临床病例讨论肺大疱内科胸腔镜介入治疗

临床病例讨论 张黎明北京呼吸疾病研究所呼吸与危重症医学科西区 典型病例介绍 男 49岁 咳喘10年 加重4月 卧床发热 黄痰3天有COPD病史动脉血气 鼻导管吸氧 3L min PaO2 72 PaCO2 122 胸部影像学表现 胸片 问题一可能的诊断是 A AECOPDB AECOPD并自发性气胸C AECOPD并肺大疱 胸部影像学表现 CT 疱壁与胸壁粘连肺大疱内可见支架组织 诊断 AECOPD巨大肺大疱 治疗 非药物治疗无创呼吸机 IPAP16 EPAP8经呼吸机面罩给氧药物治疗支气管扩张剂 雾化吸入糖皮质激素 雾化吸入OR全身给药抗生素 哌拉西林 他唑巴坦其他 静点沐舒坦 多索茶碱 糖皮质激素在AECOPD中的作用 益处缩短恢复时间改善肺功能 FEV1 改善低氧血症 PaO2 A级证据 可能降低早期复发 治疗失败以及延长住院时间的危险性建议 如果AECOPD病人FEV1 50 预计值 应在支气管扩张剂的基础上增加糖皮质激素 糖皮质激素给药方式选择 选择激素雾化给药方式 原因患者呼吸衰竭 不能主动吸入 思力华等 合并感染 全身激素不利于感染控制 局部用药能达到全身用药的作用几乎不能停用呼吸机 选择呼吸机机械通气同时给予雾化吸入 雾化激素种类的选择 布地奈德混悬液 Budesonide 目前国内常用的雾化吸入剂型丙酸氟替卡松 Fluticasonepropionate 雾化吸入剂型尚未在中国上市地塞米松 Dexamsthasone 较难通过吸入发挥局部抗炎作用 脂溶性小 不能通过细胞膜 不作常规推荐 吸入药物的代谢 药物吸入后可以通过呼吸道和消化道入血吸入肺部后几乎不被代谢也不灭活 以原型入血 其中仅有25 左右的药物可通过肝脏首过代谢灭活 而大部分药物则分布于全身组织留存口咽部的药物 经吞咽由消化道入血 部分药物通过肝脏首过代谢灭活 不产生全身作用 因此吸入药物的全身生物利用度是经呼吸道和消化道吸收进入血液循环药物的总和不同药物的首过代谢率不同 如倍氯米松的首过代谢率仅为60 70 而布地奈德则高达90 以上布地奈德抗炎效应强于倍氯米松 机械通气时雾化给药的注意事项 药液尽量充满雾化器临时中止湿化装置吸气时喷雾 无创时达不到此点 加大药量 喷雾气流 6l min 氧气驱动 可达到要求 距人工气道Y末端30 45cm 接延长管 雾化吸入布地奈德治疗AECOPD 与静脉用泼尼松龙比较 研究目的评估雾化吸入布地奈德是否可替代全身皮质激素治疗AECOPD患者159名AECOPD患者 随机分为三个治疗组 在0 24h 72h 7天和10天这五个时间点观察FEV1 预计值 PaO2的变化 从而对各组的治疗效果进行评估研究分组 n 159 GunenH etal TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD EurRespirJ 2007 29 660 667 治疗第10天时FEV1 预计值 BD BUD组比单用BD组高 P 0 004 PaO2与时间曲线 mmHg FEV1与时间曲线 预计值 雾化吸入布地奈德治疗AECOPD 与静脉用泼尼松龙比较 30 40 50 60 基线 24 小时 72 小时 7 天 10 天 住院时间 FEV 1 预计值 单用 BD BD PRED BD BUD 40 50 60 70 基线 24 小时 72 小时 7 天 10 天 住院时间 PaO 2 mmHg 治疗第10天时PaO2 BD BUD组比单用BD组高 P 0 009BD PRED组比单用BD组高 P 0 000BD BUD组与BD PRED组比较无统计学差异 GunenH etal TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD EurRespirJ 2007 29 660 667 单用 BD BD PRED BD BUD 雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与全身用泼尼松龙比较 