癌痛治疗更新8月

,癌痛治疗 基本概念与认识更新 侯 梅 四川大学华西医院,不懂得疼痛， 就不懂得医学 。 He who knows pain, knows medicine. Willian Osler,每年有近1500万患者面临疼痛折磨,1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛,认识癌痛,获得姑息治疗是肿瘤患者的基本人权。控制癌痛是姑息治疗基本要求的重要内容。就目前医疗水平而言，止痛治疗往往是晚期癌症患者唯一有效的治疗。做好癌痛诊治工作是每个肿瘤科医师与护士的职责。,认识癌痛,2012年四川省癌痛治疗现况调查：约50%的癌痛患者未能得到满意的疼痛治疗；约90%的患者和家属对使用止痛药物存在顾虑和错误的使用方法；大于20%的医务人员对吗啡类药物的使用和毒副作用存在错误认识,癌痛治疗关键一合理应用阿片类药物Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:evidence-based recommendations from the EAPCEuropean Palliative Care Research Collaborative (EPCRC), on behalf of the European Association for Palliative Care (EAPC) Lancet Oncol 2012; 13: e5868,缓解癌痛的关键在于合理应用阿片类镇痛药物，但目前指导临床实践的证据却仍然匮乏。阶梯镇痛，即根据疼痛程度按阶梯选择镇痛药物，是1996年WHO癌痛治疗指南的核心，尽管这一方法已获全球性认可，但由于缺乏对有关证据和知识的不断更新，加之阿片类药物在可获得性仍存在困难，妨碍了癌痛的有效缓解。,阿片类药物之最,最古老 最有效 与人体最具亲和力 可各种途径用药 研究最透 使用最广 用量最大 最安全 价格便宜 人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物 阿片或许是人类永远离不开的基本止痛药物,阿片药治疗疼痛历史回顾,3000多年前 出现阿片类药物镇痛的记录1805年 发现、提取吗啡1901年 世界戒毒大会在中国上海召开 1950年代 意识到阿片药的不同反应，并节制使用 1970年代 确认内源性阿片和不同的受体类型及其亚类1980年代 设计较完善的镇痛实验、病例报告、临床指南1990年代 各种癌痛治疗指南出炉2000年代 试图对止痛机制予以深层次解释，阿片类药物更 广泛应用 结论：止痛治疗历史悠久，止痛研究刚刚起步,“三阶梯”止痛原则的演化,对疼痛评估的深化第二阶梯的淡化一、二阶梯代表性药物(阿司匹林、可待因)的边缘化二、三阶梯阿片类药物选择的多样化（吗啡缓释片、羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮、芬太尼透皮贴剂）使用强阿片类药物止痛的全程化（用于各个阶梯）辅助性药物的专业化 用药不变的是其核心：人性化 尊重患者感受，选择最适宜的止痛剂永远的金标准,阿片类药物可用于 癌痛全过程,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；,癌痛治疗的注意事项,选择恰当的药物,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,阿片对各类疼痛的疗效不尽相同，增加辅助药物可能比频繁阿片增量更有效 ；炎性痛时及早给予NSAIDs不仅可增效，减少阿片用量，还能避免痛觉敏化形成； 短效阿片的副作用与长效药近似，需预防并观察，一旦有先兆，需及时治疗；重视医患沟通，将阿片滴定视为镇痛治疗中医患合作的开端。,重视综合治疗,阿片类药物滴定,滴定即调整 什么是滴定？为什么要滴定？,阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐剂量调整，以获得最佳用药剂量，称“剂量滴定”。 剂量滴定即摸索剂量调整的过程。最好的疗效最快的速度最小的剂量最少的副作用最佳的效价比,时间,阿片剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛程度,副作用,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定过程就是发现最佳有效镇痛剂量的过程！