医院感染的诊断及监测刘永芳

,川北医学院附属医院 刘永芳 2016.12,医院感染的诊断及监测,主要内容,医院感染诊断中的几个基本概念医院感染特点医院感染诊断标准医院感染监测基层医疗机构（乡镇卫生院）医院感染监测,医院感染诊断中容易混淆的几个基本概念：1 炎症:人体组织对损伤因子发生的防御反应。 损伤因子：生物性（病原体）、理化因素、放射性、缺血和免疫性等 表现：局部-红、肿、热、痛；全身反应：发热、白细胞增多等2 感染:病原体进入人体增殖并与机体相互斗争（作用）的过程。3 定植：微生物在人体内一定环境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态。4 正常菌群:自然界中广泛存在着大量的，多种多样的微生物。当人体免疫功能正常时，这些微生物对宿主无害，有些对人还有利或为宿主生存所比不可少的微生物群落，通称正常菌群。5 条件致病菌:正常菌群与宿主间的生态平衡在某些情况下可被打破，原来在正常时不致病的正常菌群就成了致病菌，则为条件致病菌。,医院感染概念,医院感染： 是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染； 但不包括入院已开始或入院时已存在的感染,医院感染特点,1.临床表现的非典型性；2.医院感染常见的病原菌多为条件致病菌（尤其注意多重耐药菌）；3、病原检查的多样性；,医院感染特点,4、医院感染多见于老年人和婴幼儿以及患有严重基础疾病的免疫功能低下者； 5、感染发生多与侵入性操作有关； 6、手的污染是引起医院感染的主要途径； 7、医务人员是医院感染的传播者也是受害者；,医院感染诊断监测控制 医院感染诊断 （基础） 医院感染监测 （手段） 医院感染控制 （目标）,正确诊断医院感染的意义,及时发现和诊断医院感染是治疗医院感染的前提是作好医院感染监测的基本条件是医院感染暴发控制的关键,卫生部在2001年制定了医院感染诊断标准（试行）,诊断标准（1）,1无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败血症等无明确潜伏期,诊断标准（2）,2. 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。 主要是一些传染病 潜伏期甲型肝炎26周，平均4周乙型肝炎16月，平均3月丙型肝炎2周6月，平均40天戊型肝炎29周，平均6周传单 儿童515天，成人47周流感 13天手足口病210天， 平均35天麻疹618天，平均10天,诊断标准（3）,3本次入院时已发生感染直接与上次住院有关。 出院后48小时内发生的感染 手术部位感染（SSI）：是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 时间界限是：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生的感染 切口浅部感染 切口深部感染 器官腔隙感染,诊断标准（4）,4在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。新感染：如原有肺炎，现发生尿路感染。原有感染的进一步发展则不是新感染（1）迁徙性病灶：如金葡菌败血症发生肝脓肿、脾脓肿等（2）局部蔓延：如肺炎发生同侧脓胸。培养出来的微生物病原体 可能是定植或污染常见情况：痰和分泌物标本中的菌种替换感染、定植还是污染？需依据临床表现,诊断标准（5）,5新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。但不包括新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。6由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 如：放化疗、使用免疫抑制剂、创伤 潜在性感染：无症状、不排出病原体7医务人员在医院工作期间获得的感染。,下列情况不属于医院感染,1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,患者有慢性支气管炎基础，在入院48h后出现急性发作，是否是医院感染？ 是 慢性炎症慢性感染慢性感染：定义不统一。病原体未清除，持续存在并可能排出体外 多久是慢性？是否有症状？通常所说的慢性感染包括慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性阴道炎慢性乙型肝炎结核？如何和潜伏性感染区别？ 结核可致慢性感染（多有症状并排出病原体）和潜伏性感染（无症状、不排出病原体）,医院感染的分类（按来源）内源性感染（endogenous infections）外源性感染（exogenous infections）,又称难预防性感染或自身感染（autogenous infection），是指各种原因引起的患者在医院内遭受自身固有病原体侵袭而发生的医院感染。,寄居部位的改变、宿主的局部改变、全身免疫功能下降、菌群失调、二重感染.,内源性感染,又称可预防性感染或交叉感染（cross infection），是指各种原因引起的患者在医院内遭受非自身固有病原体侵袭而发生的医院感染。,外源性感染,感染的诊断,诊断依据临床资料实验室检查流行病学资料,医院感染部位：11大类,呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染泌尿系统：手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病,中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内感染；血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关性感染心血管系统：心肌炎、心包炎、心内膜炎骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染；生殖道：如外阴切口、急性盆腔炎、子宫内膜炎；口腔：,上呼吸道感染,【临床诊断】发热(38.0超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。