急诊科考核评价标准

急诊科考核评价标准（讨论稿）评价指标评价要点评价方法分值1、 科室管理1、依法执业1、无资质人员医疗材料上级医师审核签名。 无审核签名扣0.1分，签名扣0.5分12、建立健全各项规章制度科室有健全的各项规章制度及岗位职责，并能熟练掌握无规章制度及岗位职责扣1分，机抽查1-2名医护人员不能熟练掌握扣0.1分，不知道扣0.5分。13、科室质控小组健全，并落实质控制度1、有科室质控方案，组织健全。2、有质控记录每周1次内容详实有分析有整改，有季度分析，有持续改进方案。3、质控专业组及院长大查房下发整改通知书，有跟踪、有整改。无质控方案及组织建设扣0.2分，无质控记录不得分，少一次扣0.5弄虚作假扣0.5分，无整改措施扣0.2分，无持续改进方案扣0.1分，质控专业组及查房通知书无跟踪，无整改扣0.2分。34、业务学习1、每月2次，有签名，有记录少一次扣0.5分， 无记录扣0.1分。 15、会议贯彻落实1、有会议传达记录，有时间，有签名无不得分，少一项扣0.1分。16、制定科室5年规划主要项目：1、人员培训计划。2、专业技术人员梯队建设目标。3、新技术新项目的开展少一项扣0.1分。17、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣1分。1二、门诊医疗质量与持续改进1、门诊病历书写规范、符合要求 2、门诊登记规范、符合要求3、申请单规范、符合要求4、入院证规范，符合要求5.传染病报告6.医院规定的门诊指标三、维护患者的合法权益1、门诊病历书写规范 。 2、门诊登记规范、符合要求。3、申请单规范、符合要求。4、一般信息完整，门诊诊断,病历摘要，等完整.5.疾控科提供.6.如：药占比、门诊单次费用等。1、患者及委托人对病情诊疗方案，风险，费用等真实情况具有知情选择权利。2、特殊检查，特殊治疗、手术、大型设备检查等有创操作有告知书，内容完整病历有记录。 1例无门诊病历扣 0.1分，缺一项扣 0.1 分。 门诊登记缺一项扣 0.1 分。申请单规范，缺一项扣0.1 分。缺一项扣 0.1 分。漏报1例扣 0.1分。一项不达标扣 0.1 分。查看病历，医患沟通记录，输血同意书，病情告知书等，一项未落实不得分。查看病历无不得分。内容不完整一项扣0.1分。65四、患者安全目标与持续改进 （一）确立查对制度识别患者身份1、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名，年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作2、完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的流程）的患者措施健全转科交接登记制度（二）、提高用药安全【药事组】1、门诊和住院患者的身份标识有制度规定且全院范围内统一执行2、有标本采集、给药、输血或血制品采集供临床检验和病理标本，核对患者或其近亲属，授权委托人陈述患者姓名。3、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）4、建立手术部位标识制度 。现场查看，未落实2种以上身份识别方式扣0.1分查看转交登记，无不得分 现场查看，未标识扣 1分。2（三）建立“危急值”报告制度1、必须执行“危急值”报告制度。2、科室对危急值有登记。3、临床对危急值报告结果不确定时，应立即重复检查。4、有危急值处理及观察。5、病历有记录 提问，对制度与流程不熟悉扣0.1分。无登记记录或信息不完善扣0.2 分查病历无处理记录及跟踪扣0.5分。.2（四）主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动1、有不良事件报告制度及流程。2、不良事件及时报告。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是特殊检查，特殊治疗，手术等有创操作。查看科室不良事件报告表。查看处理记录，现场查看，查阅病历记录，无相关记录扣0.2分录，处理不及时扣0.2分。 2（五）、特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤1、按规定开具完整的医嘱或处方2、在实施紧急抢救的情况下，必要时科口头下达临时医嘱，护士应对口头医嘱临时重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记五、急诊绿色通道管理 1、规范的急诊服务流程1、有开具医嘱相关制度与规范2、医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱有明确的澄清方可执行1、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关规定与流程。2、下达口头医嘱应及时补记。1、有急诊服务流程并熟练掌握2、连续不间断的急诊服务3、医疗抢救器械保持运转正常提问，不熟悉扣0.1 分提问，不熟悉扣0.1 分提问，不熟悉扣0.1分，查看抢救器械运转情况，一项不正常不得1分。21 2、落实首诊负责制1、有首诊负责制，医务人员熟练掌握2、急诊患者、留观患者、抢救患者均有符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程3、有急诊转接服务机制4、转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接提问，掌握不熟悉扣0.1分无不得分，记录不规范一项扣0.1分。