常规腹透治疗方案及处方调整PPT课件

常规腹膜透析治疗方案及处方调整 于克洲山东省立医院肾内科 常规腹膜透析治疗方案及处方调整 治疗方案简单 灵活调整处方 方案简单 TheHongKongData Withausualprescriptionof3 2liters patientssurvivalwasexcellent 灵活调整处方 能否 尿量 超滤量 1200ml d 能否 干体重 血容量平衡 是否 透析充分性 腹膜转运特性 随访检查 Hp Hb Alb Ca P PTH SF CRP GLU BUN Cr等是否 血压 140 90mmHg 药物 体重 水肿 适当体力活动 心理健康 饮食 睡眠 生活习惯 盐 水摄入 蛋白质 热量 腹膜透析常规透析方式 间歇性腹膜透析 IPD 持续性不卧床腹膜透析 CAPD 持续循环式腹膜透析 CCPD 腹膜透析的基本方式IPD IPDIntermittentPeritonealDialysis 腹膜透析的基本方式CAPD CAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis 腹膜透析的基本方式CCPD CCPDContinueCyclicPeritonealDialysis 腹膜透析的基本方式DAPD DAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis 间歇性腹膜透析 IPD 每次透析8 10周期 每周透析4 6 日优点 设备简单 手工操作 清除水及小分子物质佳 可卧床透析缺点 清除中分子毒物有限用途 CAPD起始2周内 急性水钠潴留 ARF 持续性不卧床腹膜透析 CAPD 24h透析交换3 5次 每次2 3L 白天交换3次 在中国目前每次只能2L 1 1 5L 夜间一次至翌日 不间断优点 平稳 符合人体生理 清除效能好 可作为持久性肾替代治疗方式之一 PD HD病人 3年 5年生存率相同 山东省立医院肾内科MPD病人5年生存率48 持续循环式PD CCPD 剂量同CAPD 用透析机夜间透析1次 3h 共3次白天15h保留2L优点 疗效近似CAPD 自动化 恒温好 接卸少 减少污染机会 卧床透析而减轻腹压 白天工作 方便调节透析方案个体化用途 维持性长期透析 透析目标 通过替代肾脏的部分功能减轻肾衰时机体相关症状 提高病人生活质量清除积聚在血液中的尿毒症毒素水分 尿量 每日超滤量 1000ml 电解质 饮食差时 注意低钾血症 尿素 肌酐 磷 甲状旁腺激素等氢离子预防短期 长期并发症 糖尿病 GFR15ml min 使患者并发症发生率及死亡率最低化 何谓 充分的 治疗 液体平衡佳 达干体重 尿量 超滤量 1000ml d血压控制良好保护残存肾功能营养良好维持钙磷平衡 预防 治疗肾性骨病PTH 150 300pg ml维持酸碱平衡 CO2 CP 16mmol L 纠正贫血 Hb 110 120g L清楚足够的尿毒症毒素 没有尿毒症相关症状饮食好 睡眠好 身心安泰 需要针对不同的患者 选用合适浓度的腹透液 配以合适的透析处方 何谓 充分的 治疗 干体重 干体重 患者无水肿 无组织间隙及血管内水分潴留状态下 液体平衡是的净体重用途 用于患者超滤量的制定临床定义为 HD患者在透析过程中不出现症状及低血压所能耐受的最低体重影响因素 液体的分布 超滤率 营养状态 心功能 体位等目前无公认干体重评估标准PD病人更应重视干体重评估 处方选择依据 腹膜转运功能患者回归社会程度患者的生活规律病情需要 疝 视力障碍 年龄经济条件透析中心设备 我国常用的透析方式 IPD植管后两周内残余肾功能好 