肺痿肺痈咳嗽上气病6

金匮要略选读 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七主讲牟慧琴 概念 本篇论述三种疾病 肺痿 肺痈 咳嗽上气病 1 肺痿病是肺脏津液大亏 久咳伤气 导致肺气微弱不振 肺脏生理功能减退的一类疾病 2 肺痈病是外感热邪 卫阳不足 热邪入里化热 痰热壅肺 乃至热伤阴 火耗气 痰热入肺脏营血 腐血成脓的一类疾病 3 咳嗽上气病是肺气上逆不得肃降而咳嗽喘息的一类疾病 三病合篇的意义 1 病位相同2 发病初期都有外感引发3 发病初期症状都有咳嗽气喘4 三病都是经过急慢性病理过程 而产生的难治性疾病 由此必须鉴别诊断 治疗上在某个相同阶段 症状相同时治方可以通用 肺痿病症状特征 初期阶段 以肺中有热而干咳少痰 咽干为主症中期阶段 肺阴虚 久咳伤气 咳嗽短气 吐涎沫 导致肺中虚冷 痿成 痿成阶段 肺气痿弱不振 肺脏生理功能下降 症状表现为不咳嗽 不口渴 必遗尿 头眩 短气 相当于现代医学坠积性肺炎或心肺功能不全疾病 肺痈病症状特征 初期阶段 以感受风热邪气 恶寒轻 发热重 咽干咽疼 影响肺气宣发而热咳 中期阶段 以痰热壅肺 咳嗽 黄痰 胸中疼痛 甚至咳血痰 气短气喘 脓成阶段 以咳嗽 吐脓痰如米粥 即咳吐脓液痰 可见痰液分层 相当于现代医学肺脓疡的疾病 咳嗽上气病症状特征 初期阶段 以咳嗽 咯痰 气短 气喘为主症 反复发作 则咳嗽气短喘 可以闻及肺部哮鸣音 相当于现代医学的咳喘或哮喘病 辨治要领与鉴别 1 肺痿病以阴液亏耗为疾病发生原因 久咳伤气是肺痿病的必须条件 肺痿病的主症是咳唾涎沫 脉数虚 2 肺痈病初期亦肺热 但是痰黄量多是临床应注意鉴别的相似证 脉数实 不可混淆 3 咳嗽上气最初为寒痰咳喘 逐渐变化亦肺热 痰壅阻肺哮喘 原文分析 肺痿病因病机 问曰 热在上焦者 因咳为肺痿 肺痿之病 何从得之 师曰 或从汗出 或从呕吐 或从消渴 小便利数 或从便难 又被快药下利 重亡津液 故得之 曰 寸口脉数 其人咳 口中反有浊唾涎沫者何 师曰 为肺痿之病 若口中辟辟燥 咳即胸中隐隐痛 脉反滑数 此为肺痈 咳唾脓血 脉数虚者为肺痿 数实者为肺痈 1 原文分析 肺痿的成因 是由耗伤津液 而致阴亏 产生虚热 肺燥津伤 久咳伤气而成 如 汗多 呕吐 消渴小便利数 津亏便难加之泻下而更伤津液 肺痿的症状 咳而吐浊唾涎沫 脉数虚 肺痿病病因病机分析 病因 体质阴虚有热 重伤津液 虚热更甚病机 久咳伤气 或虚热肺痿失治 久则阴损及阳 阴阳两虚而痿成 痿成 肺气衰弱 痿弱不振 不能摄纳和输布津液 故频吐涎沫 生理功能减退 肺痿病辨证论治 初期 虚热肺痿 火 火 一本作 大 逆上气 咽喉不利 止逆下气 麦门冬汤主之 10 麦门冬汤方 麦门冬七升半夏一升人参三 一本作 二 两甘草二两粳米三合大枣十二枚右六味 以水一斗二升 煮取六升 温服一升 日三夜一服 虚热肺痿主症 咽干 咽喉不利 干咳少痰 咯痰不利 麦门冬汤方法 生津化痰止咳 麦门冬汤方麦冬七升半夏一升 目的在于生津化痰 即治疗热痰胶着 咽喉不利 用稀释痰液的方法使痰液易于咯出 临床治疗颌下淋巴结肿大 及淋巴结炎症 有非常好的疗效 肺痿病阴虚有热发展成虚寒 1 