1 3、重大突发事件医疗抢救指挥协调机制及流程指挥与协调机制建立，能熟悉掌握提问，不熟悉扣0.1分。1 4、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症者1、有急诊检诊、分诊制度并落实2、根据病人病情评估结果进行分级，共分四级 (1) 1级/A级 濒危病人 (2) 2级/B级 危重病人 (3) 3级/C级 急症病人 (4) 4级/D级 非急症病人3、急危重患者得到及时抢救，非急危重患者得到妥善处理，有去向登记查看急诊登记，出车登记记录本，提问，不熟悉扣0.1分。无病情评估不得分 查看抢救记录及登记,无不得分2 5、急诊留观患者管理制度与流程1、有急诊留观患者管理制度与流程2、急诊留观时间原则上不超过48小时3、急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序查看急诊留观病历一项落实不到位扣0.2分，急诊留观病历一项不规范扣0.1分。6六、转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息七、严格掌握输血适应症、合理、安全输血八、建立创伤、农药中毒，急性心肌梗死， 脑卒中，高危妊娠孕产妇等重点病与的急诊服务流程与规范1、转诊或转科流程明确，履行知情同意2、经治医师应向患者或近亲属授权委托人告知转诊、转科以及可能导致的后果3、病历有记录1、有临床有血管理制度及流程2、有用血前评估、有输血记录和用血疗效评估。3、相关人员知道用血制度及流程。4、同一患者一天使用血制品总量超过800ml有审批。5、有输血告知书。1、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程及规定2、急诊医护人员知晓相关服务流程及协调机制无知情告知不得分告知内容不完整缺一项扣 0.1分，病历无记录扣0.5分。提问一人不熟悉扣 0.1分。一项未落实扣0.5分。告知书信息不完整一项扣 0.1分。无适应症输血扣1分。无输血记录及输血后评价记录不得分。同一患者一天使用血制品总量超800ml无审批扣0.5分。 提问，一人悉扣0.5分。5210九、保证相关人员及时参加急诊抢救和会议的相关制度，其他科室接到急诊科会议申请后，在规定时间进行急会诊1、有急诊会诊及急诊抢救的相关制度2、有急诊病历可证实，需急诊会诊及抢救按规定时间获取3、会诊记录完整4、相关人员知晓未按规定获取扣1分，无会诊记录不得扣1分。记录不完整，缺一项扣0.1分。4十、出院患者健康教育和随访.为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见十一、医患沟通十二、委托书1、 完有出院患者健康教育相关制度并落实2、有出院随访工作制度及流程。3、经治医师、责任护士对出院患者提供用药指导、营养指导、康复指导包括生活及工作中的注意事项等。4、有出院患者随访（电话或信函）1、有医患沟通制度。2、住院时、 住院中、手术后、出院时。3.沟通记录有病情、诊断、诊断依据、治疗方案、可能的风险、药物的不良并记录完整好运行100内容完整查看随访记录，查看病历 无不得分。出院指导内容记录不完整缺一项扣0.1分。无不得分。缺一次扣0.5分、内容不完整缺一项扣0.1分内容不完整扣0.2分，无不得分。451十三、抢救药品专业保管负责，登记相符，无过期失效抢救药品齐全（由药事及护理部门负责）1、查看药品及登记本十四、医护人员能熟练正常的掌握和各科抢救设备、抢救技能1、独立处理各种急症：发热、胸痛、呼吸困难、咳血、休克、急腹证、消化道大出血、黄疸、血尿、抽搐、晕厥、头痛、呕吐等初步诊断、鉴别、诊断及处理原则2、掌握下列心脏病和心律失常、心电图诊断、室颤、心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓、心房纤颤等3、创伤的初步诊断，处理原则和基本技能4、急性中毒的诊断和救治原则5、掌握心肺复苏术、电除颤技术、气管插管技术、呼吸机应用、气道开放、溶栓术、胸腹腔穿刺及闭式引流、三腔管放置术等6、水、电解质和酸碱失衡的早期治疗随机提问、演示一人不悉掌握扣1分。10十五、核心制度的落实1、 值班与交接班制度1、 危重病人及当日手术病人床旁交班。2、 交班记录内容完整，标记清楚。 查看交班班记录本，一项内容不完整扣0.1分。22、会诊制度依据会诊制度，有会诊单，病历有记录。查看病历及会诊单，未落实不得分，内容不完整缺一项扣0.1分。13、急危重患者抢救制度依据危重患者抢救制度。查看病历及抢救记录，无不得分，内容缺一项扣0.1分。24、死亡病例讨论制度依据死亡病例讨论制度。查看死亡病例及死亡病例讨论记录本，缺一例无讨论不得分，缺一项内容扣0.1分不能及时完成扣0.5分。25、三级医师查房制度6、疑难病例讨论制度7、抗菌药物分级管理制度依据三级医师查房制度依据疑难病例讨论制度依据抗菌药物分级管理制度查看病历。无不得分、内容不完整缺一项扣分 查看病历，未落实不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，查看 疑难病例讨论记录本，一项不规范扣0.1分 ，每月至少2次，少一次扣0.5分，内容不完整缺一项扣0.1