有机磷中毒。陈

1,急性有机磷农药中毒救治体会,甘肃省人民医院急诊中心,陈红纲,2,甘肃省人民医院,3,甘肃省化学中毒救治基地,4,概述,使用最广，用量最大。品种多（超过100种），按毒性分类：,马拉硫磷 辛硫磷等,低毒类,中等毒,敌敌畏 乐果等,高毒类,氧化乐果 甲基对硫磷 对硫磷(1605) 甲胺磷 内吸磷(1059) 等,剧毒类,甲拌磷（3911）,5,二、分类（半数致死量）,有机磷农药的毒性按大鼠急性口经LD50（半数致死量）分以下四类 1、剧毒类：LD50 10mg/kg,如拌磷(3911)、内吸磷（1059、杀虱多）、对硫磷（1605、一扫光）、丙氟磷（DFP）、毒鼠磷等2、高毒类：LD50 10 100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏3、中毒类：LD50 100 1000mg/kg，如敌百虫、乐果、乙硫磷等4、低毒类： LD50 1000 5000mg/kg，如马拉硫磷等,6,（一）理化特性,理化特点类似大蒜臭味；微溶于水，易溶于油和有机溶剂（敌百虫易溶于水）；遇碱易分解（敌百虫遇碱生成毒性更大的敌敌畏）；淡黄色或棕色油状液体（敌百虫为白色粉末状结晶）；,7,（二）吸收,消化道呼吸道完整皮肤（主要途径）,8,分布肝脏肾脏肺脾透过血脑屏障代谢氧化毒性增强（活化作用）水解毒性减低（解毒作用）排泄：代谢产物主要随尿排出,9,中毒机制,有机磷农药 进入人体后与体内乙酰胆碱脂酶迅速结合形成磷酰化胆碱脂酶使其失去水解乙酰胆碱的能力导致组织中的乙酰胆碱蓄积引起胆碱能神经先兴奋后抑制（功能紊乱）出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡,10,Ach在神经系统的分布：,（1）所有的节前纤维（2）副交感神经节后纤维（3）部分交感节后纤维（4）全部运动神经纤维,11,1、M受体： M1型：神经系统 M2型：主在心肌、平滑肌副交感节后纤维支配的效应器细胞膜上 M3型：外分泌腺上 2、N受体： N1型：植物神经结突触后膜上，使突触后神经元兴奋 N2型：终板膜上，骨骼肌收缩。 3、在中枢神经系统中，M、N型受体也分布广泛。,乙酰胆碱受体的分布情况：,12,有机磷农药中毒机制,磷酰化胆碱酯酶的形成，使胆碱酯酶失去分解Ach的能力造成Ach的大量积聚，出现胆碱能神经过度兴奋的表现,13,（三）有机磷农药急性中毒临床表现,2烟碱样症状：心动过速、血压升高；兴奋(全身紧束感，肌束震颤等) 抑制(呼吸肌麻痹等),1毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；呼吸道痉挛、分泌物增多；流涎、多汗；视物模糊、瞳孔缩小；严重者肺水肿、大小便失禁；,3中枢神经系统症状：头痛、头昏，乏力，烦躁；昏迷、抽搐、脑水肿；呼吸麻痹等危及生命,Ach乙酰胆碱；NA去甲肾上腺素,14,体内不同部位胆碱酯酶(ChE)性质和功能,15,（CHE）活力判断：轻度中毒血胆碱脂酶活力为70%50%；中度中毒血胆碱脂酶活力为50%30%；重度中毒血胆碱脂酶活力为30%以下。,（三）实验室检查：,16,诊断分级标准,17,（五）急性中毒的处理原则,清除毒物，防止继续吸收特殊解毒剂的应用血液净化的应用并发症的防治,18,洗胃 导泻,清除毒物，防止继续吸收,19,洗 胃,洗胃液：应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选1%盐水、2%碳酸氢钠洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15度），应先左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，至少2人以上判断,20,洗 胃,昏迷患者积极洗胃。操作规范、谨防吸入性肺炎气管插管下亦洗胃,21,导 泻,彻底洗胃后再注入医用炭，20%甘露醇250ml50%硫酸镁60-100ml导泻若无大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h内大便13次/天。