终末病史检查表(非手术).xls

上海市医院综合评审终末病史检查表单 非手术 第 1 页 被评审医院 科室 住院号 评审专家 评审日期 项目分值基本要求检查内容扣分实际扣分 病 史 首 页 60分 准确填写首页各项 不能空项 首页医疗信息未填写60分 门 急 诊诊断未填写6分 有缺陷3分 入院诊断未填写6分 有缺陷3分 出院诊断未填写6分 有缺陷3分 首页诊断与出院小结诊断不符合3分 出院情况栏未填写6分 医院感染栏未填写3分 药物过敏栏空白或填写错误3分 血型或HBsAg HCV Ab HIV Ab未填写或书写错误3分 操作名称未填或填写有缺陷12分 有病理报告 病理诊断未填写3人 缺主任 主治 住院医师签名3分 签名 除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷1分 项 入 院 记 录 120分 1 要求入院24小时内完成 2 一般项目齐全 无入院记录 由实习医师代替住院医师书写入院记 录视为无入院记录 120分 入院记录未在24小时内完成80分 3 主诉重点突出 简明扼要 能导 出第一诊断 20字左右 无主诉 30分 主诉描述有缺陷 12分 4 现病史内容需包括发病情况 主 要症状特点及其发展变化情况 伴随症 状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮 食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等 须与主诉相 关 相符 要求重点突出 层次分明 概念明确 运用医学术语准确 现病史与主诉不符 5分 现病史无发病情况 主要症状特点及其发展变化情 况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮 食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴 性资料 5分 项 5 既往史 家族史 个人史 婚育史 月经史齐全 无既往史 家族史 个人史 婚育史 月经史既往史6分 余3分 项 6 体格检查项目齐全 要求全面 系统 重点突出地进行记录 无体格检查 120分 体格检查遗漏标志性的阳性体征6分 遗漏有意义的阴性体征6分 7 需要专科检查的病历有专科情况 具体按照各专业质控要求 需要专科检查的病历缺专科情况12分 8 辅助检查应分类按检查时间顺序 记录检查结果 如系在其他医疗机构所 作检查 应当写明该机构名称及检查号 无辅助检查记录12分 9 初步诊断规范 全面 如初步诊 断为多项时 应当主次分明 对待查病 例应列出可能性较大的诊断 缺初步诊断 30分 初步诊断不规范 不全面12分 10 书写入院记录的医师签名 主治 医师签名及确诊日期 缺书写病历医师签名 主治医师签名及确诊日期 签名各3分 缺日期6分 病 程 记 录 240分 1 首次病程记录是指患者入院后由 经治医师或值班医师书写的第一次病程 记录 应当在患者入院8小时内完成 首次病程记录的内容包括病例特点 拟 诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计 划等 首次病程未在患者入院后8小时内完成60分 首次病程记录中无病例特点 诊断依据 鉴别诊断 和诊疗计划之一者 6分 项 项目分值基本要求检查内容扣分实际扣分 上海市医院综合评审终末病史检查表单 非手术 第 2 页 病 程 记 录 2 日常病程记录由经治医师书写 也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写 但应有本医疗机构注册的经治 医师签名 书写日常病程记录时 首先 标明记录时间 另起一行记录具体内容 对病危患者应当根据病情变化随时书 写病程记录 每天至少1次 记录时间 应当具体到分钟 对病重患者 至少2 天记录一次病程记录 对病情稳定的患 者 至少3天记录一次病程记录 病情变化或检查结果异常时无记录及分析 判断 处理及结果 3分 次 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3分 次 3 主治医师首次查房记录应当于患 者入院48小时内完成 内容包括查房医 师的姓名 专业技术职务 补充的病史 和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及 诊疗计划等 病程录中未反映上级医生查房意见 主任 副 一 周一次 主治一周二次 12分 次 患者入院48小时内无主治医师 一周内无主任 副 首次查房记录 各60分 4 