尿崩症的诊治进展

尿崩症的诊治进展 中山大学附二院内分泌科 定义和分类 下丘脑 神经垂体分泌AVP不足 中枢性肾脏对AVP反应缺陷 肾性 临床综合征 主要表现 多尿 烦渴 多饮 低比重尿 低渗透压尿 AVP的结构和合成 精氨酸血管加压素 9肽 分子量1084AVP NPII 信号肽 AVP序列 神经垂体素转运蛋白II序列 残基多肽 39a AVP的结构和合成 下丘脑视上核 室旁核 AVP NPII分泌颗粒 纤维束通路 垂体后叶贮存 血浆容量 血渗透压感受器释放入血 AVP受体 G蛋白偶联受体 加压素 催产素受体家族成员V1aR 血管和肝脏参与调节器节血管活性和肝糖原代谢V1bR 垂体ACTH细胞 肾脏 肾上腺 子宫肌层V2R 肾小管 调节体内水代谢基因突变 致肾性尿崩症 AVP的作用 调节体内水代谢 维持水平衡促进平滑肌收缩 周围及内脏小动脉失血和失水时催产 排乳作用 微弱 直接促进ACTH释放其它 增加记忆功能 促进肝糖原分解 AVP的作用 调节体内水代谢 维持水平衡AVP 远曲小管和集合管 AVPR结合 激活蛋白激酶 膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表达 水份重吸收 AVP分泌的调节 血浆渗透压感受器 主要 血钠浓度 血浆渗透压295mOsm AVP分泌达最大值容量感受器 血容量剧烈变化时 化学感受器 颈动脉体 Po2 Pco2 促进AVP释放 中枢性尿崩症的病因和发病机理 血浆渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核 室旁核合成AVP NP 或异常轴突通路或垂体后叶受损 原发性 占1 2 1 3 神经元数目减少 AVP合成酶缺陷 抗分泌AVP细胞抗体继发性 外伤 10 鞍区肿瘤 感染 浸润性疾病 自身免疫性疾病遗传性 可能为渗透压感受器缺陷20号染色体上编码AVP NP 基因突变Wolfram综合征 垂体手术后 半数出现尿崩 多一过性 3 7天恢复 肾性尿崩症的病因和发病机理 肾脏对AVP反应的各环节损害AVP受体缺陷 基因突变 酶或细胞膜钠泵的抑制腺苷环化酶活性降低靶细胞数目减少钙在肾沉积 遗传性 X连锁隐性遗传 编码肾AVP受体基因突变 90 常染色体隐性遗传 编码水孔蛋白2基因突变 10 继发性 肾小管功能损害 慢性肾盂肾炎 药物 电解质紊乱 妊娠期尿崩症 妊娠中期开始 分娩后终止可能原因肾小管对AVP敏感性下降肾脏产生PG增加 拮抗AVP胎盘产生AVP酶 AVP代谢廓清增加未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症 临床表现 多尿 2 5 20L 24h烦渴 多饮 饮水量5 20L 24h部份病人失水征 高钠血症部份病人水中毒原发病的临床表现20y前发病多伴生长发育迟缓 不同程度垂体前叶功能 辅助检查 尿比重 多 1 005 部份达1 010血渗透压正常或增高尿渗透压降低 300mOsm kgH2O高渗盐水试验 3 盐水0 1ml kg min滴注 辅助检查 禁水加压素试验原理 正常人 禁水 血容量 AVP分泌 尿量减少 尿渗透压 血渗透压无改变中枢性尿崩 禁水 血容量 AVP分泌不足 尿量不明显减少 尿渗透压不 血渗透压可升高 对加压素有反应 辅助检查 禁水加压素试验肾性尿崩症 禁水 血容量 对AVP反应不足 尿量不明显减少 尿渗透压不 血渗透压可升高 对加压素无反应 辅助检查 禁水加压素试验方法 先测3天尿量以估计禁水时间 