围术期输血2014麻醉

围术期血液成分选择和大量输血策略,主要内容血液生理常用各种血液成分的特点及输注指征和剂量大量输血策略,血液的生理功能,输送氧气和二氧化碳，在肺部和人体组织间进行气体交换输送养分到组织，从组织带走代谢产物输送激素、维生素和各种药物等维持渗透压、酸碱度以及电解质平衡保持体温恒定防御微生物或异物入侵有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等,血液的理化特性,色泽 红色，动脉血鲜红，静脉血暗红比重 全血：1.050 1.060，血浆： 1.025 1.030渗透压 晶体渗透压；胶体渗透压酸碱度 pH为7 .357 .45血容量 循环血容量；贮备血容量粘度,一、全血,（一）新鲜全血适用于下列疾病或伴出血：遗传性和获得性凝血因子缺乏症（如血友病等）；重症血小板减少症；血小板功能缺陷症；重型再生障碍性贫血（再障）；急性粒细胞缺乏症；弥散性血管内凝血（DIC）等。,（二）贮存全血 适用于血容量丢失在25%（1500ml）以上者 急性大出血患者； 手术出血； 创伤出血； 消化道出血； 呼吸道出血； 生殖泌尿道出血等。,如何选择血液成分成分输血医学发展的必然选择全血并不“全” 全血采集后在2-6保存，血袋中保存液只对红细胞有保存作用 血小板在22土2 保存，在2-6保存24小时几乎全部失去功能 凝血因子不稳定， 2-6保存24小时活性显著降低；稳定的凝血因子在2-6保存5天后活性显著降低。,血液成分输注的意义,纯度高，针对性强，提高输血疗效并减少体循环负担减少输血的不良反应和病毒的传播一血多用，充分利用宝贵的血液资源,常用各种血液成分的特点,全 血,红细胞,富血小板血浆,特殊类型红细胞,FFP/普通血浆,手分浓缩血小板,去冷沉淀血浆,冷沉淀,二、血浆种类,血浆的制备血浆：成分单采或全血分离后获得新鲜冰冻血浆（FFP）：全血采集后8h内（中国18h内） 分离血浆，速冻至-30 ，并在-30 保存一年。一单位FFP的量是100ml，它含所有的凝血因子和血浆蛋白但缺乏血小板。普通冰冻血浆（FP）：采血后24h内（超过8h）分离并冰冻至-30保存的血浆。与FFP相比，FP的FVIII水平相当于FFP的65-80%，其他凝血因子轻度减少，如因子V和血小板,新鲜冷冻血浆(fresh frozen plasma, FFP) 适应证 单纯凝血因子缺乏 口服抗凝剂过量引起的出血 肝病患者获得性凝血障碍 大量输血伴发的凝血障碍 抗凝血酶III（ATIII）缺乏 免疫缺陷综合征 血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 禁忌证 对血浆蛋白有过敏者，血容量正常的老、幼患者，心功能不全者。,普通冷冻血浆适应证严重肝脏疾病 凝血因子缺乏香豆素类药物作用的逆转心脏直视手术 大量输血 弥散性血管内凝血（DIC）烧伤，抗凝血酶III（ATIII）缺乏症 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）血浆置换禁忌证 对血浆蛋白有过敏者，血容量正常的老、幼患者，心功能不全者。,血浆输注指征（外科）1.单一或多种凝血因子缺乏的患者伴随严重出血。（PT1.5倍、或INR1.6，APPT2倍，TEG-R值12)2.大量失血或大量输血后3.血液回收洗涤成品血大于1500ml（成人）4.紧急对抗华法令（58ml/kg）5.肝素耐药者治疗（AT-III缺乏）6.CPB心脏手术后出血，需排除活动出血和肝素残余作用补充血容量和血浆蛋白不是血浆输注,血浆输注指征-剂量输注量： 治疗凝血因子缺乏引起的出血：10-15ml/kg大量输血时与RBC的比例建议为1:1。输注速度： 健康成人：2-3ml/kg/h容量过负荷或心衰患者：1ml/kg/h,围术期输血的特点在美国，围术期输血量占全国总血液采供量的70%，中国约为60%。约2/3的围术期输血是经麻醉医师医嘱围术期输血是紧急、抢救性，是挽救生命的治疗措施,三、红细胞的制备全血经离心后分离出红细胞与富含血小板血浆。分离后的红细胞为浓缩红细胞（pRBC），加入红细胞保存液后即悬浮红细胞。