临床医生如何进行临床科研

临床医生如何进行临床科研n 临床科研的特点和分类n 如何进行临床科研n 如何选题和进行科研设计n 如何撰写论文n 如何申请基金临床医生与临床科研临床医生的天职是治病救人，任何离开这一天职的举动均属 不务正业 。进行临床科学研究-同样也是医生的职责和义务n 世界上不可能有一组不直接从事医疗工作的研究人员代替医生从事有关诊断和治疗的相关研究工作n 一位成功的临床医生面对任何一位患者的诊治程序本身就是科研课题的一部分n 医疗和科研工作不但不冲突、 不对立， 反而相得益彰临床临床 科研科研问题问题临床与科研的关系相互促进相互促进方法方法医学科研的特点n 医学科研的对象是人n 人体的现象和规律不能笼统地用生物学规律来解释n 人的个体在形态、生理、精神等方面的变异性大，医学科研更需要科学的、复杂的分析资料及处理信息的方法n 一般不允许在人体上直接进行试验，需先进行动物试验，对人体无害的情况下再应用于人体 医学科研类型（研究范围）n 微观医学研究n 宏观医学研究微观临床研究n 医学从研究器官、细胞进入亚细胞、分子、甚至基因水平，力图在更深的层次揭示各种生命和疾病现象的发生、发展及其转归的机理，并从中引出特效的预防和治疗方法。宏观临床研究n 从宏观方面研究临床医学是以整个人体及其有关的发病因素和阶段作为研究对象，以临床观察、实验检查、调查研究和统计分析为主要手段，需要应用流行病学、医学统计学等方法，近年来逐渐为临床工作者所重视。医学科研类型（按照性质）n 1、基础研究（ Basic research） ： 是发现自然规律和发展科学理论为目标的研究（又分为：纯基础研究、应用基础研究） 特点 ：着重于知识的深度 ,特异性及针对性不明显，但对科学的根本性进步影响深远。e.g. 细胞结构的研究：核酸性质的研究。研究周期较长，成果短期内效益不显著。医学科研类型 (按照性质）n 2、应用研究（ Applied research）： 是指为特定的应用目的或解决某种实际问题而进行的研究特点： 着重于应用的广度，特异性及针对性较强e.g. 疾病诊断研究，一种新疗法的研究，研究周期较短，效益显著或立竿见影解决问题医学科研类型 (按照性质）n 3、开发研究： 是将基础和应用研究成果转化成新产品、新设备、新材料所进行的研究，是指对应用研究成果的进一步扩大或转化n 特点： 既具有一定创造性，又具有很强的实用性 近年来出现了交叉渗透和协同作战的趋势多学科研究（ multidisciplinary research）边缘学科研究（ borderline research）跨学科研究或称科际研究(Interdisciplinary research) 医学科研类型 (按照研究对象 )n 研究对象 包括正常人、病人、动物 (实验动物 )和生物体赖以生存的自然和社会环境 n 包括 动物实验 临床试验 社区干预试验 动物实验n 动物实验是在动物身上进行实验，根据获得的结果，逐步过渡到人体n 动物实验分急性、亚急性及慢性三种，前两种多用n 例如毒理学中的毒物的致畸、致癌、致突变实验，药理实验以及损伤、手术的病理变化实验研究等 临床试验n 临床试验是对新的诊断方法和新的治疗手段的评价（包括药物、器械、治疗手段等），一般局限于对病人身心无损伤的试验，可以是短期观察，也可以是中远期追踪观察n 临床试验研究的内容很广泛，包括了病因学、诊断学、防治和预后诸领域的研究n 可以分为 期，目前我国参加的大规模临床试验多为 期或 期试验，以临床疗效或安全性为主要试验目的n 多数临床试验为疗效的研究，既有药物、手术、理化因素的效应；也有营养、护理等辅助措施与预防措施的作用；也可以是对完整的一组治疗方案或一种特定形式的治疗措施的研究n 例如，大肠癌 5-Fu门脉插管化疗效果的临床研究 社区干预试验n 社区干预试验是在某个地区内人群中进行，持续时间一般较长，目的是通过干预某些危险因素或施加某些保护性因素，观察其对人群产生的预防效果n 例如观察对新生儿注射乙肝疫苗预防乙型肝炎发病的效果 医学科研类型 (按照资料获取手段 )n 调查性研究n 特征： 研究因素是客观存在的，如职业、地域、民族等；对研究对象不施加干预（即处理因素）进行 被动观察 取得资料。