肝胆外科-肝癌

肝胆外科的常见病：,肝: 肝囊肿、肝脓肿 、肝癌 、肝破裂（含外伤.肝癌结节） 急诊：肝癌结节破裂出血 胆道疾病: 胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊癌、肝内胆管结石、肝外胆管结石、胆管癌、胆总管囊肿 急诊：AOSC,肝胆外科的常见病：,胰腺疾病：胰腺炎、胰腺癌（头、体尾）、胰岛细胞瘤、胰腺外伤 急诊：胰腺炎 脾脏：门脉高压（脾亢）、ITP、脾肿瘤、脾外伤 急诊：食道胃底静脉曲张破裂出血,肝癌围手术期护理,肝脏的解剖学知识,肝脏是人体中最大的腺体，也是最大的实质性脏器，其左右径约25.8cm，前后径约15.2cm，上下径约5.8cm。我国成年人的肝脏的重量，男性为12301450g，女性为11001300g，约占体重的1/401/50。,肝脏代偿功能,肝脏分段 共8段,70%以上供血由门静脉,肝脏血供,肝脏的解剖学知识,肝脏横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。门静脉和肝动脉这两条血管均被包绕在结缔组织鞘内，经肝门(或称第一肝门)进入肝脏，以后就像树枝分叉样分布于腺泡内。由肝腺泡边缘肝小静脉(即中央静脉)汇合成较大的肝静脉分支，最后汇合成的肝静脉主干，进入下腔静脉，称第二肝门。肝的后面肝短静脉有至少34条，多至 78条小静脉注入下腔静脉，称第三肝门。,肝脏的解剖学知识,左右半肝分界：自下腔静脉左缘至胆囊窝中点的正中裂将肝脏分为左半肝（约占40%）和右半肝（约占60%）： 。自脉切迹至肝左静脉入下腔静脉处的左叶间裂将左半肝分为左内叶（4段） 又称方叶和左外叶，左段间裂将左外叶分为上下两段(2、3段）。肝右叶间裂将右半肝分为右前叶（5、8段）和右后叶（6、7段），右段间裂又将右前叶、右后叶分别分成上下两段。从肝脏的脏面看，有肝方叶和肝尾状叶（1段）。,肝脏有双重血液供应。 肝动脉是肝脏的营养血管，内含丰富的氧和营养物质，供给肝脏的物质代谢，其血流量约占肝全部血流量的20%30%，压力较门静脉高3040倍。 门静脉是肝的机能血管，其血量占肝血供的70%80%，压力较低，其血液富含来自消化道及胰腺的营养物质。,肝脏的血供,肝脏恶性肿瘤,原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。本病可发生于任何年龄，好发于40-50岁年龄段，男女比例约为2:1。 肝细胞肝癌（HCC）占原发性肝癌85%胆管细胞癌（CC）占10%定期腹部超声检查是监控HCC最好的方法，但是否能降低肝癌死亡率，还不能肯定,肝细胞肝癌病因学,病毒性肝炎：乙型、丙型酒精肝硬化黄曲霉素代谢性肝病自身免疫性肝病口服避孕药烟草化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等,肝癌分类,微小肝癌（2cm）小肝癌(25cm)大肝癌（5cm， 10cm）巨大肝癌（ 10cm）,肝细胞肝癌诊断,病史：高危因素,影像学,AFP,活检,肝细胞肝癌影像学,B超上主要表现为低回声(大多数小肝癌，不均质回声直径达5以上肝癌)，少数表现为等回声或高回声。 CT：主要特征为“快进快出”，动脉期的快速强化及门脉期延迟相消退MRI：T1多为低信号强度，T2为肝相似或稍高的信号强度，强化与CT相似,临床表现,原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。 肝区疼痛 持续性胀痛或钝痛。是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。肝大 进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。黄疸 晚期出现，肝细胞损害，或癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。,临床表现,肝硬化征象 脾大、腹水、静脉侧支循环形成恶性肿瘤的全身性表现 进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。 少数肝癌患者由于本身代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，包括自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等。