禁水前测 体重 血压 尿比重 血尿渗透压 每1 2h检测体重 血压 尿比重 尿渗透压1次 最长维持18h 至 血压明显 或体重 3 或有明显精神症状 或至 平台期 检测所有指标后 加压素5U皮下注射 1h后再测所有指标 辅助检查 禁水加压素试验注意事项 与病人充分沟通 取得病人配合 试验过程密切观察病人 不禁食 检测尿比重时 注意进行室温校正 明显高血压或有心脏病慎用加压素怀孕或未排嗜铬瘤者禁用 辅助检查 禁水加压素试验结果分析 正常人 禁水后尿量渐少 尿渗透压渐高 血渗透压不变 可耐受18h 注射加压素后尿渗透压不变长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应 完全性中枢性尿崩症 血渗透压 300mOsm kgH2o尿渗透压 血渗透压注射加压素后尿渗透压 50 辅助检查 禁水加压素试验结果分析 部份性中枢性尿崩症 血渗透压 300mOsm kgH2o尿渗透压 血渗透压 1 1 5注射加压素后尿渗透压 9 50 肾性尿崩症 禁水反应与中枢性相同注射加压素后尿渗透压 9 辅助检查 DDAVP治疗试验2 4ug 皮下注射 12h一次 共2d 无烦渴和多尿 且无水中毒 9 1可能为中枢性无多尿仍烦渴 且水中毒 20 1可能精神性烦渴无反应 肾性尿崩症 辅助检查 血AVP检测影像学检查蝶鞍X光检查垂体CT或MRI 诊断价值更高 垂体后叶高信号消失 中枢性尿崩特征改变其它检查 电解质 肾功能 激素眼底检查 鉴别诊断 高渗性多尿 糖尿病 尿素增高 高蛋白 高能营养时 肾上腺皮质功能减退低渗性多尿 肾功能不全 高钙血症 失钾性肾病 肾性尿崩症 精神性烦渴 诊断思路 多尿 尿比重高渗性多尿低渗性多尿 糖尿病等测尿量 禁水加压素试验 正常 中枢性 肾性 影像学检查 病因鉴别 治疗 中枢性尿崩症病因治疗替代治疗 垂体后叶素水剂 皮下 5 10U 次 bid或tid 适用于暂时性 长效尿崩停 鞣酸加压素油剂 5U ml从每次0 1ml起 深部肌注 约维持1周过量 感染 治疗 1 脱氨 8 右旋精氨酸血管加压素 DDAVP 人工合成加压素类似物N端半胱氨酸脱氨基 抗氨基肽酶分解 半衰期 3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸 加压作用 抗利尿作用 几乎无加压作用 治疗 目前治疗中枢性尿崩症首选口服剂型 弥凝 0 1 0 4mg d鼻喷雾剂 10 20Ug bid肌注或静注 1 4Ug bid注意 监测出入量 每天有约2h稀释尿 治疗 口服药物 用于部份性中枢性尿崩症氢氯噻嗪 利钠 利水 血容量 刺激AVP分泌 肾小球滤过率减少25 50mg bid限制钠盐摄入 补钾 忌咖啡和可可类氯磺丙脲 增加远曲小管cAMP形成 促AVP释放对肾性尿崩症无效0 125 0 25g qd bid低血糖 白细胞减少 肝损害 水中毒 治疗 安妥明 刺激AVP释放 或延缓降解0 5 0 75 tid肝损害 肌炎 胃肠反应卡马西平 刺激AVP释放0 1mg tid头痛 胃肠道反应 肝损害 白细胞减少 治疗 肾性尿崩症去除原因 停药 纠正电解质紊乱药物 噻嗪类消炎痛 减少肾血流量和近端小管对水和电解质的重吸收 抑制PG合成酶25 50mg tid阿米托利 肾浓缩功能增强 减少尿量10 20mg d 分次服 治疗 肾性尿崩症吲哒帕胺 类似HCT2 5 5mg qd bid监测血钾锂盐所致肾性尿崩症 阿米托利 HCT消炎痛 DDAVP 治疗 精神性烦渴 睡前少量DDAVP