n 研究者为了解人群的健康状况 (疾病的分布、患病率、发病率、病死率和死亡率的水平和消长 )，研究环境因素的致病或保护作用，必须结合专业进行周密的调查设计。n 调查设计是调查研究工作的先导和依据，也是调查结果准确可靠的保证。重点是调查表、分析表与抽样方法设计。n 观察性研究n 特征： 对研究对象加以 部分 的干预。如临床药物的疗效观察，将病人置于住院医疗条件的部分控制下，按设计要求对治疗的相关条件作部分的控制，以观察该药对某病的疗效。n 观察性研究在临床医学研究中应用广泛，如新的诊断技术的研究、新的治疗技术的研究、疾病诊断标准的研究、治愈标准的研究、新药副作用的观察等。如：评价低剂量 aspirin和 vitamin E对妇女心血管疾病和肿瘤的危险和益处n 实验性研究n 将若干随机抽取的实验对象 随机分配 到两个或多个处理组，观察比较不同处理因素的效应，这种研究称为实验性研究。n 特征 ：为了明确的科学目的 ,完全在人为控制的条件下考虑客观事物。研究者能人为控制处理因素，研究对象接受处理因素的种类或水平是由随机分配决定的。能够较好地排除了外界因素的干扰，更有效地控制误差，因而可以获得 较为可靠 的科学数据。n 整理资料性研究n 特征： 在医学研究工作中不直接取得调查、观察或实验的数据和资料（第一性资料），而是专门从事整理、分析和综合他人的资料（第二性资料）进行研究。不需要特殊的现场，也不需要更多的实验条件，但要求所整理的资料完整、可靠。n 这类研究以 综述、专论 等形式为研究成果。此类研究所需要的是既往的医疗卫生资料，通过统计处理，再进行分析描述。随着计算机的应用，加速了对资料的整理、分析速度，扩大了分析的容量，使过去未能发挥作用的资料，变成科研选题的基础，完成新的研究。n 文献资料的综合研究n 这类研究带有综合既往资料和部分自己的实验观察与调查研究的混合性质的题目。在自己研究、观察结果的基础上，针对文献资料中某个或多个问题进行深入探讨分析，以及对已有的方法、技术的应用与改进提出意见。n 理论性研究：数学模型构造如何着手临床科研科科 学学 研研 究究 的的 基基 本本 框框 架架选题选题 执行执行 总结总结提出问题 实验设计 撰写论文查阅文献 调研计量 验收鉴定形成思路 积累数据 申报成果想法叙述 处理数据设计分析提出合适的临床问题n P I C O 模式n P: population临床情况和患者人群n I: intervention干预措施n C: comparison/control 对照组n O: outcome结局课 题 种 类1. 调查研究： 如临床病例报告和分析2. 实验观察： 如临床病理、检验3. 实验研究： 如药物临床疗效观察4. 资料分析： 如病例或病案分析5. 经验体会： 如新的诊断方法、治疗方案n 从临床来和回到临床去 学术争论中 补充丰富别人的观点 抓住研究中的 “反常 ”开展新的研究 从学科交叉的边缘区n 短平快与长深久n 抓住本人和本单位优势n 强强组合n 力所能及选题出发点选 题 要 求n 需要性 (实用性 ): 有意义 ,从临床出发n 创造性 (创新性、新颖性 )： 具有新意n 科学性 : 有依据n 可行性 : 具备条件 ,特别是技术关键问题n 效能性 : 投资 /预期成果之比，科学意义、学术水平、社会效应、经济效益、使用价值“六能力 ”：1. 文献处理能力2. 实验设计能力3. 实验操作能力4. 写作能力5. 合作交流能力6. 申请基金能力重塑知识结构： “三三之比 ” “敲门砖 ”和 “金钥匙 ” 临床医师与科研素养 择业如何选题和进行科研设计？“三定 ”n 定方向n 定领域n 定课题“四要点 ”n 目的明确n 依据充分n 设计合理n 方法恰当如何选题和进行科研设计？如何选题和进行科研设计？