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临床输血 淄博矿业集团中心医院输血科牛树疆 全血输注 全血的有效成分主要是红细胞 血浆蛋白和部分稳定的凝血因子 其主要功能是载氧和维持渗透压 目前全血主要用于分离血液成分的原料 通常不主张直接用于临床输血 全血可用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者 或存在持续活动性出血 一 适应证 1 主要是同时需要补充红细胞和血容量 且有进行性失血的休克病人 例如 各种原因引起的急性失血量超过自身血容量的30 的患者 2 全血置换 特别是新生儿溶血病 通过换血可除去胆红素 抗体和抗体致敏的红细胞 3 无成分血供应时 二 禁忌证 1 血容量正常的贫血病人 2 贫血伴有心功能不全病人 3 年老体弱及儿童的慢性贫血病人 4 可能施行骨髓移植及其它器官移植的病人 5 适用于各种成分输血的情况均应视为全血输注的相对禁忌症 三 剂量及用法 1 剂量 成人 60公斤体重 每输1单位约可提高血红蛋白5g L 儿童按6ml kg体重输入 大约可提高10g L 2 用法使用标准输血器1单位全血控制在30 40分钟输完较合适 四 全血缺点 1 大量输全血可使循环超负荷 2 全血输入越多 病人的代谢负担越重 3 全血容易产生同种免疫 不良反应多 白细胞抗体引起的发热反应常见 红细胞不完全抗体所致输血无效易漏诊 4 保存期太长的全血中微聚物多 成分输血 成分输血就是把全血中的各种有效成分分离出来 分别制成高浓度的制品 然后根据不同患者的需要 输给相应制品 这是当前输血技术发展的总趋势 也是输血现代化的重要标志之一 所以我们重点来讨论一下成分输血 一 成分输血的优点 制剂容量小 浓度和纯度高 治疗效果好 使用安全 不良反应少 减少输血传播疾病的发生 便于保存 使用方便 综合利用 节约血液资源 三 影响我国成分输血开展的主要因素 各级领导重视程度 尤其是医院的院长是否重视成分输血 临床医师能否及时更新以下几种陈旧的输血观念 更新全血比较 全 的旧观念 更新新鲜血比保存血好的旧观念 更新急性出血需要补充全血的旧观念 更新输血对患者好处多 害处少的旧观念 临床科室的主任能否带头开展成分输血 血站能否及时提供优质成分血 四 成分血的临床应用 添加剂 液 红细胞 红细胞悬液 用三联袋制备 一只含有抗凝保存液 一只含有添加剂 还有一只是空袋 添加剂配方有多种 主要成分是 1 添加了红细胞的营养剂 葡萄精 腺膘呤 2 添加了红细胞膜的稳定剂 甘露醇或蔗糖 适应证 适用于临床各科的输血 优点 在密闭条件下制备 不会在制备时发生污染 有了添加剂 延长了红细胞寿命 保存期长 红细胞被添加剂稀释了 输注更流畅 输注前要混匀 少白细胞的红细胞制备方法较多 白细胞去除的数量随方法不同而异 各地血站普遍采用离心去白膜法能去除白细胞70 以上 国外多用第三代白细胞过滤器制备本制品 能去除白细胞99 99 国内生产的白细胞过滤器也能去除白细胞95 以上 多在床边或血库应用 一 适应证 一 因反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的病人 二 准备作器官移植的病人 三 需要反复输血的病人可从第一次输血起就选用本制品 二 注意事项 一 用开放法制备的本制品应于24小时内输注 洗涤红细胞将全血或添加剂红细胞在无菌条件下用生理盐水洗涤3 6次 常规3次 最后加50ml生理盐水即制成 一 适应证 一 输入全血或血浆后发生过敏反应的病人 如荨麻疹 血管神经性水肿 过敏性休克等 二 高钾血症及肝 肾功能障碍需要输血的病人 三 自身免疫性溶血性贫血病人 四 反复输血或妊娠已产生抗体引起输血发热反应的病人可试用本制品 以前强调PNH应输洗涤红细胞 现在认为无此必要 浓缩白 粒 细胞制备方法有普通离心法和单采法两种 前者1个单位仅含有粒细胞0 5 109 国外已淘汰 后者能获得粒细胞1 5 1010个 1个治疗量 一 适应证 从严掌握 应用时要同时具备以下三个条件 一 中性粒细胞 0 5 