主治医师日常查房记录一周二次 内容包括查房医师的姓名 专业技术 职务 对病情的分析和诊疗意见等 首次主治及主任 副 查房记录未记录上级医师补 充的病史和体征 12分 次 首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断24分 5 科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格医师首次查房记录 应当于患者入院一周内完成 内容包括 查房医师的姓名 专业技术职务 补充 的病史和体征 分析讨论等 首次主任 副 查房记录无分析讨论24分 首次病程录 首次主治及主任 副 查房记录内容 雷同 24分 次 6 对诊断困难 疗效不确切的病例 应于入院2周内进行疑难病例讨论 疑 难病例讨论记录内容包括讨论日期 主 持人 参加人员姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见等 无疑难病例讨论6分 疑难病例讨论有缺项2分 项 7 疑难病例主任查房意见需包括 两点 即症状 体征 实验室检查结 果在鉴别诊断中的意义 明确诊断的途 径 措施和方法 疑难病例主任查房讨论意见无 两点 2分 项 8 交接班记录 无交接班记录30分 交接班记录有缺项3分 项 9 转出 转入记录 24小时内未完成转入记录或无转出 转入记录各30分 转出 转入记录有缺项3分 项 10 阶段小结 无阶段小结 每月一次 最长不超过31天 15分 次 阶段小结有缺项1 5分 项 11 抢救记录内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等 记录抢救时 间应当具体到分钟 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员 应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 抢救医嘱 抢救记录抢救次数未一致30分 抢救记录不完整12分 放弃抢救未写病程记录 未请受委托人签字30分 死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6小时内补记抢 救记录 30分 12 有创诊疗操作记录内容包括操作 名称 操作时间 操作步骤 结果及患 者一般情况 记录过程是否顺利 有无 不良反应 术后注意事项及是否向患者 说明 操作医师签名 应当在操作完 成后即刻书写 缺有创性操作记录 如胸腔穿刺 腹腔穿刺 骨髓 穿刺 腰椎穿刺 内镜检查治疗 心导管检查 起 搏器安装 各种造影检查等 60分 次 有创诊疗操作记录有缺项6分 项 项目分值基本要求检查内容扣分实际扣分 病 程 记 录 13 会诊单及会诊记录 无会诊单 会诊请求记录 6分 次 会诊单 会诊请求记录 有部分项目未填写3分 次 上海市医院综合评审终末病史检查表单 非手术 第 3 页 急会诊未精确记录会诊时间到分钟3分 次 会诊结束后未即刻完成会诊记录6分 次 病程记录未反映会诊意见及执行情况6分 次 14 危重病例须有副主任以上职称医 师查房记录 告病危后需连续3天 第1 天主任 副 查房要求反映出当前主要 矛盾 解决主要矛盾的途径 措施 方 法 如以后病情无特殊变化 后二次主 任 副 查房无需反映以上 两点 危重病例无副主任以上职称医师查房记录30分 缺一天则不得分 危重病例主任 副 查房记录未反应 两点 15分 15 使用贵重药物 大型检查 CT MRI DSA 核素检查等 须写明指征 使用贵重药物 大型检查 CT MRI DSA 核素检 查等 未写明指征 3分 次 16 病程录中须体现抗生素合理使用 的相关内容 病程录中未体现抗生素合理使用的相关内容3分 次 17 输血患者须记录输血指征 输血 品种 如全血 红细胞悬液 白细胞 血小板 冷沉淀等 输血量及输血过 程有无反应 输血患者未记录输血指征 输血品种 输血量及输 血过程有无反应 3分 次 18 患者入院不足24小时出院 死亡 的 须按要求书写24小时内出入院 死亡 记录 患者入院不足24小时出院的 未按要求书写24小时 内出入院记录 120分 患者入院不足24小时死亡的 未按要求书写24小时 内入院死亡记录 120分 19 自动出院须有患者 受委托人签 字或医师记录说明 拒绝签字须在病程 录中反映 自动出院无患者 受委托人签字或无医师记录说明 或拒绝签字未在病程录中反映 18分 20 出院前一天或当天须有上级医生 同意出院记录 缺出院前一天或当天上级医生同意出院记录3分 21 死亡病例讨论记录内容包括讨论 日期 主持人及参加人员姓名 专业技 