 86 甲型H1N1流感 influenzaA H1N1 是由新型的甲型H1N1流感病毒感染所致的急性呼吸道传染病 初始世界卫生组织 WHO 将此型流感称为 人感染猪流感 后将其更名为 甲型H1N1流感 87 1 传染源甲型H1N1流感病人为主要传染源 无症状感染者也具有传染性 目前 尚无动物传染人类的证据 一 流行病学 88 2 传播途径主要通过飞沫经呼吸道传播 也可通过口腔 鼻腔 眼睛等处黏膜直接或间接接触传播 接触患者的呼吸道分泌物 体液和被病毒污染的物品亦可引起感染 通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证 3 易感人群普遍易感 89 潜伏期 一般为1 7天 多为1 3天 典型患者 起病急 以发热为首发症状 表现急速发热 数小时内达38 以上 可呈稽留热 弛张热或不规则热 可伴有畏寒或寒战 有咽痛 流涕 鼻塞 咳嗽 咯痰 头痛 全身酸痛 乏力 部分病例出现呕吐和 或腹泻 肌肉痛或疲倦 球结膜充血等 发热一般持续2 3天 轻型患者 临床症状较轻 仅有轻微的上呼吸道症状 无发热或低热 体征主要包括咽部充血和扁桃体