109 L 二 有明确的细菌感染 三 强有力的杭生素治疗48小时无效 二 注意事项 一 制备后应尽快输注 以避免粒细胞丧失功能 二 输注效果不是看白细胞数是否升高 而是看体温是否下降 感染是否好转 三 用量日益减少的原因 一 目前的制备方法难以获得足够量的粒细胞 二 粗细胞离体后功能很快丧失 三 粒细胞抗原性强 异型输注容易产生同种免疫 不良反应多 浓缩血小板手工法是从200ml全血分离的血小板为1个单位 约含血小板2 4 1010个 机器单采法从单个供者采集一次可获得1个治疗量 含血小板 2 5 1011 一 适应证 一 治疗性血小板输注1 血小板生成减少 见于各种原因所致骨髓抑制或衰竭 2 血小板功能异常 主要见于药物 肝病 尿毒症等 3 血小板稀释性减少 见于大量输血病人 二 预防性血小板输注1 血小板 20 109 L 有发热或感染要输 2 血小板 5 109 L 紧急输 易发生颅内出血 3 侵入性检查或腹部手术应将血小板提升至50 109 L 骨髓穿刺例外 4 关键部位的手术 如脑 内眼等 应将血小板提升至100 109 L 二 注意事项1 输注前要轻摇血袋 混匀 2 血小板应尽快输用 因故未输要在室温下放置 3 以病人可以耐受的最快速度输入 血小板输注无效 一 诊断标准 一 输后lhCCI 7 5 PPR 30 输后24hCCI 5 0 PPR 20 二 输后lhCCI 10 PPR 60 输后24hPPR 40 CCI 输注后实际血小板增高指数 又称校正血小板增高指数 输注后血小板数 输前血小板数 SCCI 输入血小板总数 PPR 即血小板回收率 输后PLT 输前PLT 血容量 L PPR 输入PLT总数 2 3二 原因 一 血小板质量 数量 保存袋类型 温度 保存期限 白细胞污染率等 二 同种免疫 HLA HPA ABH抗体 三 非同种免疫 发热 感染 DIC 脾肿大 药物抗体 自身抗体等 三 对策 一 供者选择选择HLA相合供者 约80 为HLA抗体所致 供 受者HLA 类抗原匹配程度越高 输注效果越好 二 大剂量IVIg的应用IVIg5g Kg能改善血小板输注效果 三 免疫抑制剂抗体下降需2 3周 不能立即改善输注效果 四 血浆置换 抗体下降快 可立即改善输注效果 五 自体血小板冰冻保存 新鲜冰冻血浆 FFP 采出的全血于6 8小时内将血浆分出 并迅速在 30 条件下冰冻成块即制成 该制品几乎含有全部凝血因子 一 适应证 一 单个凝血因子缺乏的补充 二 肝病病人获得性凝血功能障碍 三 大量输血伴发的凝血功能障碍 四 口服抗凝剂过量引起的出血 五 抗凝血酶 缺乏 六 免疫缺陷综合征 七 血栓性血小板减少性紫瘕 二 注意事项 一 FFP不宜用于补充血容量和营养 二 FFP不能在室温下自然融化 而要在37 水浴中融化 三 融化后的FFP应尽快输用 四 要求ABO同型输注或相容输注 普通冰冻血浆与FFP的主要区别是缺少两种不稳定的凝血因子 和 冷沉淀 冷沉淀是将新鲜冰冻血浆 FFP 置4 条件下融化 有一部分不易融解的白色沉淀物即为冷沉淀 一 冷沉淀含有5种主要成分 1 丰富的因子 约100IU 2 丰富的纤维蛋白原 200 300mg 3 血管性血友病因子 vWF 4 纤维结合蛋白 5 因子X 二 用途 1 治疗儿童及成人 轻型 甲型血友病 2 治疗先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 3 治疗血管性血友病 4 治疗因子X 缺乏症 罕见 5 补充纤维结合蛋白 纤维结合蛋白是机体的一种重要调理蛋白 在严重创伤 烧伤 严重感染 肝功能衰竭等疾病时 血浆纤维结合蛋白水平 单核巨噬细胞系统功能 吞噬功能 用冷沉淀治疗能改善其预后 冷沉淀未灭活病毒 不可滥用 特殊血液成分制品 剂 一 冰冻红细胞主要用于稀有血型病人输血 甘油深低温保存 用于稀有血型供者或自体血长期冻存 二 年轻红细胞主要用于需长期输血的病人 用血细胞分离机加以分离和收集 该制品可减少输血次数 延迟血色病的发生 三 辐照血用于有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血 