尚不需持续透析CAPD过程出现钠水潴留 限盐限水 增加超滤 有疝 外科手术 或漏液 HD 1月多数痊愈 高转运超滤差的患者CAPD 最常用的维持透析方式APD 经济条件许可应推荐DAPD 重要透析方式 最佳PD处方制定的依据 使总体溶质清除率 血压和血容量控制达到最佳 必须了解 残余肾功能 尿量 尿量 超滤量 1000ml d体型 体表面积或体重腹膜转运特性生活方式因素 生活习惯 盐 水摄入多少 主要需清除的物质每次最大的输入量 不同人群的体表面积 美国PD人群1 85m2中国PD人群1 6m2 初始透析处方 根据病人BASRRF及生活习惯经验性制定处方在标准PET前开始实施根据RRF逐步增加透析剂量或直接给予最大剂量除BSA大于2 0和 或RRF完全丧失外 2Lx4适用于大多数亚洲人 2L 3 d 定期进行充分性评估 1个月及6个月测KT V PET RRF4个月测KT V RRF 制定和调整处方的程序 AIMA Assess 评估透析充分性的参数I Individualize 根据BAS RRF PET制定个体化方案M Monitor 监控随访 定期复查调整处方 腹膜功能评估方法 研究中应用的参数溶质转运面积系数 MTAC 弥散转运系数 KBD 临床常用的参数腹膜平衡试验透析液肌酐浓度 血浆肌酐D P 葡萄糖浓度透析液 血浆 超滤量腹膜清除滤 D P 超滤量ml 时间min留腹2小时的腹透液钠浓度 血浆钠浓度 D P 腹膜平衡试验 清除率及钠浓度透析液 血浆可以受到引流腹透液后残留在腹腔内透析液的量的影响 什么是PET PET是建立在血浆与透析液中溶质浓度的平衡以及腹膜对葡萄糖吸收作用的基础上透析液与血浆中溶质浓度的比值 D P 如肌酐 尿素 钾离子 随着血液中肌酐顺着浓度梯度弥散入腹腔内 透析液中肌酐浓度逐渐增加留腹期间腹透液中葡萄糖的浓度随着腹膜对葡萄糖的吸收而降低引流量和溶质转运率负相关 腹膜平衡试验 腹膜转运功能一览表 腹膜平衡试验 高转运病人适用于用短时间留腹 行DAPD或APD白天干腹 腹透机 低转运病人适用于长时间 高容量存留 行CAPD每次2 5 3L透析液留腹 夜间交换或不交换平均转运的病人可行CAPD或APD残肾功能丧失后 以上这些问题会更明显 处方调整 首个腹透剂量处方的制定应根据患者的体型和残肾功能情况而定 大体型患者 BSA 1 65m2 若残肾功能 2ml min 可给予6升 天 否则给予 8升 天 小体型患者 BSA小于1 65m2 若残肾功能 2ml min 给予4升 天 否则给予 6升 天 处方调整 一个月后 进行首次腹膜平衡试验 PET 及透析充分性评估 KT V和Ccr 这两项测定是透析方案调整的重要参考指标 处方调整 透析充分性的评定应达以下标准毒素蓄积症状 无恶心 呕吐 失眠 下肢不适综合症等 水分蓄积症状 无高血压 心力衰竭 浮肿等营养状况 血清白蛋白 35g L SGA正常 无明显贫血 饮食蛋白摄入等酸碱 电解质平衡 无酸中毒和电解质紊乱钙磷代谢平衡 钙磷乘积2 82 4 44mmol2 l2 IPTH150 200pg ml范围内总KT V推荐在1 5 1 7 周以上 总Ccr在40 50L wk 1 73m2以上 处方调整 对于达到充分性标准者 维持原透析方案 6 月后重复评估上述指标对于透析充分性未达目标者 增加透析剂量 一月后再复查以检验是否达到目标患者出现水负荷过多 可以通过PET结果给予处方调整如患者为高转运者 应尽量避免腹透液的长时间留腹 或通过使用高渗透析液 2 5 4 25 葡萄糖腹透液 及7 5 葡聚糖透析液增加超滤量 或通过减少留腹时间 增加交换