产科危重症的麻醉处理

产科危重症的麻醉处理,程良道,背景,产科危重症日益增多,江西省出生人口与高危产妇的情况 出生人口 高危产妇数 百分比 2009年 583031 80179 13.7 2010年 596270 83493 14.0 2011年 609608 88859 14.6 我院2011年有记录的抢救为169起，增31%。,64.95死在医院40的死亡与医疗延误有关,就医决定太迟,难以迅速到达,诊疗措施不当,就医环节延误,服务能力状况,孕产期保健服务的能力医疗转诊机构的急诊产科服务质量,产科危重症,Company Logo,病情发展,进入手术室情况,1、进入手术室时为正常产妇，术中因胎盘植入出血迅速休克状态；2、术中突发羊水栓塞休克状态；3、妊娠合并心脏病，心衰，昏迷、生命体征极不稳定，呼吸呈叹气样，脉搏细数；4、HELLP综合症,子痫，高血压危象（200以上/110以上mmHg,牙关紧闭、惊厥状态；5、浅休克状态，如不典型胎盘早剥、子宫破裂，患者面色苍白，血压快速下降，昏迷，产科医生未确定术式。,怎么办？,评估抢救麻醉,医患沟通,什么时间？和谁沟通？怎么沟通？,全身麻醉气管插管,严重休克胎心音弱或无先局麻再全麻插管,快速诱导插管,诱导药物选择,剂量与给药时机肌松药的应用人工通气患者体位气管导管选择喉罩选自己最熟悉的办法！,有创监测,深静脉穿刺，中心静脉压测定中央性前置胎盘植入（失血性休克）羊水栓塞（过敏性休克、凝血障碍与机械性栓塞、DIC）有创动脉压测定,血气分析,血气分析每隔0.51小时测一次可以及时了解患者的内环境 酸碱度 电解质 血红蛋白含量,失血成份估计方法,血色素：下降1g约失血500ml红细胞：下降100万,血色素下降3g（1500ml）HCT：下降3%约失血500ml试管法凝血时间估计纤维旦白原含量：6-11min 200-400mg;11-15min150mg 16-30min 100-150gm ;30min 100mg;,高凝期,1、血小板计数2、 D-聚体5000；3、 试管法凝血6分钟；4、3P试验阳性；张孔志,顾猛,倪文伟血小板和D2二聚体联检在DIC诊断中的应用。中华全科医学2009，7（7）770-771,肝素,肝素是一种相对分子质量为300030000、带有强负电荷的天然酸性黏多糖，其药理作用是：阻止血小板凝集和破坏；阻止凝血酶原变为凝血酶；阻碍纤维蛋白原变成纤维蛋白；抗心磷脂抗体，保护血管；抗感染作用。孙丽洲.抗凝剂在产科感染性疾病中的应用J. 中国实用妇科与产科杂志,2006,22(3):173.,历史回顾,62份产科高危患者抢救病历进行回顾性分析显示：34例未用肝素者有8例死亡，而28例用肝素的病例无一例死亡。不完全是肝素的作用，但起了很重要的作用！,问题,应用时机？量如何掌握？风险如何？,肝素治疗DIC观点,、肝素治疗DIC，高凝期使用，效果最佳；2、纤溶期应用,则加重出血； 3、手术前2h及手术中不宜应用肝素1；4、无论在DIC哪一期, 均可以使用肝素；DIC晚期应在应用肝素的同时，使用纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等2。1何林生，石玉发. 弥漫性血管内凝血型羊水栓塞.江西医学院学报,2009,69(6)62-642张友伍,肝素在抢救产科DIC时的应用时机和方法.中国妇幼保健2008年第23卷,纠结,早用！羊水栓塞诊断成立就应立即抗凝治疗1。中央性前置胎盘，胎盘植入及羊水栓塞等大多在术中发生出血性休克，DIC，来势凶猛，高凝期较短。 DIC什么时候发生，是否已经发生不知道，化验室报告迟迟不能到达。 1 乔福元,周丽. 羊水栓塞的急救与处理J . 中国实用妇科与产科杂志,2005 ,21 (2) :75-77.,纠结,等？还是用？用多少？加重出血怎么办？