说明：必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。,下呼吸道感染,【临床诊断】符合下列两条之一即可诊断。1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：（1）发热。（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。,举例,患者，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通气。入院时发热、T 39、血常规：WBC 13000。入院3天后，痰多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔积液。WBC 12500。 医院感染？是,患者痰培养示鲍曼不动杆菌生长，予以头孢哌酮/舒巴坦治疗后，患者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍发热。2天后示嗜麦芽窄食单胞菌生长。医院感染？否临床表现好转非新发感染嗜麦芽多为定植菌,痰中常见的定植菌或污染菌念珠菌（如果没有其他部位培养阳性）嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌凝固酶阴性葡萄球菌弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌肠球菌木糖氧化产碱杆菌,患者继续接受头孢哌酮/舒巴坦治疗，但5天后，痰量增多，变黄稠，痰培养示铜绿假单胞菌生长。医院感染？是临床表现恶化新发感染铜绿可为致病菌,系统性红斑狼疮SLE可累及呼吸系统，出现支气管肺炎或间质性肺炎的症状和体征，并非医院感染。 但SLE病情稳定，出现新发肺部表现，应考虑医院感染胸部接受放疗患者，在放疗范围的组织可发生放射性肺炎，并非医院感染。 放射性肺炎:血象、中性粒细胞不高,泌尿系统感染,【临床诊断】患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：1尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。安置尿管者发生UTI时多无典型症状和体征，需注意：发热、寒战或意识改变（无其他原因解释）、急性血尿,手术部位感染SSI,手术切口分类 根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为四类： I类切口- 清洁切口 类切口-清洁-污染切口 类切口- 污染切口 类切口-感染切口,1、清洁切口(I类切口）： 手术切口不进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道和口咽部；无创伤、无炎症、无感染以及闭合性创伤手术。 2、清洁-污染切口 (II类切口）： 手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染,3、污染切口 (类切口） ： 手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液 有大量溢出污染；术中有明显污 染（如开胸心脏按压）。4、感染切口 (IV类切口） ： 有失活组织的陈旧创伤 手术；已有临床感染或 脏器穿孔的手术。,手术部位感染SSI,1、表浅切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内【临床诊断】 具有下述两条之一即可诊断。1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。2临床医师开放的切口。切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞,手术部位感染SSI,2、切口深部组织感染【临床诊断】累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染 符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断1. 从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。2. 自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。3. 再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。4. 临床医师诊断的深部切口感染。难以判断时，建议送分泌物常规了解有无白细胞和脓细胞,手术部位感染SSI,3、器官/腔隙感染 累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液；从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌；经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿的证据。,血液系统-血管相关性感染,【临床诊断】 符合下述三条之一即可诊断。1静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红班并除外理化因素所致。