人工膝关节置换术质量控制09.2.16

.人工膝关节置换术临床路径门诊病人选择适应症、绝对禁忌症、相对禁忌症入院病人接诊及处理基础疾病治疗会诊、评估体格检查全身、局部、感染灶入院医嘱及常规检查化验、影像、其它病史询问现病史、既往史术前准备及处置模板测量、术前管理、送通知单、手术医嘱、术前讨论、谈话签字手术实施术前核对、人员控制、规范操作术后处理出院前复查切口、影像、化验、功能、DVT常规处理护理、补液、观察并发症预防感染、失血、溃疡、DVT引流与切口管理引流管拔除、缚料更换康复治疗计划、指导出院安排按期、延迟或转科、提前出院、院外康复住院时间、住院费用、质控指标人工膝关节置换术临床路径细则基本要求科学合理、严谨规范、人文安全、按步操作一、门诊病人选择1、适应症退行性骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、骨与软骨坏死性疾病、伴或不伴疼痛的关节畸形、其他膝关节非感染性炎性疾病伴关节破坏和疼痛2、绝对禁忌症关节感染性疾病活动期、关节严重不稳且肌肉失用、神经源性膝关节疼痛、威胁患者生命的合并症3、相对禁忌症严重关节失稳或严重畸形、手术耐受力差（心、肺）、活动度差的瘫痪肢体二、入院病人接诊及处理1、病史询问要点外伤史（摔、碰、扭）免疫抑制剂、激素应用史生长发育史（儿麻、佝偻病、膝关节发育畸形等）起病时间、发病特点、病情进展、诊治经过及目前功能影响（膝关节疼痛、肿胀、皮温升高、功能障碍等）感染病史（结核、疖痈及其他慢性感染）3月内拔牙史呼吸、循环、泌尿、消化、内分泌及代谢系统疾病史心、肺功能病史评估：既往相关病史，有无胸闷、胸痛、心悸、气促、咳嗽、咳痰、喘息等症状，心功能分级，既往辅检结果2、入院查体（1）全身检查、原有内科疾病及其相应手术风险评估全身检查的重点为全身皮肤状况，尤其是患肢皮肤状况原有内科疾病脏器检查：心、肺、腹查体等（2）膝关节局部检查膝关节的形态、皮肤颜色、有否静脉怒张，有否水肿有否脓肿形成、脓液及分泌物的颜色、量，有否瘢痕或窦道有否创面及面积、深度、肉芽颜色肌肉发育情况、萎缩程度、股四头肌丰满程度、肌力关节内外翻畸形、伸屈畸形步态观察膝关节肿胀、皮温情况髌骨活动度、浮髌试验、压髌、磨髌试验关节间隙压痛、前后抽屉试验、Lachman试验、内外侧搬试验膝关节屈伸活动度患肢感觉、运动、血供检查少见疾病，如严重畸形、严重骨缺损、皮肤条件不良、侧副韧带损伤等遵照上级医师指示行膝关节功能录像。（3）潜在感染病灶检查慢性皮肤炎症、皮肤破损口腔咽喉部位感染泌尿系统感染呼吸系统感染消化道感染原有其他部位感染灶3、入院医嘱及常规检查（1）入院常规医嘱（2）化验检查三大常规、肝肾功、凝血四项、血沉、CRP、乙肝两对半、乙肝PCR、输血前ICT（3）常规心电图、胸部正位片检查（4）专科影像学检查患膝及下肢特定要求X片内容：患肢全长正位片、患膝侧位片摄片要求：体位：正位：自然站立位、双足外旋15；侧位：屈膝30摄片范围：正位包括股骨头至踝关节安放XCaliper Marker1:1等比例洗片全程经管医生陪同患膝MR检查（5）相关特殊检查根据病情行其他相关特殊检查，如骨密度检查（疑有骨质疏松症者）、肺功能（年龄大于70岁患者）4、入院检查后评估手术禁忌症全身存在活动性感染病灶心、肺功能差经由相关科室会诊明确存在手术禁忌患肢手术消毒区域存在较大皮肤存在缺损、红肿血常规示重度贫血、白细胞总数及中性粒细胞分类超过正常值血沉、CRP明显异常，提示活动性炎症反应存在三、术前准备及处置1、X线片模板测量关节假体模板测量：骨缺损评估，股骨、胫骨侧假体型号，下肢力线，股骨生理外翻角2、预送手术通知单术前一天10：00之前填写完毕（1）麻醉方式选择依据患者病况依次选择患肢神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉（2）手术方式描述 侧人工全膝关节置换术 （3）附加手术依据患膝病况确定的附加手术，如自体/异体植骨术3、患者管理（1）术前教育练习腓肠肌、股四头肌功能锻炼的各个动作，并掌握要领熟练进行床上大小便患肢皮肤清洁（2）内科原有疾病治疗常见有高血压病、冠心病、贫血、慢性支气管炎、糖尿病、脑梗塞、骨质疏松症等积极监测、治疗，必要时请相关科室会诊，评估手术风险，制定围手术期相关治疗计划4、术前医嘱青霉素皮试备皮术前禁食禁水抽血送血型交叉ABO血型鉴定备红细胞400ml，血浆400ml，特殊病人根据需要增加备血量术前20：00 盐酸去甲万古霉素800mg术前21：00 