临床辩证应注意知常达变 虚热肺痿是肺痿病中最常见的证型 但虚热肺痿日久 阴虚及阳 最终可转化为虚寒肺痿 肺痿病辨证论治 肺中冷 痿成 虚寒 肺痿吐涎沫而不咳者 其人不渴 必遗尿 小便数 所以然者 以上虚不能制下故也 此为肺中冷 必眩 多涎唾 甘草干姜汤以温之 若服汤已渴者 属消渴 5 甘草干姜汤方 甘草四两 炙 干姜二两 炮 右二咀 以水三升 煮取一升五合 去滓 分温再服 虚寒肺痿主症 吐涎沫而不咳嗽 张口短气呼吸 其人不口渴 必遗尿 小便数 必眩 多涎唾 甘草干姜汤方法意义 在于温中健脾 脾气散精 上归于肺 此精乃脾脏之正气 及阴阳之气 故针对治疗肺之气阴两虚 比养肺阴或温肺气的方法平缓有效 肺痿分型 虚热证 麦门冬汤 润养肺胃 降气化痰 10 肺痿虚寒证 甘草干姜汤 温肺复气 5 原文分析 肺痈病因病机 2 问曰 病咳逆 脉之何以知此为肺痈 当有脓血 吐之则死 其脉何类 师曰 寸口脉微而数 微则为风 数则为热 微则汗出 数则恶寒 风中于卫 呼气不入 热过于营 吸而不出 风伤皮毛 热伤血脉 脉 一本作 肺 风含于肺 其人则咳 口干喘满 咽燥不渴 多 多 一本作 时 唾浊沫 时时振寒 热之所过 血为之凝滞 蓄结痈脓 吐如米粥 始萌可救 脓成则死 原文分析 肺痈是由感受风热毒邪入肺而成 其病可分三个阶段 1 肺受温邪 病在卫分 证有发热汗出恶寒 脉微而数 2 风热之邪 内壅伤肺 热入于营 血脉不通 证见咳 口中辟辟燥 喘满 不渴 痰粘稠 时时振寒发热 此热蓄结酿脓之势也 3 热入血分 热腐血成脓 则吐如米粥 而难救治 肺痈病的病理 风温表证期 毒热酿脓期 成脓期 肺痈病病因病机分析 病因 卫气不足 外感风热 病机 邪热在表 邪气久不能祛 入里化热 热更化火 甚至耗气 气虚不能固闭阴血 热入血分 腐血成脓 脓成 肺气衰弱 邪未尽祛 血腐成脓 肺痈病辨证论治 1 外感风热阶段 症状 以感受风热邪气 恶寒轻 发热重 咽干咽疼 影响肺气宣发而热咳 外感风热表证 服用银翘散不效者 鉴别诊断为卫气虚 用下列方法 白虎加人参汤方 知母六两石膏一斤 碎 甘草二两粳米六合人参三两右五味 以水一斗 煮米熟汤成 去滓 温服一升 日三服 肺痈病辨证论治 2 痰热壅肺阶段 肺痈 喘不得卧 亭苈大枣泻肺汤主之 11 肺痈胸胀满 一身面目浮肿 鼻塞清涕出 不闻香臭酸辛 咳逆上气 喘鸣迫塞 亭苈大枣泻肺汤主之 15 方见上 2 痰热壅肺阶段主症及治疗 以痰热壅肺 咳嗽 黄痰 胸胀满 胸中疼痛 甚至咳血痰 气短气喘 咳逆上气 喘鸣迫塞 降气化痰 止咳平喘 甚至用攻下泄热方法 肺痈病辨证论治 3 肺痈脓成 咳而胸满 振寒脉数 咽干不渴 时出浊唾腥臭 久久吐脓如米粥者 为肺痈 桔梗汤主之 12 桔梗汤方 桔梗一两甘草二两右二味 以水三升 煮取一升 分温再服 则吐脓血也 3 肺痈脓成阶段主症及治疗 以咳嗽 吐脓痰如米粥 即咳吐脓液痰 扶正祛邪为治法 缓待正气恢复 有祛邪之力 正气抗邪 再行调治 原文分析 咳嗽上气病 上气面浮肿 肩息 其脉浮大 不治 又加利尤甚 3 上气喘而燥者 属肺张 欲作风水 发汗则愈 4 虚 实咳喘预后 1 此两条皆为上气 一虚一实 前后对举 相互比较 意在明确辨证 以免发生虚虚实实之误 2 