一例脑梗塞合并帕金森患者的个案分享.ppt

老年个案护理 一例脑梗塞合并帕金森患者的个案分享 2015 3 31 刘璐老年专科护理小组 病例介绍 护理评估 护理诊断 措施 结局 患者基本资料 入院评估 入院评估 入院时护理评估 ICF评定 2001年世界卫生大会通过国际功能 残疾和健康分类 ICF 是疾病 健康和残疾相关问题的标准语言 有可能成为医学领域通用的功能评估工具 ICF是基于 生物 心理 社会 理论模式 从病人融入社会的角度出发 把人的健康状况分为身体结构与功能 活动及社会参与三个方面 重视病人的活动能力及社会参与能力 ICF评定 与提供功能和残疾分类的 联合使用 可以提供更广泛 贴切的描述患者的健康状态 从而做出相关决策 评估身体结构 身体功能 活动和参与 环境因素以及个人因素四项 并应用字母数字对每一项进行编码 字母 和 分别代表身体功能 身体结构 活动和参与以及环境因素 首字母 代表活动和参与 根据使用的情况 可以用 或 代替首字母 以分别指代活动和参与 ICF的概念模型 ICF的分级标准 表 的限定值及其意义 通用ICF 项 各部位超声检查 检验 检查 胸片 血液检查 双侧基底节 放射冠 右侧额 颞 岛叶 右侧小脑急性梗塞 检查报告单姓名 黎叔性别 男年龄 岁科室 神经内科床号 床检查日期 类别 住院门诊号 住院号 检查部位 头颅 检查方法 AXSAG T1WIT2WIFLAIR3D TOF影像所见 双侧半卵圆中心及基底节区多发点片状长T1 长T2异常信号 FLAIR示高信号 左侧小脑部可见斑点状长T1长T2信号 FLAIR及DWI示高信号 脑室对称性扩大 脑沟 裂稍增宽 中线结构居中诊断意见 双侧基底节 放射冠 右侧额 颞 岛叶 右侧小脑急性梗塞报告医生 审核医生 地址 广东省中医院邮政编码 电话 胸片 双下肺少量炎症 线检查报告单姓名 黎叔性别 男年龄 岁科室 神经内科床号 床检查日期 类别 住院门诊号 住院号 检查部位 双侧肺部检查方法 X线影像所见 小点状淡密影 密度较淡 境界不清 余肺野未见实变 肺门不大 结构清楚 心影大小形态位置正常 双膈面光滑 肋膈角锐利 肋骨未见异常诊断意见 双下肺少量炎症报告医生 审核医生 地址 广东省中医院邮政编码 电话 腹平片 肠管轻度扩张并积气 考虑肠淤积 线检查报告单姓名 黎叔性别 男年龄 岁科室 神经内科床号 床检查日期 类别 住院门诊号 住院号 检查部位 腹平片检查方法 X线影像所见 腹部部分肠管积气并轻度扩张诊断意见 肠管轻度扩张并积气 考虑肠淤积报告医生 审核医生 地址 广东省中医院邮政编码 电话 超声检查 心脏 腹部 泌尿系无明显异常 超声检查报告单姓名 黎叔性别 男年龄 岁科室 神经内科床号 床检查日期 类别 住院门诊号 住院号 检查部位 超声检查检查方法 超声影像所见 肝脏形态 大小正常 上界第5肋间 肋下未探及 包膜光滑完整 肝光点密集增粗 肝内管系走向自然 门静脉不宽 胆囊大小正常 大小约72mmx29mm 壁光滑 不厚 其内透声好 胆囊前壁可见一大小约3mm强光团附着 后伴彗星尾征 随体位改变不移动 胆总管不扩张胰腺位置大小正常 实质回声均匀 主胰管不扩张 脾脏形态大小正常 包膜光滑 实质回声均匀 脾静脉不扩张 诊断意见 心脏 腹部无明显异常报告医生 审核医生 地址 广东省中医院邮政编码 电话 超声检查报告单姓名 黎叔性别 男年龄 岁科室 神经内科床号 床检查日期 类别 住院门诊号 住院号 检查部位 超声检查检查方法 超声影像所见 双肾大小形态正常 包膜完整光滑 实质回声均匀 皮髓质分界清晰 集合系统排列规则 未见分离 双肾盏内未见明显强光团 诊断意见 泌尿系无明显异常报告医生 审核医生 地址 广东省中医院邮政编码 电话 超声检查 颈动脉 椎动脉 脑血管多发粥样硬化斑块形成 超声检查报告单姓名 黎叔性别 男年龄 岁科室 神经内科床号 床检查日期 类别 住院门诊号 住院号 检查部位 超声检查检查方法 超声影像所见 双侧颈动脉 颈总动脉 颈内动脉 颈外动脉 管腔內经正常 內膜面欠光洁 内 中膜厚约1 3mm 左 0 8mm 右 右侧颈动脉窦部后壁可见约3 0 1 1mm强回声斑 形态不规则 诊断意见 颈动脉 椎动脉多发粥样硬化斑块形成报告医生 审核医生 地址 广东省中医院邮政编码 电话 超声检查报告单姓名 黎叔性别 男年龄 岁科室 神经内科床号 床检查日期 类别 住院门诊号 住院号 检查部位 超声检查检查方法 超声影像所见 脑动脉管腔內经正常 內膜面欠光洁 内 中膜厚约1 mm 左 0 mm 右 动脉窦部后壁可见约 0 1 mm强回声斑 形态不规则 诊断意见 脑血管多发粥样硬化斑块形成报告医生 审核医生 地址 广东省中医院邮政编码 电话 检验 二聚体 护理问题 措施 结局 护理问题 护理结局 实施整体护理 护理措施 护理问题 入院时急需解决的问题 潜在问题 长期目标 有误吸的危险 排便形态紊乱 便秘 有跌倒的危险 有下肢静脉血栓的风险 自理缺陷 知识缺乏 护理问题一 误吸的风险 鼻饲餐安排 02 00温开水150ml07 30力衡匀1 5包10 00温开水100ml12 00力衡匀1 5包14 30温开水100ml17 00力衡匀1 5包20 00力衡匀1 5包 每餐调至200ml 总入1000ml 总热量1200K左右注意 1 每次鼻饲需摇高床头30 45度 防呛