肺癌史静丹2016-09-11

河北医科大学第四医院 病理科研究生 史静丹,原发性支气管肺癌,它们是什么？,我是新来的，和你们正常组织不同，我想怎么长，就怎么长！,一、定义,原发性支气管肺癌（Primary bronch- ogenic carcinoma）： 原发于肺部的恶性肿瘤，90从支气管上皮化生而来,又叫支气管肺癌，简称肺癌（Lung cancer)。,二、流行病学特点,近二十年，发病率、病死率持续上升，工业发达国家已占恶性肿瘤之首，我国近十余年来肺癌发病率亦由70年代的第四、五位上升至首位。男性女性351，40岁以上发病，多在60-79岁。,三、病因和发病机制（一）,一、吸烟：8090%的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.340%与吸烟有关。危险度：纸烟高于雪茄和烟斗；二手烟危险性增加50%。二、职业致癌因素在美国，15%男性肺癌和5%女性肺癌与职业因素有关。石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油、多环芳烃等,三、病因和发病机制（二）,三、空气污染 小环境 大环境四、电离辐射五、饮食与营养六、慢性感染七、遗传,四、病理及分型,（一）以病变发生的部位分型 中央型：病变发生在段及段支气管以上的。占3/4 左右，鳞癌和小细胞未分化癌多见。 周围型：病变发生在段支气管以下的。占1/4 左右，以腺癌多见。,1、非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC)（1）鳞状上皮细胞癌（鳞癌）:最常见,占肺癌4050，多为中央型，生长较缓慢，有向管腔内生长倾向。肿瘤中央亦形成空洞。淋巴转移为主，血行转移较晚。对放化疗较敏感。,（二）组织学类型,（二）组织学类型,（2）腺癌：发生率次于鳞癌，女性多见，与吸烟关系不大。多属周围型，有向管腔外生长倾向。血行转移较鳞癌早，易累及胸膜产生胸腔积液。细支气管肺泡癌属腺癌类型，结节型和弥漫型之分。对放化疗不敏感，预后更差。 存在：鳞腺癌,（二）组织学类型,（3）大细胞未分化癌（大细胞癌）：包括巨细胞癌和透明细胞癌，发生肺门附近，或肺边缘支气管，转移比小细胞未分化肺癌晚，手术机会比小细胞未分化癌多。（4）其它,鳞状细胞癌 (30%)最常见于男性与吸烟密切相关 (剂量依赖性)倾向于局部播散更容易从痰中检出编码解毒蛋白质/抗氧化剂效应蛋白质的基因高表达,肺癌的类型: 非小细胞肺癌 (NSCLC),腺癌 (30-50%)是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型常常为周围型病变全世界范围内的发病率在增加编码小气道相关和免疫相关蛋白质的基因高表达经常报告K-ras基因突变支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型,（二）组织学类型,2、小细胞肺癌(Small cell lung cancer, SCLC) 占肺癌20%，包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。多为中央型，生长快，恶性程度高，对放化疗最敏感，但预后最差。具体神经内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、组胺、儿茶酚胺等物质，可引起类癌综合征。,五、转移方式,直接扩散：支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔（心包、心脏、大血管、食管、神经）、膈肌。淋巴转移：各型均可出现，以腺癌多见，常出现癌性淋巴管炎，转移淋巴结成串融合。向支气管旁、隆突下、肺门、纵隔、对侧肺门、锁骨上等淋巴结转移。血行转移：小细胞肺癌多见，癌细胞侵入小静脉而发生远处转移，最常见转移部位：骨、肝、脑、肾上腺等。,六、临床表现,原发肿瘤引起的症状咳嗽咯血喘鸣胸闷、气急体重下降发热,肺癌的主要就诊症状,肺癌主要就诊症状的基线数据,0,20,40,60,80,100,咯血,食欲下降,疼痛,咳嗽,呼吸困难,病人百分率(%),肿瘤局部扩展引起的症状,胸痛呼吸困难吞咽困难声音嘶哑上腔静脉阻塞综合征何纳氏(Horner)综合征,肺上沟瘤(Pancoast)：上叶尖部胸廓入口处肺癌 侵犯压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉、常伴第13肋骨受累。 出现何纳氏综合征、上腔静脉综合征、胸肩部疼痛。,肿瘤远处转移引起的症状,肺癌转移至脑、中枢神经系统转移至骨骼转移至肝转移至淋巴结,癌肿作用于其它系统引起的肺外表现,包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，称副癌综合征。可先于其它症状出现。肥大性肺性骨关节病：杵状指（趾）和肥大性骨关节病，多见于鳞癌。分泌促性腺激素分泌促肾上腺皮质激素样物：Cushing综合征，浮肿，高血压，尿糖增高。,癌肿作用于其它系统引起的肺外表现,分泌抗利尿激素：抗利尿激素分泌不当综合征，水中毒表现，恶心、呕吐、食欲下降、乏力、嗜睡、定向障碍等神经肌肉综合征：表现中枢、周围神经和肌肉病变。高钙血症：骨转移或异生性甲状旁腺样激素引起。类癌综合征：5-HT分泌过多。,七、影像学及其它辅助检查,（一）胸部X检查（1）,中央型线表现,（一）胸部X检查（2）,周围型线表现,（一）胸部X检查（3）,肺泡癌,肺部检查CT较MRI分辨率更高，更能发现小病灶，纵隔及肺门淋巴结，螺旋CT还可进行三维重建，明确病灶与周期血管、气管的关系。 MRI对血管及神经系统分辨率优于CT,（二）胸部CT和磁共振（MRI）,肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂，进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测原发灶及肿瘤转移情况，目前也有用于查体。使用PET-CT在显示肿瘤的同时，可同时准确CT定位。