印度博帕尔农药厂毒气泄漏

印度博帕尔农药厂毒气泄漏印度博帕尔农药厂毒气泄漏 一 事故概况及经过一 事故概况及经过 1984 年 12 月 3 月 印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄 漏事故 使 4000 名居民中毒死亡 200000 人深受其害 是世界工业史上绝无 仅有的大惨案 二 事故原因分析二 事故原因分析 1 美国联碳公司发表了印度博帕尔农药厂毒气泄漏 mic 事故原因的调查 报告 调查表明 该事故是由于 120 240 加仑水进入异氰酸甲脂 mic 贮罐引 起放热反应 致使压力升高 防爆膜破裂而造成的 另外还查明 由于贮罐内 含有大量氯仿 氯仿是 mic 制造初期作为反应抑制剂加入的 氯仿分解产生氯 离子 使贮罐 材质为 304 不锈钢 发生腐蚀 而产生游离铁离子 在铁离子催 化作用下又加速了反应的进行 由于放热反应持续进行 贮罐内温度急剧升高 致使压力很快达 40 磅 平方英寸以上 防爆膜破裂 安全阀打开 漏出大量 mic 漏出的 mic 喷向氢氧化钠洗涤器 因该洗涤器能力太小 不可能将 mic 全 部中和 最后的安全防线是燃烧塔 但结果燃烧塔也未发挥作用 还有一点也是非常重要的 该 mic 贮罐现有一套冷却系统 以便贮罐内 mic 始终保持在 o 5 左右 但调查表明 该冷却系统从 1984 年 6 月起就已停 止运转 这样 没有有效的冷却系统 不可能控制急剧产生的大量 mic 气体 关于水的进入问题还未彻底查清 可能是由于操作人员为了用氮气使贮罐 压力保持正常 而在开启氮气时误开了水管而造成的 2 印度对博帕尔事故进行了调查 调查结果认为联碳公司在预防有害气体 泄漏的措施上存在严重问题 1 1984 年 12 月 2 日 为进行维修 关闭了设在排气管出口处的火炬装置 2 排气洗涤器和通水软管没有及时投入运行 3 缺乏预防事故的计划 对应付紧急事态毫无训练 4 未向居民发出警报 5 警报与操作采用手动方式 而不是通过计算机进行控制 6 安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应 在设计上存在 着缺点和矛盾 7 冷冻系统呈闭止状态 不能满足低温贮存条件 使 mic 气化后不能液化 8 对贮罐内贮存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解 而且所得到 的信息不可靠 9 未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等 3 灾后 纽约时报社组成了调查小组 对事故原因进行了长达 7 个星期的 调查 调查结果认为 这次灾难是由于操作失误 设计欠缺 维修失灵和忽视 培训而导致的 调查指出至少有 10 处违反了总公司和印度公司的生产操作规程 1 存在严重的事故隐患 调查认为 公司对这次事故既没有技术上也没有思想上的准备 1982 年 美国总公司对博帕尔工厂的安全问题曾进行一次检查 并提交了一份批评报告 指出 此工厂具有发生严重事故的隐患 如一旦发生问题 后果将不堪设想 并劝告厂方为防止泄漏应安装 1 台强力喷水装置以代替现在的装置 可这一建 议未被采纳 另一安全装置 气体洗涤塔 中和塔 其最大设计处理能力仅为这次泄 漏量的四分之一 根本不足以处理这次事故 第三个安全装置 点火塔 用以燃烧泄漏的气体 即使没有压力存在 也只能处理这次泄漏气体量的四分之一 点火塔在事故发生时 根本没有起作 用 2 违反操作埋下导火线 据调查 存在下列违章操作 12 月 2 日 23 点 30 分 一工人发现异氰酸甲酯开始泄漏 