前条为正虚气脱 多见于久病重证 是病危之象 故预后不良 3 后者为邪实气闭 多属新病暴发 治疗较易 故预后良好 均反映 实证易治 虚证难疗 之规律 咳嗽上气病病因病机 分析 1 上气 肺气上逆 不得肃降 2 肩息 是饮实停聚于肺脏 阻滞肺气通利 气喘抬肩呼吸 是呼吸极端困难的表现3 面浮肿 肩息 其脉浮大 提示饮实较盛而正气虚衰 加利尤甚 证明气衰不治 4 上气喘而燥者 内有热 阳郁 属实证 5 欲做风水 提示体质状态为脾肺阳气不足 宿痰停聚在肺 外感风寒之状态 咳嗽上气病病因病机 病因 体质脾肺气虚 宿痰在肺 外感风寒 病机 邪气入里与宿痰交结在肺 肺气抗邪 肺气上逆 不得肃降 喘成 咳嗽 呼吸困难 气短喘 咳嗽上气病辨证论治 1 表里俱寒 咳而上气 喉中水鸡声 射干麻黄汤主之 6 射干麻黄汤方 射干十三枚 一法三两 麻黄四两生姜四两细辛紫苑款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏 大者洗 八枚右九味 以水一斗二升 先煮麻黄两沸 去上沫 内诸药 煮取三升 分温三服 病因病机 外感风寒 寒饮郁肺 肺气不宣 痰阻气道 1 寒饮郁肺的咳嗽上气证治 症状 咳痰 咳声重浊 痰多 质清稀喘鸣 气短 喉中水鸡声 治法 散寒宣肺 降逆化痰方解 射干 紫苑 款冬花 半夏 肃降肺气 麻黄 生姜 细辛 宣散风寒 五味子收敛肺气 大枣甘缓 咳嗽上气病辨证论治 2 胶痰闭肺 咳逆上气 时时吐浊 一本作 吐唾浊 但坐不得眠 皂荚丸主之 7 皂荚丸方 皂荚八两 刮去皮 用酥炙 右一味 末之 蜜丸梧子大 以枣膏和汤服三丸 日三夜一服 本条论述胶痰闭肺而咳喘分析 1 咳喘 吐唾浊 但坐不得卧 为本证辩证要点 痰浊壅塞气道 必须首先辨别寒 热 唾痰稠浊是热痰的明证 因此呼吸困难 若不速救治 有痰壅气闭之危险 故当急治 2 皂荚丸为涤痰利窍之峻剂 使用时要注意其应用方法 酥炙 蜜丸 枣膏调服 2 胶痰闭肺而咳喘的证治 症状 咳喘 吐唾浊 但坐不得卧 张口短气 呼吸困难 治法 涤痰利窍方药 皂荚丸方解 皂荚 涤痰除垢而祛痰 使得肺气闭阻得以宣肃 咳嗽上气病辨证论治 3 寒痰热化 咳而脉浮者 厚朴麻黄汤主之 8 厚朴麻黄汤方 厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麦一升五味子半升右九味 以水一斗二升 先煮小麦熟 去滓 内诸药 煮取三升 温服一升 日三服 饮气交阻 肺气不宣 阳气郁而化热 浊痰阻滞肺气 3 寒痰热化 厚朴麻黄汤治法 症状 胸部胀满感 咳喘 咽喉不利 咯痰粘稠 脉浮 提示病症在急性期 治疗目的 阻止痰热胶结 治法 宽胸破气 散饮降逆 止咳平喘 方解 厚朴 半夏 杏仁 石膏如鸡子大降气平喘 麻黄 干姜 细辛 宣散风寒小麦 五味子 收敛肺气 咳嗽上气病辨证论治 4 误治救法 脉沉者 泽漆汤主之 9 泽漆汤方 半夏半升 有本作 半斤 紫参五两 一作紫苑 泽漆三斤 以东流水五斗 煮取一斗五升 生姜五两白前五两甘草黄芩人参桂枝各三两右九味 咀 内泽漆汁中 煮取五升 温服五合 至夜尽 使用厚朴麻黄汤方后仍然咳喘的救法 症状 服用厚朴麻黄汤 胸满减轻 仍然咳喘 痰液转白 