“五性 ”n 先进性 (advance)n 独创性 (originality)n 实用性(practicality)n 可行性 (feasibility)n 影响力 (citation)五 “R”：n Real(reliable)n Respect(your patients and animals)n Repeatablen Record(complete)n Relationship(others)n 以人为本n 差异和多样性n 动物模型和细胞模型的目的n 动物模型和细胞模型的选择n 群体研究和个体研究研究对象的选取设定指标与实验分组n 根据目的设定指标：以少为佳n 对照 (组 )的必要性n 按照统计要求分组n 从设计开始正确选择统计方法人：多因素分析动物和细胞模型：单因素分析 方法的选择方法选择原则n 针对性强：一对一解决问题n 简为上n 不求全推荐A 照搬现成方法B 重新建立方法C 改动已有方法D 改动中容易出现的问题分类 设计方案病因研究 随机对照试验、前瞻性队列研究、病例对照研究临床疗效评估 随机对照试验、自身前后对照、交叉研究诊断试验评估 与标准诊断（金指标）相对照预后和自然病程评估 队列研究疾病在人群中的定量分布 横断面研究特殊病例描述和介绍 病例报告、病例分析临床科研设计阅读文献的重要性n 必须结合自己从事的科研工作阅读大量的相关文献，尤其是最新的英文文献，才能设计出足够创新性的研究课题n 没有足够的背景知识作为基础，科研过程中也难以避免出现明显的缺陷n 更重要的是，在阅读文献的过程中，你会了解到国际前沿的研究动态，及时修止自己的研究目标和实验程序如何选择性地阅读文献文献阅读方法n 选择文献：先看综述，再有针对性地选择文献n 如何阅读文献：注重摘要、通读全文、归纳总结、抓住主题、增加阅读量n 提高阅读的效率：集中时间看文献、做好记录和标记、阅读顺序n 文献的整理n 我们的工作是 临床 研究，而不是基础研究。n 没有必要 一定要创立一种理论来尽快争取人们的承认并指导别人的工作n 没有必要 一定要建立一种优良的诊断手段立刻可以大幅度提高对某种疑难疾病的诊断效率n 没有必要 一定要发明一种药物或者方法使得原来患某种绝症的患者起死回生n 如果达不到上述三点就认为不值得研究，或者认为别人的研究学术价值不大，那样未免有失偏颇注 意对自己的研究不必寄于过高的期望值n 科学技术的进步是一点一滴日积月累而成的。即使是杰出的科学家，他们的不少重大突破也是日常研究工作中的偶然发现n 每年有成千上万篇医学论文发表，其中真正有重要学术价值和潜在应用价值的研究凤毛麟角。对于我们来说，没有必要在开展工作之前就设定不切实际的高目标n 科研工作需要踏踏实实的心态，不能急功近利叙述性研究（ descriptive study）个案报道或病历报道（ case report or case series)详细描述单个病例或多个病例的特点目的：用于少见病例、新发现、教学等新治疗方案的尝试、预试验等不是研究无对照一般不能说明因果关系叙述性研究（ descriptive study）结果病因 +病因 -研究方向叙述性研究（ descriptive study）措施 /病因结果 +结果 -研究方向强弱研究目的与研究设计的选择研究课题的设计临床观察n 视力差和戴眼镜似乎与缺乏胡萝卜素有关科学理论n 视紫质的形成需要胡萝卜素，视黄醛与夜间视力有关假说n 视力的好坏与进食胡萝卜的量有关病例 -对照研究开始测量对比Case 视力差组食胡萝卜多过去Control 视力好组食胡萝卜少食胡萝卜少食胡萝卜多现在横断面研究开始 测量选定人群视力好视力差胡萝卜多膳食时点胡萝卜少膳食胡萝卜多膳食胡萝卜少膳食队列研究开始 测量分类研究人群食多胡萝卜食少胡萝卜视力差视力好视力好视力差现在视力差测量对比结果将来随机对照开始 随机分配研究人群食多胡萝卜食少胡萝卜视力差视力好视力好视力差现在视力差测量对比结果将来几点说明n 所有的设计都有优缺点n 选择 最适合 研究问题的设计n 尽量避免劣势n 最大限度的保证真实性和可靠性n 严格地计划每一细节过程n 设计 Overlap如何书写研究论文如何撰写论文论文类型n 综述n 论著n 论著摘要和快报n 病例报告n 技术和方法n 专论n 讲座杂志种类n 权威杂志n 一级期刊n 学报n 专业杂志n 地方性刊物n 综述性刊物n 国际期刊论文的 IMRD结构国际医学期刊编辑委员会 (ICMJE)推荐 ：n 引言（ Introduction）n 材料与方法 (Materials and Methods)n 结果 (Result）n 讨论 (Discussion)n 题名 (Title)、摘要 (Abstract)、关键词 (Key words)、致谢 (Acknowledgements)和参考文献 (reference)撰写论著步骤n 前言： 概略背景、存在问题、引出课题n 对象和方法： 叙述简明，他人所创方法仅标出处，新方法详述（包括试剂来源），注明统计学方法。