急性心肌梗死用

急性心肌梗死,Acute Myocardial Infarction,病例,患者，男性，75岁，家属诉其昨晚8时服安定2.5#后出现不适烦躁不安，平时有脑萎缩、脑梗塞，交流差，今天感觉出气困难，于今晚7时急诊就诊。查：神志清楚，不能言语，双瞳等大直径2.5mm，光反应灵敏，肺部痰鸣音，双下肢可凹性水肿Bp113/86mmHg. HR116次/min，律齐，无高血压、糖尿病、心脏病病史、脑梗塞病史1.5年。,处理,鼻导管吸氧做心电图急诊化验：肝肾功能、电解质、血糖、凝血检查、肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB静脉输注佛迪、参麦、硝酸甘油5mg/250ml葡萄糖，皮下注射低分子肝素，舌下嚼服阿司匹林300mg,化验结果回报,纤维蛋白原6.59g/L (2.04.0)白细胞13.5109/L (4.010.0)肌钙蛋白100ug/L (0.000.5)肌红蛋白201.1ug/L (0.0070.00)CK-MB113.5ug/L (0.34.0)心电图结果：出现梗死Q波，ST段弓背向上抬高，T波高尖,概述,急性心肌梗死是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉血流急剧减少或中断，导致部分心肌缺血性坏死而引起的临床症候群。,病因,AMI大多数源于冠状动脉粥样化病变造成管腔狭窄的基础上，斑块破裂、出血等形成血凝块，使冠状动脉的某一支突然堵塞，该冠脉支配区域出现心肌坏死。休克、失血、脱水、严重心律失常、重体力劳动、情绪激动或血压据升也可促使心肌细胞急性缺血缺氧甚至坏死。,护理评估,身体状况 心理反应社会支持系统,护理评估身体状况,询问心绞痛发作史、疼痛的诱因、部位、程度发作频率、伴随症状，对硝酸甘油的反应等。梗死先兆 患者近期内出现胸痛、胸闷等前驱症状；突感胸骨后或心前区压榨性疼痛，伴窒息感和压迫感，持续时间可达数分钟至数十分钟，口含硝酸甘油不能缓解，并伴有烦躁不安、出冷汗等。 1520%的患者发病时无明显胸痛，多见于老年人。,典型的临床表现,1.症状：胸骨后持久而剧烈的疼痛，呈压榨性、窒息或频死感，口含硝酸甘油或休息后不能缓解.2.特征性的心电图改变：异常Q波及持续、进行性的ST段弓背向上抬高3.特定的血清心肌酶显著升高：肌酸激酶及同工酶CK-MB，肌红蛋白、肌钙蛋白特异性最高。,护理评估心理行为反应,主要取决于病情的轻重、病人的性格，文化教育素养及对疾病的认识表现有恐惧、焦虑、抑郁、轻视等反应善于发现病人情绪和行为反应，采取有效的应对措施,护理评估社会支持系统,了解患者的职业、文化、经济条件、家庭态度、工作单位及其同事的态度评估并维护家庭和社会对病人的支持态度,急性心肌梗死的监护,院前急救 原则就地抢救，分秒必争入院后的紧急处理与监护,AMI院前急救,原则就地抢救，分秒必争健康教育就地平卧休息，监测生命体征，判断病情高流量吸氧止痛防治心律失常、低血压、休克如心脏骤停，立即心肺复苏转运,入院后的紧急处理与监护,心电呼吸及血压监测吸氧缓解疼痛： 剧烈的疼痛可增加心肌耗氧，扩大梗死面积，诱发心律失常。应立即给予镇静止痛措施。,入院后的紧急处理与监护,快速建立两条静脉通道： 中心静脉与外周静脉同时开通，监测CVP，心肺复苏，溶栓治疗。为不增加心脏负荷，注意输液量和速度1520gtt/min血标本的采集 立即抽血查电解质、肾功、心肌酶、出凝血时间、血气分析等。,入院后的紧急处理与监护,维持血容量和保持水电解质平衡 AMI患者早期因出汗、呕吐、不能进食及利尿药的应用，加之缺氧，使组织分解加强，常有血容量不足，电解质平衡失调而加重病情，引起心律失常，血压下降。