塞来昔布胶囊200mg口服术前半小时：盐酸去甲万古霉素400mg5、术前讨论与谈话签字（1）术前讨论术前一天手术医师术前讨论，明确患者属初次、二次、翻修或复杂手术（如皮肤条件不良、关节严重畸形、严重骨缺损、侧副韧带损伤等）根据患者病情选择植入假体，制订手术方案手术风险评估，围手术期治疗及康复计划（2）术前谈话与患者签署手术同意书、输血同意书、委托书等，入院病历病人签字四、手术实施1、术前核对（1）术晨查房观察患者体温、是否出现各系统急性感染观察患者内科疾病术日表现：血压、血糖、心律等（2）术前核查手术医师、麻醉医师、手术护士共同核查患者姓名、性别、床号、患肢侧别（3）手术期间严格按照手术规范控制手术间人员数量和活动频次；手术医师、麻醉医师、手术护士通力合作，按照术式规范完成人工关节置换手术操作五、术后处理1、术后医嘱（1）护理、观察一级护理，至患者生命征稳定1-2天持续心电、血氧饱和度、血压监测，持续低流量吸氧，至患者麻醉恢复，生命征稳定局部冰敷（早期持续、后期间断），至局部炎症消退术后6小时开始进食水术后12小时开放关节腔引流，48小时内停引流（2）补液手术当天补液量：正常生理需要量（3000ml）术中失血量预估追加失血量补液内容：钾溶液：3%0氯化钾液500-1000ml能量：以糖水为主。糖尿病患者采用平衡液胶体液：包括血浆及代血浆制品营养状况差的患者500750ml8.5%氨基酸溶液补液速度：双通道加快补液速度，夜间1000ml缓慢液体维持2、术后并发症预防（1）术后抗生素使用 术日、术后第1、2天：盐酸去甲万古霉素400mg 1/12小时 广谱抗菌素（尤其是针对G 细菌）术后第3-7天：广谱抗菌素（尤其是针对G 细菌）用量按说明书中的中、重度感染标准剂量使用，术后第714天停止预防性抗生素应用（2）纠正贫血年老体弱，术中创伤较大、估计出血量较大者：术日当天即输入红细胞1-2单位，血浆200-400ml综合判断失血量，在术后1-2天迅速补齐损失血量术后常规口服枸橼酸钾颗粒2g 3次/日，至饮食恢复，复查血钾正常乳酸亚铁0.2g 3次/日、叶酸片0.5g 3次/日，至饮食恢复，复查血红蛋白正常（3）预防应激性溃疡甲氰咪胍0.4g静滴 3次/日，术后连续应用3天（4）围手术期镇痛镇痛泵使用2-3日口服塞来昔布200mg 2次/日、曲马多片100mg 2次/日，至患者主动锻炼无明显疼痛（4）预防DVT易患人群原发性因素：术前有凝血异常疾病患者继发性诱因：高龄、既往有DVT病史、心脑血管疾病、下肢浅静脉曲张、糖尿病、长期卧床或瘫痪、创伤、恶性肿瘤、肥胖(高胆固醇水平)、口服避孕药、吸烟、酗酒等基本预防措施积极治疗原发病和慢性病：心脑血管疾病、糖尿病、既往DVT病史等解决静脉淤滞：抬高患肢、尽早离床活动早期主/被动功能锻炼：踝关节屈伸、股四头肌等长收缩、患肢屈伸功能锻炼避免血管内膜损伤：禁忌在患侧下肢同一静脉进行反复穿刺选择性强化监测尽早明确诊断：对有高危风险的患者在不同时间连续检查以排除VTE加强临床护理观察：患肢皮色、皮温、感觉、肿胀程度、浅静脉充盈、下肢周径、腓肠肌压痛试验。观察引流液颜色、量、引流通畅情况等。术后不用止血药具有DVT危险因素的患者使用低份子肝素、低份子右旋糖酐、华法令等药物干预怀疑DVT患者及时查患肢血管彩超3、引流与切口管理（1）引流管理术后12小时开放负压引流每日记录引流量、引流液性状每日引流量小于40ml，无明显活动性出血后拔出引流管，最迟不超过术后48小时（2）切口管理拔除引流管同时更换切口敷料，观察切口情况。一旦敷料轻度渗出，立即换药观察切口，更换敷料。切口渗血、渗液量较大、时间较长者需及时拆除部分缝线促进引流切口出现明显发红，周围皮温明显升高，皮缘出现水疱、发黑坏死表现需每天更换敷料，必要时需在手术室行清创缝合术。切口正常愈合则住院期间敷料保持绝对干燥的情况下不需更换敷料；4、康复治疗（1）专业康复师根据科内相应病种康复锻炼标准，结合患者具体情况，为每位患者制定个体化功能康复训练计划，从术前、术后当日至出院前，每日指导督促患者行功能康复锻炼。（2）科室配备CPM机、蜡疗仪、红外线理疗仪等相关器材。（3）给每位患者发放纸质康复训练计划要求，要求每位患者出院后定期门诊复查，由门诊医师继续根据患者出院后训练情况进行阶段情康复指导。六、术后复查项目 1、X线检查引流管拔除后复查床患膝正侧位片术后6周，复查患膝正侧位片2、化验检查术后第2天：血常规、肾功（如失血多、电解质紊乱患者术后当日或术后第1天即复查，并视情况进行监测）术后1周：血常规 血沉 CRP 肾功3、功能评分术后1、3、6月，15年定期随访，行术后功能评分，必要时行功能录像。七、出院安排1、常规出院术后3周，复查各项指标正常或者接近正常范围，切口愈合良好患者安排拆线，拆线后未出现切口感染、愈合不良患者安排出院2、延期出院或转科治疗少数高龄体弱、合并较多内科疾病、切口愈合相对较缓慢等患者，根据情况适当延长住院时间，可必要时予转科治疗。3、提前出院部分术后恢复良好，切口愈合满意，功能锻炼正常进行，且联系、回院方便的市内患