,阿片类药物滴定的示意图,盐酸吗啡片 5mg18片 / 5mg 口服 1次/4小时吗啡缓释片 10mg30片 / 10mg 口服 1次/12小时,布洛芬缓释胶囊（芬必得） 0.3g20片/0.3g 口服 1次/12小时 车前番泻颗粒或其它缓泻剂 5g18袋（3盒）/5g 口服 1袋/晚餐后 甲氧氯普胺片（胃复安）或其它胃动力药 5mg50片/10mg 口服 3/日（必要时）,吗啡即释及缓释片剂居家滴定处方举例,为什么提出“淡（简）化”滴定,1.阿片类药物的安全性优于一般止痛药物(包括非甾体类固醇 药物),副作用较易处理，可恢复；无生命脏器近期及远期的不可恢复的毒副作用2.患者个体差异虽然较大，但常规推荐剂量绝大多数可耐受；3.数十年来癌痛治疗已积累相当经验；4.缓释片用于滴定，特别是居家滴定已成趋势，“淡化”有利于 推广；5.实践证明，过分强调滴定不利于癌痛治疗的普及推广。,如何淡（简）化滴定,宜粗不宜细1.轻度疼痛：非阿片类药物无效、过敏、毒副作用明显而不能使用时，小剂量开始（口服即释吗啡5-10mg或等量缓释强阿片类药物）； 2.中度疼痛：口服即释吗啡5-10mg或等量缓释强阿片类药物辅助药物； 3.重度疼痛：阿片类药物剂量分布大体呈 “正弦正态”状，起始量口服即释吗啡10-20mg或等量缓释强阿片类药物辅助药物。 4. 病情笃重：仔细滴定，谨防过量或不足 *缓释强阿片类药物：吗啡缓释片、羟考酮缓释片,人群对阿片类药物反应性分布曲线,简化滴定是必然,癌痛治疗中经常会涉及到一些除了疼痛还伴有生理和心理疾患且年老体弱的患者。每日5-6次使 用吗啡非常繁琐，有可能因此降低患者的依从性。我国医护人员工作强度大，简化滴定有助于规范化癌痛治疗的实施。 i Reder RF, Oshlack B, Miotto JB, Benziger DD, Kaiko RF. Steady-state bioavailability of controlledrelease oxycodone in normal subjects. Clin Ther 1996;18:95105. ii Salzman, Michael S. Roberts, James Wild, et al. Can a Controlled-Release Oral Dose Form of Oxycodone Be Used as Readily as an Immediate-Release Form for the Purpose of Titrating to Stable Pain Control? Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 18 No. 4 October 1999,癌症的爆发痛,爆发痛（Breakthrough Pain）定义,1989年Portenoy RK和Hagen NA首先提出肿瘤爆发痛的定义：在中度以下、基础性疼痛之上出现的短暂的中度以上的疼痛。 1990年又完善这一定义：长期接受阿片治疗且基础性疼痛稳定控制下出现的一种短暂的疼痛加重。2010年，EPCRC公布肿瘤爆发痛的系统评价。,爆发痛的临床特点,患者在有效镇痛药物治疗期间，在持续疼痛的背景下，突然出现的短暂而剧烈的疼痛。特点： 中度至重度疼痛（强度） 快速 (在43%病人 口服 贴剂）苯二氮卓类药物抗组胺H1拮抗剂组胺H2拮抗剂二氢吡啶抗胆碱能药三环类抗抑郁药抗帕金森药地高辛类固醇NSAIDs非甾类抗炎药肿瘤科药物：异环磷酰胺、5-FU、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、干扰素,常用抗谵妄药物,抗精神病类氟哌啶醇 0.5-5mg q30min-12h PO,IM,IV氯丙嗪 25-100mg q4-12h PO,IM,IV奥氮平 2.5-5mg q12-24h PO,IM喹硫平12.5-50mg q12h PO苯二氮卓类劳拉西泮0.5-2mg q1-4h PO,IM,IV 慎用，主要与抗精神病药物合用咪达唑仑0.003mg/kg/h (由麻醉专家决定),癌症终末期常见症状-呼吸困难,气道阻塞肺不张及肺实变胸膜疾病恶性心包渗出上腔静脉综合症肌无力(恶病质综合症)横膈膜移位(肝肿大 腹水)胸壁疾病/疼痛,癌症晚期呼吸困难的治疗,氧气疗法：此方法主要用于若低氧血症时药物治疗是治疗的主要手段：阿片类药物，必要时给予恰当剂量的吗啡以缓解痛苦苯二氮卓类或氯丙嗪用抗胆碱能药物治疗过量的气道分泌，可通过皮下、舌下或直肠给予药物抗焦虑药物，用于一些特殊情况下,晚期癌症濒危患者的输食、输液、给氧,“来不及”的话题改善营养，提高免疫力 “永恒”的话题千方百计令身心舒适 优先止痛，止痛可能是唯一有效的治疗1.输食管弊大于利：不适感、压迫衰弱的粘膜、违背患者意愿（“不差那一口”）；2.慢性脱水并无不适，湿润口腔