机械通气及人工气道的管理

机械通气及人工气道的管理,张礼梅2013年12月,目 录,机械通气 1、定义 2、培训要求 3、各种通气模式 4、参数设置 5、日常维护人工气道 1、人工气道的分类 2、人工气道的湿化、温化 3、人工气道的吸引 4、气管插管气囊的管理,机械通气的定义,机械通气是指利用特别设施提供大气与肺泡-肺毛细血管膜间的氧和二氧化碳运输，机械通气的目的是维持PO2和PCO2 在适当的水平，并减少呼吸做功。 即：运用机械装置部分或完全取代患者 的自主通气 。机械装置：呼吸机（ventilator） 简易呼吸器气囊,机械通气的定义,无创通气与有创通气两者核心区别：呼吸机与患者的连接方式不同无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管/气管切开）,呼吸机的基本培训要求,1、正确的连接2、开关机流程3、基本参数设置4、重点报警识别与紧急处理：高压、低压、潮气量报警要求：简易呼吸器随时备用,通气模式与基本参数设置,一、容量预置型通气(VPV): 呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达到预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。容量辅助-控制通气A/C模式容量控制-同步间歇指令通气SIMV,通气模式与基本参数设置,二、压力预置型通气（PPV） 呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达到预设压力且吸气相维持该压力水平、而潮气量是由气道压力与呼气末正压之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。 压力辅助-控制通气P-A/C模式 压力支持通气PSV 压力控制-同步间歇指令通气PC-SIMV,各种通气模式所需设置的参数,容量切换A/C ：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形压力切换A/C ：触发敏感度、压力水平、通气频率、吸气时间SIMV:潮气量（或压力水平）、控制频率、触发敏感度、流速/吸气时间,基本参数设置,潮气量（VT ）的设定：只有在容量控制型通气模式才设置此参数。潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性。 通常5-12ml/kg并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调整, 避免气道平台压超过3035cmH2O。在压力控制型通气时，VT 主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定, 最终应根据动脉血气分析进行调整。,基本参数设置,呼吸频率的设定: 频率选择根据分钟通气量及目标动脉氧分压 (PaO2)水平, 成人通常设定为1220次/min。 急、慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PaO2水平超过20次/min, 准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的变化综合调整 VT 与支持频率(f)。动脉血氧分压PaO2:80-100mmHg动脉血二氧化碳分压Pco2：35-45mmHg,基本参数设置,流速的调节：成人常用的流速设置为4060L/min吸气时间与吸/呼比设置:吸/呼比的选择是基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学, 适当的设置能保持良好的人机同步性。机械通气患者通常设置吸气时间为0.81.2s, 或吸呼比为1.01.52.0,基本参数设置,触发敏感度的调节: 一般情况下, 压力触发常为-0.5-1.5cm H2O, 流速触发常为25L/min, 合适的触发敏感度设置将使患者更加舒适, 促进人机协调。,基本参数设置,吸入氧浓度（FiO2）： 机械通气初始阶段可给予高FiO2(100%)以迅速纠正严重缺氧, 以后依据目标PaO2、PEEP、 Pmean水平和血流动力学状态, 酌情降低FiO2 至0.50以下, 并设法维持SaO2 90%。或维持PaO260mmhg,呼吸机的维护,呼吸机型号相对统一呼吸机外置回路：包括呼吸管路、螺纹管、湿化器、集水杯、雾化器等使用完后送消供中心消毒、干燥保存备用。