悬浮红细胞是目前国内外临床应用最广泛的一种红细胞制剂加入CPDA保存液的RBC在26保存35天（美国42天）几种红细胞特殊制剂,红细胞种类,红细胞制品（一）“少浆血” 指红细胞比容（Hct）在53%60%并剩有部分血血浆的血液。适用于血容量丢失在20%25%（10001500ml）的出血。慢性贫血，如再障、缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、肾性贫血、消化道失血所致贫血等。（二）浓缩红细胞（压积红细胞） 指Hct在70%80%和剩有少量血浆的血液。适应证同“少浆血”。,（三）洗涤红细胞 指用生理盐水洗涤三次的红细胞，本品中仅含1%的血浆蛋白和35kg）和非紫绀患者仅依靠Hb这个单一的指标作为指征是不够的!,红细胞输注指征2010年TRACS研究，2011年FOCUS研究：Hb10g/dL （开放） vs Hb8g/dL（限制）两组间的复合终点无差异，限制组红细胞用量显著增加。红细胞用量是30天时并发症或死亡率的独立危险因素。POTTS研究（围术期输血指征评分）,四、血小板制品输注 （一）制品的种类 1、浓缩血小板悬液（PC） 400ml 新鲜全血分离制成的PC，规定内含4.81010个血小板，容量5070ml。 2、单采血血小板 一般每袋含231011个血小板。,血小板,一个治疗量单采血小板=10个单位浓缩血小板,（二）血小板制品输注适应证：再障、急性白血病和恶性肿瘤行强烈化疗、 放疗后血小板低于20109/L，或有其他危及生命的严重出血倾向者。心肺旁路手术行体外循环和骨髓移植患者于移植前血小板降至50 109/L以下者。,急性免疫性血小板减少，在分娩、手术、创伤或有危及生命的严重出血时。原发性或继发性血小板功能异常症，在有自发性出血倾向或在分娩、创伤、手术时。大量输注贮存血液或药物所致血小板减少性出血。,治疗性血小板输注指征(外科)活动性出血伴血小板减少（5010/L血小板计数正常但已知或怀疑有血小板功能障碍（抗血小板药)DIC或闭合空腔内出血（如眼、大脑），血小板10010/L大量输血时证据表明血小板功能异常，伴有出血时（如TEG-MA值40mm)患者有大量微血管出血，而血小板计数不能及时获得的，当怀疑其有血小板减少或功能障碍时可输血小板。,预防输注血小板指征有创操作前预防输注血小板阈值：神经外科或眼科手术：10010/L硬膜外麻醉： 8010/L大部分其他大手术： 5010/L内镜下操作：治疗性操作 5010/L，低风险的诊断 性 操作2010/L腰穿：无血液系统恶性肿瘤的患者 405010/L，有血 液系统恶性肿瘤的患者 102010/L。中心静脉导管置入，骨髓穿刺术： 2010/L,（三）输注的剂量和效果判断 1、输注11011血小板，可升高1.5109/L； 输注结束后即刻检测血小板计数（BPC） 2、若每单位PC含血小板4.81010，输入5个 单位即可使血小板升至36109/L。,红细胞输注剂量和速度输注量：4ml/kg可升高Hb 1g/dlTACO，儿科和低体重患者按ml计算输注速度：根据患者心功能和血容量状态,血小板输注剂量和速度成人 1个治疗量可提升血小板计数305010/L预防性输注：成人为1个治疗量（10 u浓缩血小板），儿童为5-6ml/kg。通常每天输注1次治疗性输注：比预防性输注需要更大剂量和输注频率大量输血时建议（浓缩）血小板与红细胞比例为1：1输注速度：在病情允许时，血小板应尽快输注,五、冷沉淀的制备FFP在16 解冻后，血浆中的高分子物质沉淀在底部，将其分离出并冰冻至-30 保存，即冷沉淀，可保存一年。冷沉淀富含纤维蛋白原、纤维连接蛋白、FV、FVIII、vWF。一个单位冷沉淀（10-20ml）约含75mg100mg纤维蛋白原（在美国为200mg）和40国际单位FVIII，通常用于治疗纤维蛋白原缺乏。,冷沉淀适应证出血性疾病、血友病A、VWD、凝血因子XIII缺乏症、低（无）纤维蛋白原血症等。纤维连接蛋白缺乏症。,冷沉淀输注指征纤维蛋白原缺乏（Fbg 150ml/h大量输血的 定义：作为大量失血的治疗手段，是指24小时内输注红细胞10单位（在中国相当于20单位红细胞）大量输血严重不良反应：凝血紊乱、低体温、酸中毒,制定MTP目的目的是： 快速及正确评估可能需要大量输血的患者，并为其提供及时高效的输血治疗，及早纠正患者的凝血紊乱，改善患者的预后。