用Y射线灭活T淋巴细胞 预防TA GVHD 四 冰冻血小板主要用于自体血小板冻存 属自体输血 冻存异体血小板便于急诊时应用 剂量要加大 五 洗涤血小板主要用于对血浆蛋白高度敏感的病人 六 过滤的红细胞和血小板用于有白细胞或血小板抗体引起发热的病人 成分血输注时注意事项 一 红细胞制品输注前要充分混匀 二 开放法制备的红细胞要尽快输注 三 白 粒 细胞制备后也应尽快输注 四 白细胞 血小板因故未能输注在室温下放置 五 红细胞超过5ml的成分均要作交叉配血试验 六 血浆和冷沉淀输注前在37 水浴中融化 七 所有血液成分最好同型输注 血浆和冷沉淀也可相容输注 八 O型红细胞紧急情况下可输给任何受血者 育龄妇女宜慎用 九 机采血小板紧急情况下可不同型输注 十 Rh阴性病人应输Rh阴性血 少白细胞的血液制品一 输入含白细胞制品的害处 一 引起非溶血性发热反应 二 引起成人呼吸窘迫综合征 三 引起血小板输注无效 四 引起TA GVHD 五 引起输血相关性免疫抑制 六 传播病毒 如CMV HIV HTLV等 多数血液制品中含有白细胞 全血含白细胞最多 2 3 109个 血液制品中的白细胞是一种 污染物 很多国家要求血站发出的血液制品中白细胞应 5 106 二 去除白细胞制品的临床意义 一 降低非溶血性发热反应 二 阻止或延缓HLA同种免疫作用 三 预防TA GVHD 不可靠 四 减轻或防止白细胞病毒传播 五 减轻输血相关性免疫抑制 红细胞用量最大一 医生已认识到全血并不 全 血液离开血循环 发生 保存损害 二 保存液是针对红细胞设计的 三 血小板要在22 2 振荡条件下保存 四 粒细胞是短命细胞 很难保存 五 因子 和 不稳定 要在 20 以下保存 六 全血除红细胞外 其余成分浓度低 七 全血的疗效与红细胞相似 但不良反应多 二 外科医生 失全血补全血 的观念已更新 一 失掉的是全血 补充的全血并不全 二 急性失血血容量 组织间液也 三 急性失血应尽快输液 而不是输血 四 晶体液或并用胶体液加红细胞输注是主要输血方案 五 失血量大还应输注血小板 血浆和冷沉淀 六 红细胞用于血容量已被纠正的病人 不良反应少 七 现代输血 红细胞应占用血量的80 以上 白 粒 细胞应用日益减少一 所有制备方法难以获得足够量的粒细胞 制备前用动员剂 制备中用沉降剂 二 粒细胞离体后功能很快丧失 三 粒细胞抗原性强 输注易产生同种免疫 四 混有免疫活性的淋巴细胞 易发生TA GVHD 五 白细胞输注易并发肺部并发症 六 新型抗生素 无菌层流病房控制感染不比输白细胞差 七 白 粒 细胞减少或缺乏用G CSF或GM CSF效果好 10年前美国已有75 的医院不再输注白细胞 实际上 浓缩白 粒 细胞输注已销声匿迹 血小板用量不断上升一 血小板减少引起出血病人增多 一 大手术 特别是心脏外科手术 二 器官移植 特别是造血干细胞移植 三 抗肿瘤治疗 四 严重创伤 大量输血 二 血小板预防性输注增多 一 血液病或肿瘤大剂量化 放疗所致血小板减少血小板 20 x109 L伴发热或感染要输 血小板 20 x109 L并有潜在出血要输 血小板 5x109 L要紧急输注 二 侵入性检查 如腰穿等 血小板要升至50 I09 L 三 腹部手术 血小板要升至50 I09 L 四 特殊部位手术 如脑 眼等 血小板要升至100 l09 L 五 有人认为所有大手术 血小板须 100 109 L 三 医生已不再相信输新鲜全血能提升血小板 白蛋白用量最大一 白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒 二 白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多 三 白蛋白用于 扩容 治疗既安全 效果又好 这是白蛋白用量大的主要原因 发达国家人均消耗白蛋白0 2 0 5g 年 发达国家外科用白蛋白占2 3 内科占1 3 我国人均消耗白蛋白0 07g 年 不足发达国家的1 3 我国内科用白蛋白占2 3 外科占l 3 我国白蛋白主要用于重症病人 补充营养 消除腹水和水肿 美国