3经血管介入操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。【病原学诊断】导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。,血液系统-败血症,【临床诊断】 发热38或低体温36，可伴有寒战，并合并下列情况之一1有入侵门户或迁徙病灶。2有全身中毒症状而无明显感染灶。3有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。4收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)说明：1入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。2血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。,输液反应是否是医院感染？,6小时后体温恢复正常，症状消除，为热原反应，不是医院感染。6小时后高热不退，血常规WBC计数或血培养（+），医院感染。,感染性腹泻,【临床诊断】符合下述三条之一即可诊断。1急性腹泻，粪便常规镜检白细胞10个/高倍视野2急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。3急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。说明：1急性腹泻次数应3次/24小时。2应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。,抗菌药物相关性腹泻,【临床诊断】 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一：1发热38。2腹痛或腹部压痛、反跳痛。3周围血白细胞升高。,褥疮与医院感染,褥疮分为瘀血期、炎症浸润期和溃疡期。局部有炎性表现，同时有脓性分泌物为褥疮感染，常见于溃疡期。,新生儿皮肤粘膜感染,新生儿脐炎婴儿脓疱病新生儿鹅口疮（口腔感染） 这类感染可由医务人员手卫生不当所致，或者婴儿接触了被细菌感染的不洁被褥和尿布，或奶瓶奶嘴消毒不彻底等。患儿母亲自身的相应感染或不洁原因也是导致新生儿感染的重要因素。,执行诊断标准中的有关说明, 发热就是感染？ 感染一定会发热？ 细菌培养阳性就是感染？ 定植就会感染？,诊断时步骤：,1. 是否有感染？临床表现：发热、局部症状体征（特别注意手术和穿刺部位）辅助检查：血WBC、X线、体液常规、培养使用抗菌药物是重要线索调查当日新发的感染或既往感染当日尚未痊愈者2. 是否是医院感染？感染发生与住院时间关系？是否是医务人员？是否接受过手术？本次感染是否与手术相关？3. 感染的部位和病原体：对感染的定位和定性,医院感染监测,2009年卫生部颁布医院感染监测规范,乡镇卫生院医院感染监测,有床位的乡镇卫生院，参照综合医院做。无床位的乡镇卫生院、社区医院、诊所应特别注意监测以下情况： 输液反应； 注射部位感染； 手术部位感染； 传染病医院感染；,医院感染监测相关要求,医院感染监测的目的,医院感染监测分类及实施,本节主要内容,医院感染管理相关规范要求,医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。,医院感染管理办法要求：医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。,医院感染监测是医院感染管理工作的核心,医院感染监测规范要求：医院要制定切实可行的医院感染监测计划：包括年计划，季度计划。监测应按计划进行。监测计划内容包括实施监测人员，监测方法（包括监测表格），监测对象，监测时间，监测资料的原始记录、总结和运用等。合理利用监测资料，控制医院感染。,医院感染监测是医院感染管理工作的核心,医院感染监测规范要求：新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。医院感染患病率调查应每年至少开展一次。,医院感染监测是医院感染管理工作的核心,医院感染暴发报告及管理规范要求：按要求报告医院感染暴发和疑似医院感染暴发。医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。,医院感染监测是医院感染管理工作的核心,医院应建立有效的医院感染监测与通报制度、医院感染报告制度；全院医务人员应接受相关知识培训，掌握医院感染诊断标准和病例报告方法，及时诊断并报告医院感染病例；医院应按每200-250张实际使用病床配备1名医院感染专职人员，专职人员应掌握临床感染诊断与监测、感染控制以及流行病学、卫生统计学等相关知识和技能。,开展监测的基本要求,医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施，配有专业分析软件的计算机；医院感染监测设施运转正常。要实施正确的监测方法：前瞻性监测、回顾性调查将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系,开展监测的基本要求,医院感染监测相关要求,医院感染监测的目的,医院感染监测分类及实施,本节主要内容,掌握本院医院感染的本底率，建立医院感染发病率的基线；发现并干预医院感染危险因素，有效预防与控制医院感染；预测和预报医院感染发病趋势，及时发现医院感染暴发流行；利用调查资料说服医务人员执行感染控制措施；评价控制措施；比较医院内部或医院之间的医院感染率。,医院感染监测的目的,制定监测计划并执行,监测是一个循环过程,不以监测为依据的控制是盲目的控制,不以控制为目的的监测是无意义的监测,医院感染监测相关要求,医院感染监测的目的,医院感染监测分类及实施,本节主要内容,2年后,医院感染监测分类,全院综合性监测,全院综合性监测,全院综合性监测,第一步：制定监测计划或方案医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。