注意有关病史，电解质、尿比重、血常规检查。原则缺什么补什么。,急性心肌梗死的监护,急性期的监护重点 生命体征的监测 心电图的监测血流动力学监测饮食护理排便护理心理护理,溶栓治疗,早期溶栓，重建血供是缩小梗死范围的一种积极治疗方法。在发病早期（一般在6h内）使用溶栓药，可使闭塞的冠状动脉再通，挽救频临坏死的心肌，缩小梗死范围。按医嘱输注溶栓药物：常用药物有链激酶、尿激酶、重组织型纤溶酶原激活剂。,再通指标的观察和判断,心电图ST段回落胸痛自输入溶栓剂后23h内基本消失心肌酶高峰时间提前,溶栓治疗的监测,出血监测： 溶栓治疗后严重的并发症。随时观察有无皮肤、粘膜、消化道、泌尿道、呼吸道及颅内出血征象。监测凝血功能 血常规、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间等。三天内每天查尿常规、便潜血,大咯血的护理,山西医科大学第一医院ICU 裴丽萍,概述,咯血：声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为咯血。咯血是呼吸系统的常见症状，是危及生命的常见急症之一。临床上可表现为咳嗽、心悸、头晕、烦躁、面色苍白、呼吸困难甚至窒息、失血性休克。,根据咯血量判断咯血的严重程度,小量咯血： 24h内咯血量100ml。中等量咯血： 24h内咯血量100600ml。大咯血：一次咯血量100ml或24h内咯 血量600ml 。急性致死性大咯血：急剧从口鼻喷射出大量鲜血达2000ml以上。,大咯血的病因,气管、支气管疾患：支气管扩张肺部疾患：肺结核、肺癌、肺水肿心血管疾患：二尖瓣狭窄全身性疾患：血液病、自身免疫性疾病并肺损伤,临床表现,症状： 发热 胸痛呼吸困难、窒息咳嗽、咳痰失血性贫血、休克,临床表现,体征：可判断出血部位 如出现一侧肺部呼吸音减弱、粗糙或出现湿性啰音、管状呼吸音而对侧呼吸音良好，常提示出血部位在有阳性体征的一侧。,辅助检查,实验室检查：炎症时白细胞总数增多，有出血性疾病时应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。胸部X线检查：胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影提示支气管扩张；液平多见于肺脓肿；实质性病变多考虑肺肿瘤，注意与血液吸入性肺炎相鉴别。支气管镜检查：准确确定出血部位及性质，直视下活检，对出血部位进行局部止血。,病情判断,上呼吸道出血与咯血的鉴别上呼吸道出血与消化道出血的鉴别,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血病史 肺结核、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化 肺癌、 心脏病出血前症状 喉痒感、胸闷感、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐 出血方式 咳出 呕出，可为喷射状血液性状 鲜红色、泡沫状痰液 暗红色，伴有食物残渣 呈碱性 呈酸性演变 大咯血后常持续痰血数天， 呕血停止后无持续痰血， 除非咽入多量血液，否则 但常有黑便甚至便血 少见黑便,大咯血的监测与处理,原则：有效止血，保持呼吸道通畅， 治疗原发病，防止并发症一般紧急处理 1. 休息与卧位 2. 镇静 3. 镇咳 4. 监测呼吸、血压、咯血量 5. 对症处理,止血药物的应用及监测,血管收缩药：垂体后叶素血管扩张剂：酚妥拉明一般止血药物： 止血芳酸 止血敏 立止血 维生素K1,常见并发症,窒息失血性休克吸入性肺炎肺不张,并发症的监测,1.