可能显著减少血液成分的总用量。让主治医师把更多精力用于观察和治疗患者，不再纠结血液成分的选择。其中重要方面是：对何种患者启动MTP及输注的RBC、FFP、血小板的比例。,Borgman MA et al. J Trauma 63:805-813, 2007(回顾研究，246患者，战伤，出血大于自身血容量）,出血%）,死亡%,Perkins JG et al. J Trauma 2009;66:s77( 回顾研究，694名需要MT患者，分三组),死亡率%,大量输血策略（MTP）MTP: 在大量输血的初期即执行输注RBC：FFP：血小板为1:1:1（这里的血小板是指1单位手分浓缩血小板，也可以10:10:1治疗量单采血小板）。应用TEG指导大量输血，获得信息更全面和及时。特别是能得到血小板和凝血因子的相互作用及纤溶情况,MTP简单流程首先建立MTP（多科室协作，临床判断、决策，沟通）启动（创伤科、麻醉科、外科、ICU主治医师）血标本迅速送达输血科（血型和抗筛）按比例准备血液制品（放在一个冷藏箱里，6:6:1治疗量）一定要在前次血液（箱）全部输完才能输下一个实验室检查（每输10单位后，Hb，TEG，凝血，血小板计数等）MTP终止(成功；放弃：存活可能性、创伤性质、血液供应情况),美国麻省总医院的MTP-简介启动（启动者：麻醉医师，急诊科或创伤科主治医师等）a. 任何初始失血量40%总血容量或预测需立即输注至少 20单位血液成分的病人；b. 任何持续失血250 mL/h的患者；c. 任何根据判断即将出现“a”或“b”中情况的患者。住院病人任何时候都可以启动，到达急诊室前亦可以启动,国麻省总医院的MTP-简介一旦启动MTP，相应的医师必须：a. 通知输血科，告知即将到来的病人的年龄、性别，以及MTP的启动。b. 签署“紧急发放表（Emergency Release Form）”c. 确保一个正确标识的、患者血样本已获取，并派人快速送往输血科。一旦MTP启动，输血科技术人员必须：a.要求相关部门尽早签署“紧急发放表”并获取病人的血样本，以便于选择合适的血液成分和剂量。b.明确在提供合适的血液成分方面是否有困难，或者需要修改既定方案临床治疗组和输血科成员在保证MTP的成功实施上承担共同的责任。输血科应协助临床治疗组作出决策和提供输血相关建议。RBC选择：至少4个单位紧急发放的，未交叉配对的O型Rh(阴性)红细胞被发放给Rh阴性的或Rh血型未知的患者。,美国麻省总医院的MTP-简介血液成分需求：如果出血可被控制或预计病人总输血量10单位，临床组可继续要求红细胞，并发送一个正确标识的“取血条（Pick Up Slip）”来取；如果预计患者总输血量10单位，临床组可继续申请： 10 RBCs ,10 FFP 和1 个治疗量的血小板输血科在收到取血条后，应以最快的速度发放所需的血液成分。当不能一次全部发放时，可分次发放，如先立即发放1个治疗量血小板、6 RBCs、4 FFP，随后再发放4 RBCs和6 FFP。对于需输注10U （中国为20U）RBC的患者，评价其是否需要进一步输血治疗的实验室监测和目标：不是所有严重创伤患者都能被救活：在决定放弃治疗时，临床治疗组和负责该病例的创伤科主治医师应取得一致。应考虑到患者存活的可能性、创伤的性质、以及其血液需求对医院其他需要输血病人治疗的影响。同时建议向当班的高年资血库医师咨询。,美国麻省总医院MTP,输4个单位RBC,出血可被控制或预计总输血量10u,10uRBC+10FFP+1治疗量plt,评估,常见血液制品输注速度总结血小板输血速度：收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快的速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕。 红细胞悬液输血速度：要求在离开 2-6度贮存温度30分钟内开始输注，1U红细胞悬液约需2小时内输注完毕(如室温过高，则应适当缩短时间)。一袋血4小时内未输注完毕则应废弃 冷沉淀 ： 常用剂量为：每10kg体重输注11.5单位 注意事 1、应按ABO血型相容原则输注，不需做交叉配