但也有假阳性或假阴性。,（三）正电子发射断层扫描（PET）,全身PET显像,（四）痰脱落细胞检查,简单、有效的早期确诊的方法，阳性率达7090，多次送检可提高阳性率。注意鼻咽癌和食道癌有时也可阳性。,（五）纤维支气管镜检查,可直视病变、刷检、活检、灌洗等,（六）穿刺活检,经胸壁穿刺活组织检查，主要用于周围型肺癌(气胸、血胸、感染、针道转移）锁骨上、颈淋巴结穿刺或切除,（七）纵隔镜检查,（八）胸水细胞学检查（九）剖胸探查,（十）肿瘤标志物检查,TPA（组织多肽抗原）TPS（组织特异性多肽抗原）SCCA（鳞癌抗原）Cyfra21-1(血清骨胶素）CK19NSE（神经特异性烯醇化酶）CEA（癌胚抗原）CA242、CA199、CA153、CA125,八、诊断,早诊断是提高肺癌生存率的关键 防癌普查：定期胸部X线检查、肿瘤标志物检测,高危人群：年龄40岁以上，有重度吸烟史（吸烟指数400年支） 怀疑有癌症状：1、刺激性干咳达周，治疗无效；2、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；3、原因不明痰中带血;4、原因不明的肺脓肿；5、X线局限性肺气肿或段、叶不张；,下列两种情况应行排癌检查：,6反复同一部位肺炎；7孤立性圆形病灶；8 原肺结核，病灶稳定，而形态、性质变；9 无中毒症状的胸腔积液；10 杵状指（趾）和肥大骨关节病等有肺外表现。,九、鉴别诊断,周围型肺癌：结核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、炎性假瘤、结核性胸膜炎等鉴别中央型肺癌：肺门淋巴结结核，肺炎，恶性淋巴瘤、支气管腺瘤、胸腺瘤、神经纤维瘤肺泡癌：粟粒性肺结核癌性胸水：结核性渗出性胸膜炎,十、临床分期,非小细胞肺癌TNM分期： 根据2002年第6版美国癌症联合委员会（American Join Committee on Cancer, AJCC）,Tx：原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到 癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。T0：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径 3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支气管）。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点： 肿瘤最大径3cm 累及主支气管，但距隆突 2cm 累及脏层胸膜 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。,原发肿瘤（T）,原发肿瘤（T）,T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：胸壁（Superior sulcus tumor,上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包壁层，肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。,区域淋巴结（N）,Nx：区域淋巴结不能评价N0：没有区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。,远处转移（M）,Mx：远处转移不能评价M0：无远处转移M1：有远处转移,TNM与临床分期,0期 Tis 原位癌a期 T1N0M0b期 T2N0M0a期 T1N1M0b期 T2iiiN1M0; T3N0M0a 期 T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0b 期 T4,任何N,M0; 任何T,N3,M0 期 任何T,任何N,M1,2009 NSCLC AJCC和UICC（第七版）最新TNM分期,将基于肿瘤大小的分组由3组增至5组，以利于指导辅助治疗的开展； 将位于同一肺叶的卫星结节灶划为T3期； 将伴胸膜结节或恶性胸膜播散的肿瘤由T4期改为M1期； 将位于同侧肺不同肺叶的肿瘤由M1期改为T4期。TNM分期T2bN0M0由B期改为A期；T2aN1M0由B期改为A期；T4N0-1M0由B期改为A期。,新版TNM分期主要变更,沿用1973年美国退伍军人医院肺癌研究组的二期分类法(VA分期)，其分类简便，但不够精确。,小细胞肺癌临床分期,局限期：病变局限于一侧胸腔，可以被单一放射野包围广泛期：病变超过一侧胸腔，有胸膜、心包侵犯或血行转移注释：对侧纵隔和同侧锁骨上区淋巴结转移视为局限期病变对侧肺门和对侧锁骨上淋巴结通常归为ED 大约2/3病人出现血行转移，见于对侧肺，肝脏，肾上腺，脑，骨和/或骨髓,十一、治疗,传统手段： 手术 放疗 化疗,化 疗,肺癌常化疗药物：VP-16、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、MMC、VDS、CPT-11等。小细胞肺癌化疗方案：EP (几乎成为国际标准)、EC、CAV、ACE、IEP等。非小细胞肺癌化疗方案：一线NP、TP、GP、DP、MVP等；二线P,其它局部治疗,介入射频消融氩氦刀光动力,其它治疗手段,分子靶向药物治疗：表皮生长因子受体抑制剂（EGFR-TKIs）：吉非替尼（对亚洲人、女性、非吸烟者、腺癌等有治疗优势）、厄罗替尼、埃克替尼等，强调是否有EGFR基因突变，包括18、19、20、21外显子突变。,表皮生长因子受体单抗：西妥昔（爱必妥）抗血管生成： 贝伐单抗 、血管内皮抑制素生物免疫治疗：细胞因子、过继性免疫（CIK、DC、CTL）中医中药,其它治疗手段,非小细胞肺癌:治疗选择概述,PDQ 指南 2000,I期肺叶切除/肺段切除/楔形切除如果不能手术则行根治性放疗辅助化疗 辅助放疗,II期根据躯体情况选择肺叶切除、全肺切除、肺段切除/楔形切除如果手术有禁忌症，则根治性放疗辅助化疗辅助放疗,IIIA期单纯手术化疗 + 放疗/新辅助治疗术后放疗