窒息 是造成死亡的主要原因。 先兆表现： 出现明显胸闷、烦躁、咯血突然停止、极度呼吸困难、呼吸浅快、大汗淋漓，一侧或双侧呼吸音消失，甚至抽搐、神志不清。是由于大咯血时血块堵塞气管所致。,窒息急救,尽快消除堵塞气道的积血，保持气道通畅气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸高流量吸氧呼吸兴奋药、止血药应用，补充血容量绝对卧床休息，头低足高位监测生命体征，记录咯血量,并发症的监测,2.失血性休克：主要由于咯血量多，血容量减少，回心血量和心排血量减少，组织灌流不足而发生。 监护： 严密观察病人的神志、表情、血压、咯血量、次数、颜色、性质及痰液性质，准确记录。 持续心电监护，床边备急救用物。,并发症的监测,3.吸入性肺炎 表现体温升高，咳嗽剧烈，白细胞数升高，胸片示炎性改变。系血块部分堵塞支气管分泌物引流不畅继发肺部感染。4.肺不张 协助病人翻身拍背，鼓励咳嗽、咳痰； 雾化吸入：解痉、祛痰药物； 纤维支气管镜治疗。,大咯血护理,一般护理：患侧卧位；保持口腔清洁； 给氧气吸入；保持大便通畅； 协助病人咳嗽、排痰。饮食护理：禁食、咯血停止后给温凉饮食 少量多餐。心理护理健康教育,咯血抢救规程,咯血,取侧卧位或头低脚高位头偏向一侧,保持呼吸道通畅,1.鼓励咳嗽，清除口鼻腔血块2.轻拍背部，协助咳痰3.吸痰器吸出血块4.纤支镜下吸出血块,建立双静脉通道,1.补充血容量2.止血药的应用3.配血、输血4.备好急救用物,对症处理,1.吸氧 2.镇静 3.输血 4.禁食,病情观察,1.神志，T、HR、R、BP，咯血量，性质2.再出血征象：突感胸闷，气促烦躁，紫 绀，神色紧张，出冷汗，面色苍白,上消化道大出血,概述,上消化道大出血是指来源于屈氏韧带以上的消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道以及胰腺的出血。一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。主要表现为呕血和便血。,常见病因,消化性溃疡急性胃粘膜损害食管静脉曲张胃癌,临床表现,呕血黑便低血容量循环表现发热氮质血症,护理评估病因,消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻，多有饮食不当、精神疲劳等诱因。急性胃粘膜损害：药物刺激、酗酒、严重创伤、大手术、重症感染等应激状态。食管胃底静脉曲张破裂出血消化道肿瘤：中老年患者常有上腹隐痛不适。,不同程度出血的临床指标,分类 出血量(ml) 临床指标重度出血 10001500（68h) 有周围循环衰竭表现 收缩压6080mmHg HR120/min，Hb70g/L CVP降低，红细胞3000109/L中度出血 5001000 周围循环不良表现 收缩压90mmHg HR100min，Hb100g/L轻度出血 500 无症状或轻度头晕,消化道出血的监测,出血的监测与处理 密切观察病情变化，及早发现出血先兆 及早采取抢救措施 非手术治疗失血性休克的监测与处理 神志和生命体征的观察 尿量的观察与记录肝昏迷的监测,出血的监测与处理,观察出血先兆 呕血先兆：头晕、口渴、恶心、上腹部不适 黑便先兆：腹胀，肠鸣亢进观察呕吐物、黑便的量、颜色、性状，准确判断出血程度,紧急处理,保持呼吸道通畅查血型备血，建立两条液路留置导尿，观察每小时尿量吸氧观察神志、血压、脉搏、睑结膜、四肢温度等准确记录各种出入液量,非手术治疗,药物治疗：抑制和中和胃酸的药物、局部止血药内镜下介入治疗血管栓塞止血治疗三腔两囊管压迫止血,失血性休克的监测与处理,神志生命体征皮肤色泽、温度和肢端温度，周围静脉充盈情况尿量的观察,肝昏迷的监测及处理,性格、情绪及行为的异常改变睡眠和随意活动生命体征口腔异味处理：止血同时维持内环境稳定，限制含氮物质摄入，减少肠内毒素。