n 结果： 详述，但不必罗列所有的原始数据，总结结果有条理。尽量使用图（示范图和示意图）、表（结果统计表）n 讨论： 与前人相符、不符、新发现，解释和推测（最有 个人色彩，最体现作者功力）n 致谢 ： 良好的习惯基本要求： 5Cn 正确 (correctness)n 清楚 (clarity)n 简洁 (concision)n 完整 (completion)n 一致性 (consistency)论 文 撰 写如何写综述文献准备n 书、综述、论著、快报、摘要n 5年以内占 2/3；当年 1-2篇；n 立论关键要求出自权威刊物；最新内容可出自快报、文摘和个人交流；网络内容须辩真伪n 归类、整理、与自己体会和资料对比文献阅读方法n 复习综述n 浏览摘要n 精读经典的和新的论著n 吸取部分：结论 明；结果 新；方法 略n 关键要准确理解，寻找和立论的有机联系写综述的步骤n 前言 讲义式语言：主题和相关背景、存在问题、本题在该领域的地位n 正文 描述性语言：引用文献确切；排列资料整齐：提示可能机制：推测将来方向n 小结 明确简练： “ 已解决 有争议 .待解决 .关键在于 ”临床研究（选自 NEJM ）n 例 1： 191例急性横纹肌溶解症回顾性 波士顿儿童医院 Pediatrics, 2006, 118(5):2119n 表现：肌病 45%；发热 40%；病毒感染 39%n 病因：病毒性肌炎 38%；外伤 26%；结缔组织病 5%n 中位年龄： 11y；急性肾衰 4.7%-而首次尿液亚铁血红素 2+者，无一例肾衰！n 其他有统计学意义的检查：肌酐激酶n 提示：急性横纹肌溶解症病因，儿童与成人不同，急性肾衰比例远低临床研究（选自 NEJM ）n 例 2：联合用药治疗非伤寒沙门菌感染 1例，台湾Pharmacotherapy, 2006, 26(1):1617n 已有：单用三代头孢，氟喹诺酮类治疗非伤寒沙门菌感染 失败！n 已有：联合二种治疗其他感染成功n 尚无：联合二种治疗非伤寒沙门菌感染n 第一例成功：男， 60y，表现 ，经验性治疗不奏效 ；血培养 -霍乱沙门菌，单药治疗 无效；药敏试验（纸片扩散） ，联合用药 OK!当前国内论文现状n 多数研究都是重复国外数年前的工作n 国内论文常见的缺陷 : 缺少必要的对照组或对照不合理、样本无代表性、分组不随机、 结论依据不足、未考虑混杂偏倚文题的常见错误n 多于 25个字n 文题不明确n 文题与内容不符n 数字开头n 使用了缩略语n 选题不当摘要写作的常见错误n 类别选择不当n 人称使用不规范n 缩略词使用不当n 方法叙述不完整n 结果部分缺乏必要的数据n 结论随意夸大引言写作的常见错误n 过长n 过于简单n 没有引言内容n 夸大研究意义材料（资料）与方法的常见错误n 无时间、地点n 诊断标准未以参考文献引出n 例数不符n 无分组情况n 药物无生产厂家、批号n 未说明统计学方法、统计学软件名称和版本n 无具体治疗方法1. 疗效判定标准未以文献引出2. 观察指标选择不当3. 病例数太少4. 资料不完整5. 研究对象年龄 /日龄，性别及与对照组无可比性6. 层次不清7. 重复8. 交代不详结果的常见错误n 文、表、图重复n 统计学处理无原始数据n 过于简单n 有讨论内容n 数据不可靠n 无不良反应描述n 表、图无自明性n 出现参考文献n 无表题 (图题 )讨论的常见错误n 重复 (与引言、结果 )n 与结果脱节n 结论欠依据n 评价片面n 中心不突出n 讨论离题n 过于简单n 列入图或表参考文献的常见错误n 过少n 过于陈旧n 书籍过多n 著录格式不规范 (特别是作者顺