,临床状况,产科危重症：胎盘早剥、中央性前置胎盘， 胎盘植入、重度妊娠高血压疾病等羊水 均可通过子宫剥离面血窦进入血管（产妇 分娩后血液中大多可检出羊水结晶），发生羊水栓塞，一是量，二是体质；加上术中大出血，易发生DIC；,预研究,应用肝素：首次4mg(500u)静脉注射（5分钟），20分钟后抽血试管法测凝血时间10分钟再用4mg；20分钟观察；30分钟不用。小量、多次安全有效！及时输注新鲜血浆，血小板，冷沉淀，纤维蛋白原等血制品，可逆转IC。,检测及防治,D-二聚体、血常规可进一步掌握凝血状况;如凝血时间过长，出血增多，静脉注射6-氨基己酸，新鲜血浆,血小板和纤维蛋白原等;小剂量肝素半衰期为30-45分钟【1】，不易造成大量出血；无需鱼精蛋白拮抗。1肝素的应用与监测指南（2006）英国血液学标准委员会（BCSH）,注意事项,1、成分血输注原则:悬红、血浆和血小板比例为3:2:12、凝血时间应控制在2530分钟；3、出血量超过2000ml，每0.5-1小时监测血常规和血气分析，以指导输血，输液和血制品；4、低血压时间过长应使用血管活性药；5、清除病灶，必要时切除子宫。,初步结果,1、用肝素后无一例死亡2、出血和渗血相对减少3、D-聚体正常范围内4、有尿5、患者生命体征平稳6、麻醉复苏顺利,小结,1、进入手术室抢救的产科危重症均可使用肝素；2、方法：小剂量、多次；3、作用：部份阻断，而非肝素化。4、目的：预防、阻止或逆转DIC！,说明,较多的大医院检测设备已达国际先进水平，临床监测项目很多，想要的数据在手术室里面就能迅速得到。试管法应用于医院检测条件有限以及一些基层医疗机构，在产科危重症抢救过程中确实能解决一些问题。,病例1,患者30岁, 入院诊断：孕32+2周、G4P2、LOA，疤痕子宫，中央型前置胎盘，胎盘植入？。整个孕期无特殊。生育史:人工流产术1次,剖宫产2次。产科积极完善术前准备,备血,行剖宫产终止妊娠。入室时生命体征正常；麻醉方法为硬膜外阻滞；分离粘连进入腹腔探查见:子宫下段前壁及右侧壁血管怒张壁簿，膀胱后壁与子宫下段粘连紧密，直肠与子宫后壁部分粘连。取子宫体下段横切口，手术15分钟剖宫助娩一男婴，2.05kg，阿氏评分10分。这时出血3500 ml,血压降至75/35 mmHg；立即改为静脉全麻+气管插管。,病例1,胎盘完全覆盖于子宫内口,因胎盘植入面积大,植入面大量渗血难止,为抢救孕妇生命即行子宫切除和左输尿管吻合和膀胱修补术。抽血做生化和D2-聚体，并用试管法测凝血时间，6分钟凝固，立即静脉推注肝素8mg。再次试管法16分钟凝固，静脉再推注肝素4mg，21分钟凝。术中共出血8500ml, 输入红细胞悬液21U,血浆1400 ml,血小板10U,冷沉淀10U,晶体7500ml,贺斯1000ml.尿量260mg；病情稳定返回病房。检验结果：WBC13,220;RBC372万;Hb10.9万;PLT10万；术后病理报告: 植入性胎盘；胎盘植入至子宫下段深肌层，并穿透浆膜面；妊娠子宫。与临床诊断相符。,病例2,患者张XX，34岁，住院号316502，体重66.5kg;入室诊断为：孕42+1周，G4P1，LOA，羊水过多，羊水栓塞？因过期妊娠在产房点滴催产，突发破水，继而咳嗽，胸闷，气逼，呼吸急促，心跳骤停.立即停催产素，行胸外按压;麻醉医生到场见:昏迷,全身发黑,立即肾上腺素1mg静脉推注，气管插管;插管发现有返流误吸,导管内吸出花生碎片;患者恢复心跳,通知手术室,准备剖宫产终止妊娠。入室体征：BP为80110/4060mmHg,HR120150/min, SpO29095%;静脉注射肝素1000U,测试管法凝血30分钟;,病例2,麻醉方法：全身麻醉。诱导：长托宁1.0 mg,力月西3mg,顺苯5mg，芬太尼0.1mg麻醉维持：泵注丙泊酚，吸入七氟醚；手术3min剖宫娩出一女婴,Apgar评分0-3分；术中视野无异常出血,但宫腔渗血多;为防止术后大出血,行全子宫切除术,手术时间80分钟。第一次血气分析PH为7.09, 静脉泵注5%碳酸氢钠50ml；手术结束时血气:PH7.3; BP80110/4060mmHg(有创),