清洁酸化肠道：NS清洁灌肠，去除肠道内积血，再以稀醋酸高位保留灌肠。,消化道出血是否停止的判断,出血量大及呕血为主。大便呈暗红色，次数增多、粪质稀薄，呕血转为鲜红色。持续存在心慌、出汗、烦躁、神志恍惚等症状提示有活动性出血。经补液输血后，周围循环衰竭症状无明显改善或虽有好转又恶化。红细胞计数、血红蛋白测定或血细胞比容持续下降，补液或尿量足够情况下，BUN持续或再次升高。,护理,基础护理：饮食护理、体位、口腔护理、 皮肤护理三腔两囊管护理心理护理健康宣教,上消化道大出血抢救规程,糖尿病酮症酸中毒,病例,患者，女性，30岁，近一年体重下降10Kg，未予检查，背部有一6*6cm痈所致的皮肤感染，患者消瘦，皮肤弹性差，眼球下陷，呈失水状态，呼出气体中有烂苹果味，入院查血糖36mmol/L ，血酮4.8mmol/L，动脉血PH7.32，白细胞计数1.2*104，尿糖、尿酮阳性。,概念,糖尿病酮症酸中毒（DKA）： 是由于体内胰岛素缺乏而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是糖尿病的严重急性并发症。,相关概念,糖尿病酮症（DK）： 有高血糖症而血pH值仍处于代偿状态时糖尿病酮症酸中毒（DKA）： 当酮体大量堆积，使血pH值失代偿而呈现酸中毒时DKA昏迷： 当病情严重，酸中毒和水电解质代谢紊乱加重，患者出现昏迷时,DKA诱因,感染： 呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤感染。糖尿病治疗不当饮食不节制糖尿病遇手术、创伤、妊娠、分娩、精神刺激、过度疲劳及脑血管意外、心梗等。胃肠道疾病厌食、呕吐、腹泻而致严重脱水者,病情判断,糖尿病症状加重，多饮、多尿、乏力。随着酮体出现，食欲减退、恶心、呕吐。酸中毒明显，PH7.35，呼吸深而快，烂苹果味。意识障碍。由于多尿呕吐，出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、血压下降、四肢厥冷，晚期各种反射迟钝或消失、昏迷。,实验室检查,血糖：16.733.3mmol/L，有时55.5mmol/L血酮：4.8mmol/L血气分析：PH7.35 PCO2降低 BE -2.3mmol/L血电解质:K、Na 、 Cl降低 血 BUN、 Cr偏高尿糖、尿酮体：强阳性血象：升高,DKA监测,神志、生命体征、呼吸气味、深度、频度恶心、呕吐、腹痛症状的变化全身脱水程度及脱水状况的改善出入量的变化尿糖、尿酮、血糖、电解质、动脉血气指标监测CVP，调整补液速度,处理,迅速留取标本建立静脉通路 补液、补足胰岛素治疗原发病，预防并发症,护理,基础护理心理护理、家庭支持预防及健康教育,重症支气管哮喘的护理,概述,重症哮喘指哮喘急性发作，经治疗症状未改善或继续恶化，或哮喘呈暴发性发作，在短时间内即进入危重状态者。,护理评估,病因重危指征,病因,吸入性抗原或刺激物质的持续存在呼吸道感染失水与痰液粘稠精神过度紧张用药剂量不当或不足严重缺氧和酸中毒严重并发症：肺不张或肺泡破裂致气胸,一、吸入性抗原或刺激物质的持续存在 某些吸入性抗原或刺激物质的持续存在，致使支气管一直处于受激发的高反应状态，哮喘发作无法缓解。二、呼吸道感染 支气管哮喘合并感染，使支气管粘膜充血肿胀，分泌物增多，而使喘息难以用一般解痉药缓解。