转移灶症状 胸腔转移：胸水 骨骼或脊柱转移：局部压痛或神经受压症状 颅内转移癌：神经定位体征。,实验室检查,甲胎蛋白(AFP) 广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。 肝细胞癌AFP阳性率为70%-90%。,其他辅助检查,肝穿刺活检 在超声或CT引导下用特制活检针穿刺癌结节，吸取癌组织检查可获病理诊断腹腔镜检查经各种检查未能确诊而临床又高度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。,肝细胞肝癌治疗,首选手术：结合肿瘤分期、解剖位置、CHILD分级、ICG等因素决定是否手术多学科的综合治疗模式：针对无法手术的肿瘤或复发肿瘤，可采用肝动脉化疗栓塞术 （TACE）、射频消融术、经皮无水酒精注射、高强度聚焦超声治疗（HIFU）、分子靶向药物、中医药治疗,手术治疗,手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法。手术适应证为:诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者;肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者;心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。,手术治疗,手术治疗：5年生存率30-40%；小肝癌75%；微小肝癌90% 手术方式：肝段切除，肝叶切除，扩大半肝切除等；肝硬化行非规则性肝叶切除，切除癌肿1-2CM即为根治性切除。,右半肝切除,左半肝切除术,肝细胞肝癌治疗：肝移植,米兰标准：单个肿瘤直径5 cm或多发肿瘤少于3个且最大直径3 cm,无大血管浸润,无淋巴结或肝外转移。 匹兹堡标准：大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三项中任一项作为肝移植禁忌证杭州标准：累计肿瘤直径8厘米，或累计肿瘤直径8厘米，但术前血清甲肝蛋白400ng/ml且肿瘤组织学分级为高或中分化。,Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级,指标 异常程度记分 1 2 3肝性脑病 无 12 34 腹水 无 轻 中度以上 血清胆红素（mol/L） 34.2 34.251.3 51.3 血清白蛋白(g/L) 35 2834 28 凝血酶原时间(秒) 14 1517 18,Child-Pugh改良分级法分三级,级为56分，手术危险度小； 级为79分，手术危险度中等； 级为1015分，手术危险度大。,吲哚箐绿负荷试验ICG肝脏储备功能检查,吲哚箐绿（indocyanine green，ICG）负荷试验是主要反映肝血流的肝功能定量试验，是诊断代偿期肝硬化比较敏感的指标，临床上通常 测定吲哚箐绿负荷后15分钟血浆吲哚箐绿清除率（ICGK15）和血浆吲哚箐绿储留率（ICGR15）。ICGR15 30% 术后往往发生肝功能衰竭,护理: 术前,心理护理。饮食：高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪的三高一低饮食保护和改善肝功能预防和控制感染防止和纠正凝血功能的障碍，以防止术中渗血倾向，用VK1，凝血酶原与正常人对照不超过3秒关注肿瘤的大小、部位，腹部症状,肝癌结节破裂出血：表现剧烈腹痛、伴腹膜刺激症,护理：术前准备,患者明行肝癌切除术，需要做哪些术前准备？,护理：术前准备,1 禁烟（入院即开始），训练有效咳嗽、深呼吸、排痰，防术后肺部感染。 2 备血、皮试 3 禁食、禁饮，灌肠。床上练习大小便 4 去除饰物、假牙，更换干净病号服 5 术晨：测血糖、生命体征，再次落实术前准备工作 6 病室物品准备，麻醉床、监护仪和吸氧装置,护理：术后,返回病房时，了解手术名称和切除范围，术中出血、输液输血情况，术后1周为代谢紊乱期，重点关注,护理：术后,活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。