麻醉生理学肾脏

第六章 麻醉与肾脏 要点：1.掌握：肾血流量的调节；麻醉对肾功能的影响。 2.熟悉：肾功能的评估。 3.了解：肾脏的结构特点，血流动力学特点；肾的生理功能。 难点：肾功能的评估,第一节 肾的解剖生理,（一）肾实质=肾皮质+肾髓质肾皮质=各个肾单位=肾小体+肾小管，特点：血管丰富，位于肾脏外部。肾髓质=各个肾椎体组成，特点：血管较少，位于肾脏内部。,（二）球旁器与滤过膜球旁器与肾素的合成，储存，释放，合成有关。滤过膜由内向外为：毛细血管内皮细胞（70-90nm小分子溶质和小分子蛋白质自由通过，），非细胞性基膜（是阻止血浆蛋白滤过的重要屏障），肾小囊脏层足细胞的足突。,（三）肾的神经支配和血管支配交感神经：T12-L2,释放去甲肾上腺素。调节肾血流量，肾小球滤过率，肾小管的重吸收，以及肾素的释放。,二 肾血流量及其调节（一） 肾的血流：丰富，肾从血液中摄取的氧量相对较少，分布不均匀，94%血流分布肾皮质，5%供应外髓质，1%供应内髓质和乳头。（二）肾血流量的调节：自身调节（80-180mmHg），神经体液调节。,三 肾的生理功能（一）维持内环境的相对稳定。（二）调节水，电解质平衡（三）维持酸碱平衡（四）内分泌功能,第二节 肾功能的评估一：肾血浆流量的测定（一）肾血浆流量：每分钟流经肾的血浆量。660ml/min。（二）肾小球滤过率的测定：肾小球滤过率的定义（GFR）: 单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率(GFR)，正常成人为125ml/min左右。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。每分钟肾血浆流量约660ml，故滤过分数为125 /66010019。这一结果表明，流经肾的血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿。肾小球滤过率和滤过分数是衡量肾功能的指标。内生肌酐清除率可反应其水平。,二：肾小管功能的测定（一）近端小管功能测定1.酚红排泄试验：酚红是一种对人体无害又易通过肾脏肾排出的指示剂，它经静脉注射到人体后，绝大部分会经肾小管分泌，排出体外。当肾小管出现病变时，酚红指示剂的排出量会减少。2. 尿氨基酸测定：正常尿液不含氨基酸。3.尿中溶菌酶及2微球蛋白测定：正常尿液含量极少。4.肾小管葡萄糖最大重吸收量试验：当血糖大于肾糖阈时，会出现尿糖，反应近曲小管重吸收的能力。尿比重试验：反应肾小管的浓缩功能。,二：肾小管功能的测定（一）近端小管功能测定酚红排泄试验介绍 某些物质可经肾小管分泌排出体外，如对氨基马尿酸和酚红等。测定对这些物质的最大清除率用以衡量肾小管的分泌功能。临床常用酚红排泄试验来检查肾小管的排泄功能。酚红排泄试验正常值：尿样排泄百分率(%)：15min2550，30min1525，60min1015，120min5，总排泄率6085酚红排泄试验临床意义：主要观察15min和30min的排泄率。一般15min不少于25%，30min总计不少于40%可视为正常。肾脏本身病变时酚红排泄减少，表明肾单原功能受损。当肾小管功能损害50%时，开始有排泄率的下降。两小时内酚红总排除出量50，提示肾小管分泌功能减低。见于慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小动脉硬化症、肾淤血时，总排出量也会降低。尿毒症时排出量可能接近0。阻塞性黄疸时肝脏排泄途径出现障碍，因此经尿液排出的酚红总量会有所增加。甲亢病人因血循环加快也会使酚红排泄量增加。,（二）远端小管功能测定1.尿比重试验：试验日按平时饮食，每餐含水量限在500600ml除正常进餐外不再饮任何液体。参考值24小时尿量为10002000ml，昼尿量与夜尿量之比为34:1，夜尿量750ml，尿液最高比重在1.020以上，最高比重与最低比重之差，不应少于0.009。2.尿渗透浓度：其与血浆渗透压相比较能准确反应肾的浓缩功能。3.自由水清除率测定：,（三）.肾小管酸中毒诊断试验了解：酸负荷试验，碱负荷试验。,第三节 麻醉和手术对肾功能的影响一：麻醉对肾功能的影响（一），麻醉药物对肾功能的影响1吸入麻醉药：对肾功能表现为抑制作用，但为一过性的，长时间大剂量增加肾脏负担，可能造成肾损害。2.静脉麻醉药：现在麻醉使用的药物几乎没有太大影响。3.麻醉镇痛药：大部分在肝脏代谢，对肾功能影响较小，哌替啶的代谢产物对肾有毒性作用，肾功能不全的患者慎用。4.镇静安定药 几乎无影响。5肌松药 琥珀胆碱在肾功能衰竭的病人禁用，右旋筒箭毒箭，三碘季铵酚，哌库溴铵，禁用肾病患者。对肾功能不全的患者肌松药首选阿曲库铵。 （二）：麻醉方法对肾功能的影响全身麻醉有一过性的抑制，椎管内麻醉与麻醉平面的范围有关。,二：手术对肾功能的影响 手术的打击对肾功能的影响比麻醉方法或麻醉药物影响大，需要保持患者内环境的稳定，减轻应急一般都可恢复。,三：其他因素对肾功能的影响 低血压：低于80mmHg，肾血流量尿量减少，小于两小时常是功能性的减退，需2-3周恢复。超4小时。可出现肾小管变性，坏死。 低体温：尿量增加。 缺血，缺氧：都对肾脏产生不利影响。 机械通气：机械通气的PEEP可使肾灌注不良，导致急性肾损伤。,三 麻醉，手术对人体生理功能的影响（掌握 ） 1. 手术对人体生理功能的影响：产生应激反应，引起出血、疼痛、及情绪紧张，启动生理性出血反应，局部炎症细胞积聚，反射性骨骼肌收缩增强。 2. 麻醉使机体在受到外部打击时生理功能弱化，减轻机体对外部打击的过激的应激反应，使处于机体在可承受的范围，这即保护了机体，同时也可能使