术职务 具体讨论意见及主持人小结意 见 记录者的签名等 应在患者死亡 一周内 由科主任或具有副主任医师以 上专业技术职务任职资格的医师主持 缺死亡讨论记录或未在一周内完成6分 死亡讨论记录有缺项3分 出院 死亡 记录 60分 出院记录内容主要包括入院日期 出院 日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医 师签名等 应当在患者出院后24小时 内完成 死亡记录内容包括入院日期 死亡时间 入院情况 入院诊断 诊疗经过 重 点记录病情演变 抢救经过 死亡原 因 死亡诊断等 记录死亡时间应当具 体到分钟 应当在患者死亡后24小时 内完成 缺出院 死亡 记录或未按时完成出院 死亡 记 录 60分 出院 死亡 记录缺项6分 项 无出院医嘱30分 出院记录缺医师签名 至少上 下二级医师签名 3分 签名 辅助 检查 30分 辅助检查报告单是指患者住院期间所做 各项检验 检查结果的记录 内容包括 患者姓名 性别 年龄 住院病历号 或病案号 检查项目 检查结果 报 告日期 报告人员签名或印章 缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查6分 辅助检查有医嘱 缺报告6分 重要检查未能做到 医嘱 病程录 报告单 统一6分 缺病理报告单 出院1月内病理报告未取回除外 出院超过1月均需提供病理报告 6分 输血病例中缺输血前相关检查6分 项目分值基本要求检查内容扣分实际扣分 告知书 委托书 15分 告知委托书需项目齐全 委托人变化需 及时变更 缺入院告知委托书15分 委托人变化未及时变更15分 入院告知委托书填写不全5分 病 程 记 录 13 会诊单及会诊记录 上海市医院综合评审终末病史检查表单 非手术 第 4 页 知 情 同 意 书 45分 对需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动 应当由患者本人签署是否同意的 知情同意书 患者不具备完全民事行为 能力时 应当由其法定代理人签字 患 者因病无法签字时 应当由其授权的人 员签字 需要手术 特殊检查 特殊治 疗的 医务人员应当及时向患者说明医 疗风险 替代医疗方案等情况 并取得 其书面同意 知情同意书具体要求参见 病历书写规 范 病危 重 通知书内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 目前诊断及病情危 重情况 患方签名 医师签名并填写日 期 一式两份 一份交患方保存 另一 份归病历中保存 缺各类知情同意书 包括有创检查 有创治疗 手 术 麻醉 输血 使用自费项目 化疗 放疗 新 技术等 30分 份 各类知情同意书缺患者 受委托人 签名30分 份 各类知情同意书未写明医疗风险 未写明替代医疗 方案 未取得患者 受委托人 书面同意 10分 项 份 各类知情同意书缺相关医师签名 手术同意书缺经 治医师和术者签名 18分 份 各类知情同意书有缺项3分 项 有医嘱 缺病危 重 通知书10分 无医嘱 有病危 重 通知书5分 未按规定书写病危 重 通知书5分 医嘱 12分 医嘱内容及起始 停止时间应当由医师 书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项 医嘱应当只包含一个内容 并注明下达 时间 应当具体到分钟 缺医嘱时间3分 次 医嘱缺有资质医师签名12分 医嘱冒签名3分 次 医嘱未按规定修改3分 次 病 历 书 写 要 求 18分 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 病历书写应当文字工整 字迹 清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 应当用双线 划在错字上 不得采用刮 粘 涂等方 法掩盖或去除原来的字迹 病历应当按 照规定的内容书写 并由相应医务人员 签名 实习医务人员 试用期医务人员 书写的病历 应当经过在本医疗机构注 册的经治医师审阅 修改并签名 进修 医务人员应当由接收进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定后 书写病历 上级医务人员有审核修改下 级医务人员书写的病历的责任 凡是修改时 应当注明修改日期 修改 人员签名 并保持原记录清楚 可辨 医疗机构打印病历应当统一纸张 字体 字号及排版格式 打印字迹应清楚易 认 符合病历保存期限和复印的要求 病历书写及下达医嘱一律使用阿拉伯数 字书写日期和时间 采用24小时制记录 有涂改1分 处