禁食3-5天，以减少肠道氧化消耗，因进食过早过多，肠蠕动的增加可降低门静脉的血氧吸氧：增加肝细胞的供氧量，促进肝细胞的代偿，以利于肝细胞的再生和修复，吸氧3-4天，为3-5升/分,护理：术后,密切观察病情：特别是出血点、紫绀、黄疸、切口渗血渗液、尿量，尿比重，血常规、血PT、肝功能。引流管：应保持各种引流管通畅，妥善固定，详细观察并记录引流量和内容物的性状以及变化情况。,护理：术后并发症的监护和防治,出血： 原因：多发生于手术后24小时，为严重并发症，这是由于肝脏血管丰富，创面容易渗血或出血，凝血功能不全，结扎线头脱落等原因。,护理：术后并发症的监护和防治,表现：腹腔引流管引流出血性液体。 心率加快，血压下降，脉压差减少，口干，尿少，皮肤湿冷，腹胀，烦躁，血色素进行性下降，腹穿不凝固血性液，B超：腹腔有积液，血PT时间延长。,护理：术后并发症的监护和防治,出血的处理： 监测生命体征，观察神志、意识。 建立两路以上的静脉通路，一路为深静脉。备血，监测血红蛋白变化。 按医嘱使用止血剂和扩容药。 及时记录病情变化，准确记录出入量。 必要时做好再次手术准备。 心理护理。 保持引流通畅。,护理：术后并发症的监护和防治,肝功能衰竭原因：半肝以上切除或肝动脉栓塞术后，肝脏功能失代偿和缺氧引起，肝衰一般发生于数日至2周之内。表现：肝功能进行加重，黄疸指数增高，神志意识行为的改变，血氨增高。,护理：术后并发症的监护和防治,处理：绝对卧床密切观察病情：神志、意识状态、黄疸程度、尿量、肝功能、血氨、电解质变化，水肿者要关注水肿的程度，部位，测腹围、体重，记出入量，抬高肢体。避免并去除肝昏迷的诱因应注意观察病人有无肝性脑病的早期症状，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医生。吸氧：作半肝以上切除的病人，需间歇吸氧3-4天，以提高氧的供给，保护肝功能。,护理：术后并发症的监护和防治,避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。使用降血氨药物，如谷氨酸钠或谷氨酸钾。给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香氨基酸的比例失调。限制蛋白质的摄入，以减少血氨的来源。便秘者可服乳果糖如杜秘克。预防和控制感染及时救治出血加强对症支持疗法,护理：术后并发症的监护和防治,胆汁瘘 原因：由于肝脏创面上较大的胆管结扎不牢及胆管破损，造成胆汁外溢。 表现：体温升高、腹膜刺激症，腹腔引流管内引出胆汁样液体，引流液胆红素测定升高大于正常的2倍。,护理：术后并发症的监护和防治,处理： 胆汁渗出少时，充分引流会很快减少并逐渐愈合，若胆汁引流量在1周内日渐增多，每日达数百毫升，须妥善处理。对经久不愈的胆瘘可采取手术治疗，采取腹腔引流管持续负压引流，抗感染及营养支持治疗，术后23 周逐渐停止 。,护理：术后并发症的监护和防治,膈下脓肿：主要原因:是由于肝叶切除术后，特别是半肝以上的切除术者，由于创面大，创面渗液多，术后引流不充分，导致膈下脓肿。 表现:术后1周，白细胞升高，患者高热持续不退，上腹部或季肋部疼痛，同时出现全身中毒症状或伴有呃逆、黄疸，右上腹及右下胸部压痛。,护理：术后并发症的监护和防治,处理：应用抗生素，观察体温、血象变化，腹部体征、必要穿刺引流，做好引流管护理。术后一周左右常规B 超检查有无膈下积液。,护理：术后并发症的监护和防治,胸腔积液原因：肝叶切除术后常见并发症，与膈肌刺激及胸腔静脉与淋巴回流受阻有关。表现：胸闷、胸痛、急促。护理：胸腔引流管的护理。,射频,射频消融系统的治疗原理是利用热度效应对肿瘤进行局部治疗。 射频消融治疗的原则：大多数接受治疗的患者有4个以下的肿瘤，肿瘤直径小于5cm，且无肝外肿瘤证据,射频并发症,发热治疗区疼痛肝功能异常,TACE,介入治疗：肝动脉化疗栓塞(TACE)已成为非手术疗法中的首选方法，适于不能切除肝癌的治疗。由于肝癌血供多来自肝动脉，因此，栓塞肝动脉即可导致癌的大部分坏死。,TACE,适应症 不能手术 术后预防 术后复发 术前二期切除禁忌症 无绝对 肝肾功能严重障碍 大量腹水 严重黄疸 WBC PLT,TACE常用药物,造影剂：优维显、碘比乐化疗药物栓塞剂：超化碘油,化疗药物,TACE常用药物,DSA示：肝右叶巨大肝癌，大片肿瘤染色,经TACE后，DSA见肿瘤血管及