回眸产科指南与新进展解读

回眸产科指南及新进展解读 回顾2014年产科指南美国英国加拿大中国 四 中国 孕前及孕期保健指南 第一版2010 妊娠合并糖尿病诊治指南 2014 产后出血预防与处理指南 2014 早产的临床诊断与治疗指南 2014 妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南 2014 新产程标准及处理的专家共识 2014 妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南 2014 剖宫产手术的专家共识 2014 孕前及孕期保健指南 第一版2010 一 孕前健康教育及指导 补充叶酸0 4 0 8mg d 或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素 既往发生过神经管缺陷 NTD 的孕妇 则需每天补充叶酸4mg 孕前必查项目 包括以下项目 1 血常规 2 尿常规 3 血型 ABO和Rh 4 肝功能 5 肾功能 孕前必查项目 6 空腹血糖 7 HBsAg 8 梅素螺旋体 9 HIV筛查 10 宫颈细胞学检查 1年内未查者 备查项目 1 弓形虫 风疹病毒 巨细胞病毒和单纯疱疹病毒 TORCH 筛查 2 宫颈阴道分泌物检查 阴道分泌物常规 淋球菌 沙眼衣原体 3 甲状腺功能检测 4 地中海贫血筛查 广东 广西 海南 湖南 湖北 四川 重庆等地 备查项目 5 75g口服葡萄糖耐量试验 OGTT 针对高危妇女 6 血脂检查 7 妇科超声检查 8 心电图检查 9 胸部X线检查 一 产前检查的次数及孕周 针对发展中国家无合并症的孕妇 WHO 2006年 建议至少需要4次产前检查 孕周分别为妊娠 16周 24 28周 30 32周和36 38周 6 一 产前检查的次数及孕周 根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要 本指南推荐的产前检查孕周分别是 妊娠6 13周 6 14 19周 6 20 24周 24 28周 30 32周 33 36周 37 41周 有高危因素者 酌情增加次数 产前检查的内容妊娠6 13周 6 必查项目 血常规 尿常规 血型 ABO和Rh 肝功能 肾功能 3 必查项目 空腹血糖 HbsAg 32 35 梅毒螺旋体 33 35 HIV筛查 1 5 34 35 注 孕前6个月已查的项目 可以不重复检查 产前检查的内容妊娠6 13周 6 备查项目 1 丙型肝炎病毒 HCV 筛查 2 抗D滴度检查 Rh阴性者 3 75gOGTT 高危孕妇或有症状者 4 地中海贫血筛查 广东 广西 海南 湖南 湖北 四川 重庆等地 5 甲状腺功能检测 6 血清铁蛋白 血红蛋白 105g L者 7 结核菌素 PPD 试验 高危孕妇 8 宫颈细胞学检查 孕前12个月未检查者 产前检查的内容妊娠6 13周 6 备查项目 9 宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体 高危孕妇或有症状者 10 细菌性阴道病 BV 的检测 早产史者 11 胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查 妊娠相关血浆蛋白A PAPP A 和游离 hCG 妊娠10 13周 注意事项 空腹 超声检查确定孕周 高危者 可考虑绒毛活检或联合孕中期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查 12 超声检查 在早孕期行超声检查 确定宫内妊娠及孕周 胎儿是否存活 胎儿数目或双胎绒毛膜性质 子宫附件情况 在妊娠11 13周 6超声检查胎儿颈后透明层厚度 nuchaltranslucency NT 1 2 4 41 43 核定孕周 3 4 NT测量按照英国胎儿医学基金会标准进行 42 绒毛活检 妊娠10 12周 主要针对高危孕妇 心电图检查 产前检查的内容14 19周 6 必查项目 无 备查项目 胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查 妊娠15 20周 最佳检测孕周为16 18周 注意事项 同孕早期血清学筛查 羊膜腔穿刺检查检查胎儿染色体核型 妊娠16 21周 针对预产期时孕妇年龄35岁及以上或高危人群 产前检查的内容妊娠20 24周 必查项目 胎儿系统超声筛查 妊娠18 24周 筛查胎儿的严重畸形 血常规 尿常规 4 备查项目 宫颈评估 超声测量宫颈长度 妊娠合并糖尿病诊治指南 2014 1 妊娠前已确诊为糖尿病的患者 2 妊娠前未进行过血糖检查的孕妇 妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM 1 空腹血浆葡萄糖 FPG 7 0mmol L 2 75g口服葡萄糖耐量试验 OGTT 服糖后2h血糖 11 1mmol L 3 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象 同时随机血糖 11 1mmol L 4 糖化血红蛋白 HbAlc 6 5 但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查 GDM高危因素包括肥胖 尤其是重度肥胖 一级亲属患2型糖尿病 T2DM GDM史或巨大儿分娩史 多囊卵巢综合征 妊娠早期空腹尿糖反复阳性等 四 孕前糖尿病 PGDM 75gOGTT方法 禁食至少8h 试验前连续3d正常饮食 即每日进食碳水化合物不少于150g 检查期间静坐 禁烟 检查时 5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml 分别抽取孕妇服糖前及服糖后1 2h的静脉血 从开始饮用葡萄糖水计算时间 放人含有氟化钠的试管中 采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平 尿糖的监测 由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平 不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段 咨询与建议 有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为30 50 因此 