治法 继续降气平喘 泽漆汤方 半夏 泽漆 白前 降气平喘 生姜 甘草 人参 益气化痰 黄芩 紫参 桂枝 行气化痰 咳嗽上气病辨证论治 5 饮热迫肺 咳而上气 此为肺胀 其人喘 目如脱状 脉浮大者 越婢加半夏汤主之 13 越婢加半夏汤方 麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两半夏半升右六味 以水六升 先煎麻黄 去上沫 内诸药 煮取三升 分温三服 5 饮热迫肺治法 症状 咳喘 胸部胀满 其人喘 目如脱状 颜面紫胀 脉浮大数者 治法 宣泄肺热 降气平喘越婢加半夏汤方 麻黄 生姜 宣泄肺热 石膏 半夏 降气平喘 大枣 甘草和中 咳嗽上气病辨证论治 6 肺热影响心 肺胀 咳而上气 烦燥而喘 脉浮者 心下有水 小青龙加石膏汤主之 14 小青龙加石膏汤方 麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜各三两五味子半夏各半升 石膏二两右九味 以水一斗 先煮麻黄 去上沫 内诸药 煮取三升 强人服一升 羸者减之 日三服 小儿服四合 6 肺热扰心的治法 症状 胸部胀满 咳喘 烦燥而喘 脉浮者 舌红 治法 温振心阳 兼清肺热 降气平喘 小青龙加石膏汤方 麻黄 细辛 干姜 芍药 桂枝 甘草 五味子 温振心阳 半夏 石膏 兼清肺热 降气平喘 强人服一升 羸者减之 日三服 小儿服四合 总结 寒痰咳喘 射干麻黄汤寒喘化热 厚朴麻黄汤 不愈者 泽漆汤 饮热破肺 越婢加半夏汤胶痰闭肺 皂荚丸肺热扰心 小青龙加石膏汤 总结 三种疾病均为肺脏病 均经过一段特定的病理过程及治疗 若不能早期痊愈 截断疾病发展 则终于成为难以治疗的疾病 案3 入院记录 吴某 女 28岁 2003年11月2日初诊 主诉 恶寒发热3天 咳嗽喘息二天 逐渐加重 现病史 患者有慢性支气管炎病史5年 3天前不慎受凉 恶寒发热 咽痛 身体痛 咳嗽 心慌气短咳吐稀白痰 体温37 8度 不思饮食 无胃脘不适大便三天未解 小便清 疲乏无力 自服感冒清 气管炎丸等药不效 自昨日起气短加重 喉中吱吱作响 胸部胀满 痰不容易咯出 咽痛未加重仍恶寒发热 身体疼痛 随来医院就诊 既往无特殊 身体检查程序及思路 查体 T37 8度R30次 分BP160 90毫米HgP88次 分 一般情况尚可 面色痿黄 巩膜无黄染 咽部略红 扁桃体不红无肿大 颈软无抵抗 颌下淋巴结多个肿大 无压痛 心音有力 心率98次 分 律齐 两肺可及痰鸣音 哮鸣音 双肺底可及少量湿罗音 肝脾无肿大 无压痛 腹部软 无压痛 口唇爪甲发绀 手足冷 肾区叩击痛 身体检查程序及思路 续 舌紫黯 苔白水滑 脉浮弦略数 血尿常规示 尿 血白细胞计数 1 2万 mm3 中性粒细胞82 淋巴细胞18 X片示 两肺纹理增重 两下肺点片状阴影 诊断思路与依据 1 考虑与患者感冒咳嗽 喘息相关的疾病 2 喘息性支气管炎 喘息性肺炎 哮喘合并肺炎 3 鉴别以上疾病 4 X片示 两肺纹理增多 提示气管炎征象双肺底可及少量湿罗音 提示支气管炎性肺炎 血白细胞计数 1 2万 mm3 中性粒细胞82 提示感染程度不严重 西医诊断及中医诊断依据 西医诊断 1 喘息性支气管炎并反应性肺炎2 哮