,三、失水与痰液粘稠 由于支气管哮喘发作时呈窘迫状态，出汗多而大量丢失体液，喘息时呼吸道内失去的水分增多，加之饮水少而使全身和气道内失水，痰液变粘稠，不易引流，阻塞气道，喘息不止。四、精神过度紧张 严重反复发作的喘息，使患者精神处于极度紧张，焦虑不安，昼夜不眠，致使支气管处于收缩状态。,五、用药剂量不当或不足 使痉挛的支气管得不到充分舒张，使哮喘不能平息。六、严重缺氧和酸中毒 在严重缺氧、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒状态下，许多支气管解痉药不能充分发挥作用，喘息不易终止。,七、严重并发症肺不张或肺泡破裂致气胸 哮喘患者由于支气管粘膜肿胀，粘液腺分泌增多，气道内丢失水分，痰液粘液栓形成可致肺不张，或肺泡过度充气致破裂入胸膜腔或纵隔，使喘息更不易终止。,病 因,重危指征与监护,一、神志及精神障碍 表明有严重的脑缺氧和二氧化碳潴留，或某些药物过量，是病情危重的指征。应密切观察，定期做血气分析和有关药物浓度检测。二、极度呼吸困难 f30次/min，节律异常。应仔细观察呼吸节律和深浅度的改变。,重危指征与监护,三、心律失常 缺氧使心率加快120次/分，出现心动过速或心率失常；治疗中，某些药物过量也可致心动过速或心率失常，应予持续心电监护。四、明显的脱水征 皮肤干燥失去弹性，痰液粘稠不易咳出。应严密记录出入量及出汗程度，及时补充水分。,重危指征与监护,五、沉默胸 一般哮喘患者两肺布满哮鸣音，但在严重哮喘者因小气道广泛痉挛，气道内可流动的气量极少，致呼吸音低，哮鸣音也不能闻及，称为沉默胸，是重症的标志。 护士应经常监听患者两肺呼吸音并与气胸和肺不张相鉴别。,六、肺功能异常 经治疗，呼气高峰气流（PEF）或第一秒用力 呼气量（FEV1）60%预计值为重症指征，应监测肺功能。 PEF：吸气到肺总量后用力呼气时的最快流速。七、动脉血气改变 二氧化碳潴留的呼吸性酸中毒者，PH值低于7.30， PaO255mmHg ，PaCO255mmHg即二型呼衰，属重症。,重危指征与监护,重危指征与监护,八、并发症的产生 如气胸、纵隔气肿以及因肺内继发感染和粘液栓所致的肺不张形成。 监护中应经常检查胸部体征，协助复查胸部X线片，监测生命体征。,重症哮喘的处理,氧疗解除支气管痉挛，降低气道阻力，改善通气功能 氨茶碱250mg5%GS100150ml ivgtt 喘定250mg ivgtt Q6h 氢化可的松100200 5%GS 地塞米松510mg ivgtt Q6h,重症哮喘的处理,纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱 根据每日出入量，保证液体入量和能量摄入，并注意气道湿化，防止呼吸道干燥而排痰困难。根据血气结果，纠正酸中毒。及时发现和调整电解质失衡。积极预防和控制感染 根据血常规、痰液性质、细菌培养及药敏试验结果选择应用抗生素,重症哮喘的处理,加强祛痰、排痰、吸痰及雾化吸入措施机械通气 指征：HR 140次/min ，RR35/min ， PaCO250mmHg， PaO260mmHg， PH 7.25，严重意识障碍，全身情况差等。营养支持 鼻饲或静脉补充高营养。,重症哮喘发作的护理,病室要求饮食要求：清淡、易于消化心理护理病情观察健康教育,甲状腺功能亢进症危象护理,复习,甲状腺的主要功能：合成和分泌甲状腺素，对人体能量代谢和物质代谢起重要作用。加速细胞的氧化率，提高人体代谢，促进蛋白质，碳水化合物及脂肪的燃烧以及体内水的代谢。,复习,甲状腺功能亢进： 由各种原因导致的正常甲状腺素分泌的反馈机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代