一位工头认为 是水漏 过了几分钟才决定处理它 几小时后贮罐内发生强烈反应 事故前几个月 由于工厂电源紧张 为了解决这一矛盾 总管和美国联 碳总部商议后 但总部发言人指出没有和他们商议 关闭了设计用来冷却异氰酸 甲酯以防止化学反应的冷却装置 其中冷却剂氟里昂被抽出 用到工厂其它地 方 规章规定 为保持贮罐正常循环 冷却装置不断处于 运转 状态 事故前 2 小时 一位受过训练 但不了解工厂操作规程的工人 奉一新 工头命令 冲洗一根和贮罐连接 但没有完全和罐内密封的管道 这是规章所 禁止的 三台主要安全装置 喷水装置 点火装置 洗涤塔 其中 1 台在几天前 失灵 另 2 台已几周没有维修 异氰酸甲酯工段值班工头 qureshi 说 工厂中的仪器是靠不住的 由于 这一原因 他疏忽了开始的警告 在 3 只贮罐中 其中有一只在 1 小时内压力 上升了五倍 博帕尔工厂没有先进的计算机系统来监测贮罐 并迅速警告泄漏发生 厂里主要依赖于工人的眼睛是否流泪来觉察是否泄漏 另外这几乎没有自动化 设备的工厂 异氰酸甲酯已从 1983 年缩减了 12 名操作工 只剩下 6 人 没有火灾警告装置 事故发生那天晚上的警报 类似平时训练时的警笛 声 这类噪声每周有 20 次 3 掉以轻心酿成大祸 12 月 2 日晚上 工人没有去了解系统中压力变化情况 23 时 一值班者操 作工 suman dey 在操作房看到罐内压力是 10 磅 平方英寸 为正常的 5 倍 但 没有引起他的重视 23 30 分 异氰酸甲酯工段的工人 在离控制室的 100 英 尺 30 5 米 处 感受到泄漏 眼睛开始流泪 一操作工发现 50 英尺处有液滴 并有淡黄色气体 23 45 他去控制室告诉工头 qureshi 异氰酸甲酯泄漏之事 过了一会儿 qureshi 才发现泄漏 但至 o 40 分也没有人调查泄漏原因或采 取措施 严重的失职酿成了一场大祸 工厂平时采用的异氰酸甲酯分析方法落后 没有测量异氰酸甲酯中氯离子 存在时的影响 而少量含有氯离子的水存在时 会导致毒品有很高的活性 对罐中 mic 是应有限制 泄漏的贮罐中 mic 的量为 13000 加仑 占贮罐容 量的 87 超过了正常工作最大允许容量 11000 加仑 占贮罐总量 73 即 使是 11000 加仑也超过了工厂规定的极限量 60 这一限制主要是在罐中有 强烈反应时 压力上升缓慢 4 引起灾难的原因摧测 罐中有 13000 加仑化学品 如要和水反应需 1 8 吨 420 加仑 罐中不可 能进入这么多水 因此调查人员认为可能存在其它反应 水和光气反应 水和 光气反应生成强腐蚀性氯离子 此氯离子和不锈钢罐反应释放出铁离子和大量 热 导致氯离子和异氰酸甲酯作用 放出更多热 加上金属反应释放出氯化物 离子 导致罐中剧烈反应开始 剧烈反应使异氰酸甲酯聚合 形成一种塑性物质 并放出大量热 使罐内 液体温度升高 异氰酸甲酯气化 最后使罐壁破裂 当时由于冷却装置关闭 无法使贮罐冷却 调查组认为少量的水就可导致链锁反应的发生 据报道可能进入 500g 水 灾难的原因存在其它可能性 不但水和罐中液态 mic 反应 而且洗涤塔中 的碱也能和封闭体系中的毒物反应 除水和碱外 挥发性的 mic 能和杂质如酸 铁反应 5 污染的来源 联碳总公司和印度公司用核磁共振光谱分析表明 泄漏贮罐中至少有 5 种 杂质 其中有水 铁金属离子和碱液 事故发生前两小时 一工人冲洗过一根和贮罐相连 但未和罐内完全密封 的管道 水可能在此时流入罐中 为防止失水 用氮气代替罐中空气 也有可 能氮气中含有水份 同一时间 工人加碱液到洗涤塔中 洗涤塔和贮罐是由一根复杂的管道和 阀门相连的 正常状态下阀门是封闭的 但有时