产后1年以上计划妊娠者 最好在计划妊娠前行OGTT 或至少在妊娠早期行OGTT 如血糖正常 也仍需在妊娠24 28周再行OGTT B级证据 分娩时机及方式1 无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇 如无母儿并发症 在严密监测下可待预产期 到预产期仍未临产者 可引产终止妊娠 2 PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇 如血糖控制良好且无母儿并发症 在严密监测下 妊娠39周后可终止妊娠 血糖控制不满意或出现母儿并发症 应及时收入院观察 根据病情决定终止妊娠时机 3 糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者 需严密监护 终止妊娠时机应个体化 产后出血预防与处理指南 2014 是指经宫缩剂 持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血 需要外科手术 介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血 难治性产后出血 评估很重要 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计 错误低估将会丧失抢救时机 凶险性前置胎盘 即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘 常常合并有胎盘植入 出血量大 此处将其单独列出以引起重视 止血复苏 止血复苏 hemostaticresuscitation 强调在大量输注红细胞时 早期 积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常 无需等待凝血功能检查结果 而限制早期输入过多的液体来扩容 晶体液不超过2000ml 胶体液不超过1500ml 允许在控制性低压的条件下进行复苏 过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生 稀释性凝血功能障碍 甚至发生DIC及难以控制的出血 过量的晶体液往往积聚于第3间隙中 可能造成脑 心 肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症 产科大量输血 处理严重产后出血中的作用越来越受到重视 应用也越来越多 但目前并无统一的产科大量输血方案 massivetransfusionprotocol MTP 按照国内外常用的推荐方案 建议红细胞 血浆 血小板以1 1 1的比例 如10U红细胞悬液 1000ml新鲜冰冻血浆 1U机采血小板 输注 如果条件允许 还可以考虑及早应用rF a 早产临床诊断与治疗指南 2014 2 妊娠24周前阴道超声测量CL 25mm 强调标准化测量CL的方法 1 排空膀胱后经阴道超声检查 2 探头置于阴道前穹隆 避免过度用力 3 标准矢状面 将图像放大到全屏的75 以上 测量宫颈内口至外口的直线距离 连续测量3次后取其最短值 宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性 级1 鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查CL是否符合卫生经济学原则 故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CL 早产的预测方法 1 前次晚期自然流产或早产史 但不包括治疗性晚期流产或早产 宫颈环扎术 1 宫颈机能不全 既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史 此次妊娠12 14周行宫颈环扎术对预防早产有效 2 对有前次早产或晚期流产史 此次为单胎妊娠 妊娠24周前CL 25mm 无早产临产症状 也无绒毛膜羊膜炎 持续阴道流血 胎膜早破 胎儿窘迫 胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证 推荐使用宫颈环扎术 但对子宫发育异常 宫颈锥切术后 宫颈环扎术无预防早产作用 而对双胎妊娠 宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险 上述情况均不推荐使用宫颈环扎术 最近有研究报道 对妊娠18 22周 CL 25mm者 使用特殊的子宫颈托 cervicalpessary 能明显减少孕34周前早产的风险 宫缩抑制剂宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者 故死胎 严重胎儿畸形 重度子痫前期 子痫 绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂 因90 有先兆早产症状的孕妇不会在7d内分娩 其中75 的孕妇会足月分娩 因此 在有监测条件的医疗机构 对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂 阴道超声测量CL 20mm 用宫缩抑制剂 否则可根据动态监测CL变化的结果用药 级 疗程宫缩抑制剂给药疗程 宫缩抑制剂持续应用48h 级A 因超过48h的维持用药不能明显降低早产率 但明显增加药物不良反应 故不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗 硫酸镁的应用推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗 级A 糖皮质激素的应用所有妊娠28 34 6周的先兆早产应当给予 个疗程的糖皮质激素 产时处理与分娩方式不提倡常规会阴侧切 也不支持没有指征的产钳应用 对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊 因地制宜选择分娩方式 早产儿出生后适当延长30 120s后断脐带 可减少新生儿输血的需要 大约可减少50 的新生儿脑室内出血 妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南 2014 足月妊娠胎膜早破2h以上未临产者 仔细核对引产指征和预产期 米索前列醇如需加用缩宫素 应该在最后1次放置米索前列醇后4h以上 