,全院综合性监测的实施,监测项目、监测对象、监测时间、实施监测的人员，数据收集、汇总的表格，调查、分析、反馈的方法等。是进行前瞻性调查还是开展回顾性调查，或是两者均采用 从病人住院直到出院专职人员到病房巡视、查看，能及时发现医院感染的聚集性，进行指导和干预，与医务人员交流沟通，提高医务人员医院感染控制的意识。,监测计划要明确以下内容,前瞻性调查,到病房通过看病人的病史、临床表现、辅助检查资料、会诊记录，必要时到床旁调查，发现医院感染病例和多重耐药菌感染。,两种方法对比,医院感染病例来源,信息系统筛查临床医师上报培训（如何诊断、如何上报）院感专职人员全面筛查,医院感染监测的实施：第二步：收集资料单纯靠临床医生报告让病案室质控医生报告专职人员到微生物实验室查看细菌培养结果前瞻性监测,监测资料无价值,医院感染监测的实施：第三步：汇总、分析、反馈月汇总、季反馈，特殊情况及问题及时反馈。如果样本量较小可延迟时间汇总分析数据汇总、总结、分析、汇报院领导后全院通报分析前应对监测资料进行核实，提高准确性，避免出现逻辑性错误,医院感染发病率：一定时间内住院患者和医务人员中发生医院感染新发病例的频率，通常统计住院患者发病率。计算公式：注：观察期间危险人群人数可用同期出院人数替代；,同期新发医院感染病例（例次）数 医院感染（例次）发病率= 100% 观察期间危险人群人数,监测指标1,例如：骨科2016年10月共出院898人，其中34人发生36例次感染 34 医院感染发病率= 100%3.79% 898 36 医院感染例次发病率= 100%4.01% 898,日医院感染发病率：一定时间内住院患者和医务人员中发生医院感染新发病例的频率，通常统计住院患者发病率。计算公式：,监测指标2,观察期间内医院感染新发病例（例次）数 日医院感染（例次）发病率= 1000% 同期住院患者住院日总数,构成比：说明某一事物内部各组成部分所占的比重或分布，常用百分数表示。 主要用于感染部位或医院感染病原体的构成比重或分布,某一组成部分观察单位数构成比= 100% 同一事物各组成部分的观察单位总数,其它监测指标,2011年3季度医院感染各部位构成比,2011年3季度医院感染病原体构成比,医院感染发病率、不同科室医院感染发病率、不同部位感染发病率与构成比、医院感染危险因素的分析、医院感染病原学及其耐药性的分析、手术部位感染的分析等。如用统计图分析医院感染的趋势，如某季度发病率的柱状图。,分析报告内容：,2011年3季度各月医院感染例次率统计图,资料的准确性和完整性；对监测结果的合理解释，说明医院感染在人群中的发生、分布、危险因素分层等；通过监测评价已制定实施措施的效果；通过监测，发现医院感染管理中存在的问题并制定相应的控制措施。,评价医院感染监测系统质量,以简讯或其它形式反馈监测结果,医院感染监测中常见的问题,监测目的不明确，为监测而监测，为评审检查而监测，资料未能被很好地利用。医院感染管理专职人员只满足于上报资料的收集和统计，不深入临床进行调查核实，不到微生物检验室调查，导致资料不准确。与临床医护人员沟通差，不能及时发现医院感染的危险因素或重要环节。或发现问题后不寻找原因，不分析，不干预，不反馈。总结报告简单，年年都一样。,医院感染现患率调查,现患率调查,（十七）医院感染现患率10%（十八）医院感染现患率实查率96%,现患率调查,卫生部医院管理评价指南（2008版）,医院感染患病率调查应每年至少开展一次,现患率调查,医院感染现患率与发病率比较,为什么医院感染率越来越低？为什么现患率越来越高？,？,医院感染现患率调查的实施,第一步：确定调查内容和调查时间,1 根据本医院感染发生情况设计调查内容或 根据上级部门 的要求设计调查内容2 调查时间由各医院自行安排或由上级主管部门统一安排， 一般是在一天内完成。一天不能完成者可根据情况将临床 科室分成几个区域，每天调查一个区域,2010年医院感染横断面调查个案登记表一、一般情况：病人编号 科室 床号 病历号 姓名 性别 男 女 年龄 （岁 月 天）诊断 手术： 是（ ） 否（ ） 切口类型： I类（ ） II类（ ） III类（ ）二、感染情况（包括医院感染与社区感染）感染：存在（ ） 不存在（ ） 感染分类：医院感染（ ） 社区感染（ ） 医院感染部位： 病原体：手术后肺炎 存 在（ ） 不 存 在（ ） 社区感染部位： 病原体： 三、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：抗菌药物使用 是（ ） 否（ ）目的 治疗用药（ ） 预防用药（ ） 治疗+预防（ ）联用 一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ）治疗用药已送细菌培养 是（ ） 否（ ） 调查者 调查日期 年 月 日,2012年全国医院感染横断面调查个案登记表一、一般情况：病人编号 科室 床号 病历号 姓名 性别 男 女 年龄 （岁 月 天）诊断 手术 是（ ） 否（ ） 切口类型 I类（ ） II类（ ） III类（ ）IV类（ ）二、感染情况（包括医院感染与社区感染）感 染 存 在（ ） 不 存 在（ ） 感染分类 医院感染（ ） 社区感染（ ） 医院感染部位： 病原体：医院感染危险因素：泌尿道插管 有 (泌尿道感染前48h内有泌尿道插管： 是 否 ) 无 ；动静脉插管 有 (血流感染前48h内有动静脉插管： 是 否 ) 无 ；气管切开 有 (肺部感染前48h内有气管切开： 是 否 ） 无 ；使用呼吸机 有 (肺部感染前48h内有使用呼吸机： 是 否 ） 无 ；血液透析 有 无 ；社区感染部位： 病原体： 三、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：抗菌药物使用 是（ ）