呼吸机内置回路：应由工程师定期保养维修，时间按 各厂商的要求而定，定期更换呼吸机的皮囊、皮垫、 细菌过滤器等，呼吸机每工作1000小时，应全面进行检修及消耗品的更换，并将每一次更换的消耗名称和更换时间进行登记，建立档案，以备核查。,呼吸机的维护,呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网：需每日清洗以防灰尘堆积造成细菌繁殖。呼吸机的外表面包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等： 应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次） 污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用75%酒精擦拭 触摸屏式操作面板，应用湿润的纱布擦拭即可（每日一次），切勿使液体进入呼吸机内部。,呼吸机的维护,呼吸机管路的更换：不应以控制感染为目的常规更换呼吸机管路。但应避免管路中集聚过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患者气道或湿化罐，避免管路内被污染，一旦污染应及时更换。 以上由中华医学会重症医学分会（2006年）推荐,人工气道的定义及分类,人工气道：经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助病人通气及进行肺部疾病的治疗1、简易人工气道：口咽、鼻咽通气导管2、经口或鼻气管插管3、气管切开置管4、其他:喉罩、气管食管联合导管,人工气道的温化、湿化,总体要求：患者近端气道內的气体温度达到37，相对湿度100%具体措施：1、呼吸机自带的湿化罐温湿化：无菌蒸馏水或无菌注射用水倒入湿化罐，温度调节至32-35。是现今最常用的温湿化方法。 缺点：受影响因素多，呼吸机管路必须要有积水杯收集冷凝水。,人工气道的温化、湿化,2、带湿化罐及加热装置的一次性呼吸机管路：无需积水杯，一般不会产生冷凝水，吸入的气体温化效果好。 缺点：一次性使用，价格贵，成本高。3、超声雾化：发挥湿化作用，但对吸入气体的温化效果差。4、间断滴入湿化液：每30-60分钟向气道內滴入湿化液。 不建议常规使用气道内滴注湿化液。临床护理实践指南（2011版）,气管内吸引,吸痰原则：具有潜在损害不应该把吸引作为一种常规，即不提倡定时吸痰掌握吸引指征（适时吸痰）鼓励病人自己把分泌物咳出,气管内吸引,吸痰指征：频繁呛咳，可见痰液咳出大气道痰鸣音增多出现紫绀、呼吸困难、SpO2降低气道压力增加，HR、血压改变,气管内吸引,吸痰负压： 150-300mmHg或0.02-0.04MPa吸痰方式： 密闭式和开放式吸痰,气管内吸引,气管内吸引,循证推荐：有分泌物时才进行气管内吸引，不是定时吸引吸引时有氧合明显降低者吸引前应充分氧合吸引是建议不中断呼吸机治疗对于婴儿和儿童，推荐浅吸引代替深吸引不主张吸痰前气管内常规滴入NS,气管内吸引,循证推荐：高氧浓度或高PEEP成年病人和新生儿建议使用密闭式吸引吸引致肺不张病人应避免中断呼吸机支持和使用肺复张技术持续吸引时间不超过15s对于儿童和成人，吸痰管直径小于气管导管内径的50%对于婴儿，吸痰管直径小于气管导管内径的70%,气管内吸引,不主张吸痰前气管内常规滴入NS：可致SpO2下降、BP升高、刺激性咳嗽、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生生理盐水不能和分泌物混合生理盐水对稀释/溶解分泌物是无效的会引起病人的呛咳，使痰液向纵深转移至肺部,气管插管气囊的管理,气囊放气： 高容低张圆柱形气囊的气管插管不需要间断放气。但要每日监测气囊压力和使用最小闭合容量技术/最小漏气技术进行充气。 气囊压力25-30cmH2O，既可有效封闭气道，不漏气，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔拔管后气道狭窄等并发症。 中华医学会重症医学分会（2006年）推荐,气管插管气囊的管理,为什么不需要气囊放气：放气后1h内气囊压迫区的黏膜血流难以恢复增加分泌物吸入肺部有的危重患者不能耐受放气而引起的潮气量不足再充气后医护人员易忽视充气压力的调整,气囊的管理,放气前，先吸净气道内及气囊上积液压力监测：将气囊压力监测表连接于气管导管或气切套管气囊充气口处，调整气囊压力在适当范围内。最小闭合容量/最小漏气技术：将听诊器放于气管处，向气囊内少量缓慢充气，直到吸气时听不到漏气声为止。 以上来自临床护理实践指南（2011版）,囊上积液的处理,文献报