由上述研究可以发现 布地奈德是可以替代全身激素用于AECOPD的治疗并且更加安全 HakanGunen etal CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009 15 133 137 雾化吸入药物选择 经无创呼吸机雾化吸入激素及支气管扩张药物 应选择 A 爱全乐0 5mg 2支 万托林2 5mg布地奈德1mg 每天4次B 爱全乐0 5mg 2支 万托林各2 5mg布地奈德2mg 每天4次C 爱全乐1 0mg 4支 万托林5mg布地奈德4mg 每天4次 正确选择 爱全乐4支 万托林5mg 布地奈德4mg 每天4次原因 2014年GOLD指南 每天全身泼尼松龙用量40mg2014年中华医学会专家共识 每天泼尼松龙用量40mg 相当于雾化吸入布地奈德8mg呼吸机雾化吸入时 药物管路沉积50 以上 需增加剂量2 4倍本例患者使用呼吸机雾化 因此应加倍给与吸入药物 才能达到快速治疗的目的 激素的作用存在二种机制 经典机制 基因组机制 genomicmechanism 胞内受体 intracellularglucocorticoidreceptor iGR 数日或周起效 可持续控制气道炎症非经典机制 非基因组机制 non genomicmechanism 膜受体 membraneglucocorticoidreceptor mGR 介导快速起效 可在几分钟内控制急性喘息 咳嗽和呼吸困难等症状 高剂量激素才可能启动非经典途径 刘晓鸣 卢思广 糖皮质激素膜受体的研究进展 国外医学儿科学分册 2004 31 4 221 223ButtgereitFetal Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology AnnRheumDis2002 61 718 722ButtgereitFetal Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells Steroids2002 67 529 534 足量给予吸入激素才能快速 持久起效有效吸入量 布地奈德8mg d呼吸机雾化16mg d 呼吸机给氧 呼吸机面罩给氧选择A 每分钟1 2L 分 低流量给氧B 每分钟8 10L 分 高流量给氧C 选择合适氧流量 保持SpO2 90 正确答案 C 选择合适氧流量 保持SpO2 90 无创呼吸机面罩给氧 无创呼吸机面罩给氧存在稀释 注意不能用鼻导管吸氧的方式计算吸入氧浓度给氧2L 分 氧浓度24 给氧3L 分 氧浓度27 给氧5L 分 氧浓度31 给氧8L 分 氧浓度39 给氧10 分 氧浓度42 呼吸机能保障潮气量 设定好背景通气后不用考虑缺氧改善后的呼吸抑制 治疗效果 病情缓解动脉血气 无创通气 氧流量3L min PaO2 70 PaCO2 84不能脱离无创呼吸机 进一步的治疗措施 选择A 维持目前治疗 内科保守治疗B 外科开胸肺大疱切除术C 外科胸腔镜肺大疱切除术D 内科胸腔镜下肺大疱切除术 内科胸腔镜检查 健侧卧位 鼻导管吸氧手术定位 患侧腋中线第8肋间局部麻醉 切开皮肤 钝性分离至胸腔进套管 进奥林巴斯电子内科胸腔镜观察进境见一巨大肺大疱 及一小肺大疱脏壁层胸膜间明显宽厚粘连带 治疗前后镜下所见 内科胸腔镜治疗 氩气刀多点烧灼肺大疱部分萎陷 治疗结果 咳喘症状明显改善停用无创呼吸机可下床活动血气分析 鼻导管吸氧29 mmHg PaCO2 54PaO2 113 治疗结果 肺大疱未完全萎陷胸腔引流管漏气 第二次胸腔镜治疗 巨大肺大疱萎陷不全 再次烧灼烧灼松解两处宽大粘连带肺大疱完全萎陷肺大疱内注入1 硝酸银 第二次治疗后影像 治疗结局 肺大疱完全萎陷 胸腔引流停止漏气症状改善 可下床活动血气分析结果 吸氧29 PaO2 79PaCO2 57 mmHg 停用无创呼吸机巨大肺大疱治愈出院 巨大肺大疱治疗现状 慢阻肺患者多存在肺气肿及肺大疱巨大肺大疱可压迫相对正常肺脏导致或加重呼吸衰竭由于存在呼吸衰竭 多不能耐受外科