并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收 B 才可以加用 米索前列醇 1 孕28周内胎死宫内 胎儿畸形且有子宫瘢痕的孕妇 可以予 200 400 g 6 12 h剂量的米索前列醇引产 并不增加并发症的发生率 2 但尚需进一步研究来评价其疗效 安全性 最佳给药途径及剂量 2 有剖宫产术史或子宫大手术史的孕周 28周的孕妇 使用米索前列醇等前列腺素制剂可能增加子宫破裂的风险 因此 妊娠晚期应避免使用 缩宫素 达到最大滴速 仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素浓度 增加浓度的方法是以乳酸钠林格注射液500ml中加5U缩宫素变成1 缩宫素浓度 先将滴速减半 再根据宫缩情况进行调整 增加浓度后 最大增至每分钟40滴 26 4mU 原则上不再增加滴数和缩宫素浓度 新产程标准及临床处理的专家共识 2014 1 以宫口扩张6cm作为活跃期的标志 2 活跃期停滞的诊断标准 当破膜且宫口扩张 6cm后 如宫缩正常 则宫口停止扩张 4h可诊断活跃期停滞 如宫缩欠佳 则宫口停止扩张 6h可诊断 活跃期停滞可作为剖宫产的指征 3 第二产程延长的标准 采用分娩镇痛时 初产妇4小时 经产妇3小时 未行镇痛分娩时 初产妇3小时 经产妇2小时 4 潜伏期延长 初产妇 20h 经产妇 14h 不作为剖宫产指征 5 引产失败 破膜后且至少给予缩宫素滴注12 18h 方可诊断 6 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下 缓慢但仍然有进展 包括宫口扩张及先露下降的评估 的第一产程不作为剖宫产指征 7 正常情况下 活跃期宫口扩张速度可低至0 5cm h 妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南 2014 推荐 妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度 110g L 小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验 治疗2周后Hb升高 则提示为IDA 铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断 推荐级别 B 铁剂治疗无效者 应进一步检查是否存在吸收障碍 依从性差 失血及叶酸缺乏症等情况 并转诊至上一级医疗机构 推荐级别 A 广东 广西 海南 湖南 湖北 四川及重庆等地中海贫血高发地区 应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血 有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白 患血红蛋白病的孕妇 应检测血清铁蛋白 推荐级别 B 检测C反应蛋白有助于鉴别诊断因感染造成的血清铁蛋白增高 推荐级别 B 推荐 所有孕妇应给予饮食指导 以最大限度地提高铁摄入和吸收 A 一旦储存铁耗尽 仅仅通过食物难以补充足够的铁 通常需要补充铁剂 推荐级别 A 诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100 200mg d 治疗2周后复查Hb评估疗效 推荐级别 B 治疗至Hb恢复正常后 应继续口服铁剂3 6个月或至产后3个月 推荐级别 A 非贫血孕妇如果血清铁蛋白 30ug L 应摄入元素铁60mg d 治疗8周后评估疗效 推荐级别 B 患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白 30ug L 可予口服铁剂 建议进食前1h口服铁剂 与维生素C共同服用增加吸收率 避免与其他药物同时服用 推荐级别 A 推荐 有明显贫血症状 或Hb 70g L 或妊娠满34周 或口服铁剂无效者 均应转诊至上一级医疗机构 推荐级别 B 不能耐受口服铁剂 依从性不确定或口服铁剂无效者 妊娠中期以后可选择注射铁剂 推荐级别 A 注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb水平 目标是使Hb达到110g L 推荐级别 B 注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院 由有经验的医务人员操作 推荐 Hb 70g L 建议输注浓缩红细胞 Hb在70 100g L之间 根据患者手术与否和心脏功能等因素 决定是否需要输注浓缩红细胞 输血同时可口服或注射铁剂 患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时 应采取积极措施 最大限度地减少分娩过程中失血 推荐级别 B 对产后出血或在产前未纠正贫血者 在产后48h复查Hb 对Hb 100g L的无症状产妇 在产后补充元素铁100 200mg d 持续3个月 治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白 推荐级别 B 每次输血相当于一次器官移植关注铁缺乏的同时还要关注铁增多症 新理念 剖宫产手术的专家共识 2014 临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求 但孕妇的要求应该得到尊重 并提供次选的建议 膀胱的处理 一般情况下 当子宫下段形成良好时 不推荐剪开膀胱腹膜反折而下推膀胱 除非是子宫下段形成不良或膀胱与子宫下段粘连者 子宫切口的缝合 建议采用双层连续缝合子宫切口 对产科医生的5点建议 1 对既往有流产 胎儿生长受限 子痫前期 胎盘早剥病史的妇女 无需进行遗传性血栓形成倾向的评估 2 对宫颈管长度短的双胎妊娠妇女 无需行宫颈环扎 3 对于低危孕妇 无需进行无创产前基因检测 NIPT 产科医师亦不宜仅根据NIPT结果就贸然建议引产 4 脐动脉超声多普勒血流并非筛查胎儿生长受限 FGR 的手段 5 无需使用孕激素制剂 黄体酮类药物 治疗无合并症的多胎妊娠 胎儿影像学检查的认识 中孕期超声软指标临床思路及决策参见下表 来自台湾郑博仁教授总结 胎儿MRI指征 胎儿MRI指征 1 脑室增宽 2 中线结构异常 如胼胝体发育异常 3 后颅窝异常 4 大脑皮质异常 5 家族性脑病的筛查如结节性硬化 胼胝体发育不全等 胎儿MRI检查的时间 不宜在孕18周之前进行