注意内环境平衡早期进食（尤其含粗纤维），利大便排除 洗胃完毕可用清水、NS或淡碱水反复清洁口腔,22,清除毒物的其他途径,皮肤接触或吸入中毒 立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，更换新衣眼部受污染者及时用生理盐水冲洗病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入,23,特殊解毒剂的应用,胆碱酯酶复能剂胆碱受体阻断剂,24,胆碱酯酶复能剂,碘解磷定氯解磷定,25,常用肟类重活化剂性能比较药物名称 碘解磷定 氯磷定 双复磷 双解磷分 子 量 264.1 172.6 359.2 44.6含肟量（%） 51.9 79.5 80.0 64.0毒性(小鼠LD50 ip,mg/kg) 17959 11611 12910 727水中溶解度（%） 5 50 25 33给药方法 静注 静注、肌注 静注、肌注 静注、肌注 透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易血中半衰期（min） 54.0 61.8 108.6 126.4重活化作用 弱 较强 强 强阿托品样作用 弱 弱 较弱 较弱副 作 用 中 轻 中 重,26,复能剂过去应用观点,以碘解磷定居多中毒48h之内用，超过时间酶老化，不再用应用剂量偏小而不规范氧化乐果、乐果、敌敌畏效不佳，不主张用,27,复能剂目前应用观点,氯磷定效果好，应用方便不限制中毒48h之内应用。 ChE正常后维持小剂量2-3天不易发生反跳提倡大剂量氯磷定早期、规范应用，负荷量之后维持用药，达有效血药浓度4g/ml不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用,28,中毒酶重活化难易程度,易重活化类治螟磷、二秦农和氧化乐果等中等重活化类甲拌磷、敌敌畏、甲胺磷和久效磷等难重活化类敌百虫、乐果、对硫磷和双硫磷等,29,有机磷农药中毒酶 半老化期(h),中毒后应用重活化剂时间,乐果 0.5 对硫磷 14.0 敌百虫 2.2 氧化乐果 15.6 双硫磷 3.0 甲拌磷 19.9 敌敌畏 5.5 治螟磷 28.0 久效磷 5.8 二秦农 41.3,30,一般肌注或静注,首次给药禁静滴,31,氯解磷定应用问题,应用原则：早期、快速、足量首次应用： 轻度中毒1.0g, im 中、重度中毒静脉1.02.0g,32,突击量氯磷定疗法,方案：PAM-Cl 0.5-1g，im/ivP，qh3次0.5-1g，im/ivP,q2h 3次0.5-1g，im/ivP,q3h 3次0.5-1g，im/ivP,q4h直至24h24h后， 0.5-1g，q4-6h 3-5天,33,早期用药,目的是抢在“时间窗”内给药（48h），2h内为给药的“黄金时间”中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发生,34,给药间隔,间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过2h为宜，以300-500mg/h输入分次连续用药总量不超10-12g/d，据病情调整间隔及每次量，中-重症患者延时应用ChE复能剂5-7天。但用量小，一般4-6g/d 即可。发生IMS者，冲击量使用复能剂有效,35,4 给药途径合理,依病情轻重采 用肌肉注射或静脉注射给药，但 不宜采用静脉滴注给药。,36,复能剂剂量调整及停药,AChE活力渐上升患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量或酌情加量待ChE活力达60%以上时可考虑停用。,37,复能剂剂量调整及停药,AChE无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检 ChE 活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量,38,复能剂剂量调整及停药,AChE下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等新鲜血液输入以补充活力ChE，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长,39,1、恢复磷酰化ChE活性和部分抗胆碱作用2、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用3、过量可引起正常ChE活性和呼吸肌抑制4、对有机磷农药直接解毒作用 早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，防止阿托品过量或中毒,肟类药物特性,40,1、主张使用氯解磷定2、注意给药途径3、胆碱酯酶仅为临床参考,复能剂应用体会,41,胆碱能受体阻断剂,阿托品长托宁,42,阿托品抗胆碱特点,外周M受体有较强作用，对N受体无明显作用持续作用较短（T1/2 2h），必须频繁重复给药对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大,43,救治,（1）阿托品化的指征： * 心率90100次/分。 * 皮肤粘膜干燥，分泌物减少，面色潮 红，生命指征趋于好转稳定。 * 瞳孔散大，意识由昏迷转清醒，肺部 罗音消失。,44,阿托品化与阿托品中毒的主要区别,阿托品化 N系统意识清楚或模糊 皮肤 颜面潮红、干燥 瞳孔 由小扩大后不再 缩小体温正常或轻度升高 心率 增快小于或等于 120次/min，脉 博快而有力,阿托品中毒 谵妄幻觉双手抓空、昏迷 紫红、干燥极度扩大高热心动过速、甚至有室颤发生,45,AOPP救治中反复大剂量给予阿托品的危害性,反跳或死亡,（类似有机磷农 药中毒症状）,解磷定,46,盐酸戊乙奎醚临床特点,同时作用外周和中枢神经系统 同时作用于M、N样受体 对M受体亚型选择性 治疗的安全性 半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行长托宁取代阿托品的必然性,47,不同胆碱能受体阻滞剂作用特点,剂 量,效 应,0,盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图,盐酸戊乙奎醚,阿托品,49,长托宁救治有机磷中毒特点,保留M2负反馈作用,控制受体上调防止反跳发生,利于AchE的复能,症状和体征好转快,减少乙酰胆碱释放量,不影响心率,2,50,有机磷中毒救治特点,N受体阻断作用,阻断中枢及外周N1受体,快速消除烟碱样作用,快速消除中毒应激症状,防止中间综合征(肌无力综合征 ),防止N2受体麻痹,2,51,保证呼吸系统正常功能,兴奋呼吸中枢,减轻SIRS,对抗各种呼吸抑制,通畅气道、保证供氧,防止气道阻塞、保证通气,防止各种因素呼吸系统影响,减少呼吸道分泌物,解除呼吸道痉挛,防止肺水肿,2,52,保证循环系统的正常,对心率影响小,平衡植物神经,稳定心率，不增加心肌氧耗,保证大循环稳定，保持血压平稳,稳定循环、血流动力学,减轻肺损提高顺应性,维持小循环稳定，保证肺循环,减轻SCLS、改善微循环,调控炎症因子、防止SIRS,53,长托宁应用原则及注意事项,用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化长托宁(首次)：轻度中毒 1mg im 中度中毒 2mg im 重度中毒 3mg im中重度中毒者力争在第三次给药达到足早，按每30-40min观察给药，也就是在1.5-2h给到足量,54,长托宁应用注意事项,观察中应用，应用中观察心率明显加快或瞳孔明显散大者注意减量观察常规剂量症状改善不明显者，密切观察三干（舌干、前胸后背、肺部罗音），直到达到长托宁化,55,阿托品化与“长托宁化”,概念阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标,56,长托宁化后药物应用,轻度中毒：1mg.q8-12h.im中度中毒：1mg.q6-8h.im重度中毒：1mg.q4-8h.im药物减量：出现明显烦躁不安时可渐延长给药时间停药指标：血ChE70并维持1天，停药观察,57,长托宁化后药物应用,重现胆碱能危象，立即肌注长托宁12mg，详观病情，症状改善不明显再追加12mg治疗中全程监测血AchE治疗后前2天保持患者轻度烦躁是比较安全的,58,已用阿托品治疗后的长托宁应用,仔细观察阿托品化指标未达阿托品化者立即长托宁12mg.im，已达阿托品化者0.51mg.im。密切观察长托宁化指标,59,胆碱酯酶受体阻断剂的应用体会,灵活掌握阿托品化剂及托宁化。主张使用长托宁谨防阿托品或长托宁中毒。,60,急诊血液净化技术,急诊血液灌流(HP)急诊持续血液净化（CBP) 对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行HP,61,血液灌流原理,血液灌流,血流,血流,活性碳,活性炭 树脂,62,血液灌流（HP）,清除范围：中大分子脂溶性物质,63,血液灌流指征,01,1. 急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒2. 服药剂量超过了自身清除能力的30%3. 药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收4. 摄入未知成分和数量的药物或毒物,64,血液灌流指征,5. 中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍6. 药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应7. 血液净化清除率高于内源性清除者。,65,血液灌流的禁忌症,相对禁忌,重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。,经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。,严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。,严重的血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重的血细胞减少。,66,血液灌流的时机,实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然 存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化 疗法，相当多的患者有救治成功的机会。,接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳,67,血液灌流的注意事项,1,2,3,4,血液净化可能对于药物有清除作用， 应视情况调节剂量、给药途径及时机。,密切监测血药浓度，注意反跳,血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少,重要脏器功能的预防和维护非常重要,68,血液灌流的救治体会,对重度中毒疗效肯定对轻中度中毒不主张采用。并不能代替内科基础治疗。慎重选择，有一定并发症。,69,糖皮质激素应用原则,AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、 心肌损害及溶血性贫血等早期 进入毒物4h内，静脉越早越好足量 剂量要大，首次静脉冲击疗法短程 时间35d,70,其他药物治疗,纳络酮对抗中毒时脑内产生大量内非肽，减轻中毒症状对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况清除氧自由基，预防MODS,71,中医药治疗,排毒汤组方： 番泻叶（后下）112g、枳实10g、厚朴10g、陈皮10g、赤石脂20g、水煎400ml，分2次口服或胃管注入3d清除胃肠道残流毒物，防止毒物继续吸收赤石脂内服能服吸服毒物,72,并发症的防治,1,2,呼吸衰竭中间综征迟发型神经损害,73,机械通气应用,气管插管适应证 出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐或明显发绀重度喉水肿，-度吸气性呼吸困难出现明显呼吸循环衰竭,74,机械通气应用,指征心搏呼吸骤停呼吸停止或减弱，RR2835次/min，或深浅节律不整、发绀 PaO250mmHg氧合指数（PaO2/FiO2）200意识障碍 严重喉头水肿或气管痉挛进行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸机指征。宜早不宜晚宁可先用上，再细分析原因 ， 合理应用,75,中间综合征(IMS),发病时间：中毒后2-4d，个别为7d，主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经-和X运动支配的肌肉，重症因呼吸肌麻痹致外周呼衰死亡,76,发病机制（1）,尚未完全清楚呼吸中枢抑制OPS主要作用于延脑呼吸中枢背侧核，主要有M胆碱能受体分布，膈肌是主要受累组织次要作用：呼吸中枢腹侧核，主要影响肋间外肌和胸廓活动,77,病理学改变,周围神经髓鞘脱失明显肌肉变性坏死肌纤维呈不同程度节段性坏死神经原性损害，肌束膜、肌内膜中的周围神经明显脱髓鞘远端神经纤维比近端受累早且严重，粗纤维比细纤维更易感肌原纤维断裂、肌灶溶解、线粒体、糖原颗粒消失,78,肌力减弱表现,睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气、伸舌、吞咽困难、声音嘶哑转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力呼吸肌麻痹症状：憋气、胸闷、窒息感、严重紫绀。胸部见呼吸肌及辅助呼吸肌震颤，呼吸节律和频率紊乱，双肺呼吸音逐渐消失，最终周围性呼衰早期神志清、躁动、紧张恐惧，强烈求生欲望，不久低氧血症，各脏器衰竭，昏迷状态,79,中间综合征治疗,关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气突击量氯磷定：1.0，im qh x 3；后q2hx3 ；之后q4h至24h。24h后q4-6h x