冠心病患者教育

了解冠心病-全面、有效地防治冠心病,中国医学科学院北京协和医院曾勇 教授,动脉粥样硬化全身性疾病 / 全球挑战 脑 心脏 肾 卒中 心肌梗死 终末期肾病 发达国家发展中国家 北美 + 欧洲 中国 + 印度,心血管疾病死亡,2000年世界卫生组织报告：17,000,00080分布在低中等收入国家2020年 预计死亡增加50 25,000,00019,000,000在发展中国家,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序心肌梗死 第5位 第1位脑卒中 第6位 第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度,心脏和冠状动脉,心脏是一个强而有力的泵，通过复杂的动脉及静脉网将血液输送到所有重要的器官。心脏、动脉和静脉处于良好的状态是非常重要的输送血液去心脏的动脉称作冠状动脉冠状动脉发生病变，即称为冠心病,营养心肌的血管-冠状动脉,心梗发生时的危害,冠心病是怎样发生的？,营养心肌的血管-冠状动脉内粥样斑块形成导致血管狭窄，灌注心肌的血流受到限制，心肌需氧与供氧的不平衡而导致心肌缺血-心绞痛。在冠状动脉内粥样斑块的基础上，斑块破裂、血栓形成或持续的血管痉挛，使血管急性闭塞，严重心肌缺血达1小时即发生心肌梗死。,冠心病是怎样发生的？,急性心肌梗死：在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞。不稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块的进展、斑块破裂、微血栓形成、痉挛等。稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块导致的冠状动脉狭窄。,泡沫细胞,脂纹,轻度病变,动脉粥瘤,纤维斑块,复合病变/ 破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发展进程,斑块,冠状动脉破裂斑块,致命性血栓,斑块破裂处,形成血栓的脂质核心,胶原纤维帽,哪些人易患冠心病？,吸烟肥胖少运动高血压糖尿病冠心病阳性家族史血酯代谢异常年龄（男性55岁，女性65岁）,冠心病常见类型,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛：劳力恶化型心绞痛、初发型心绞痛心肌梗死后心绞痛、卧位型心绞痛急性心肌梗死,急性心肌梗死临床表现,疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、眩晕等。持续时间：20分钟以上，且含服硝酸甘油不缓解。,心绞痛的临床表现,疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。伴随症状：胸闷、憋气等。持续时间：20分钟以内，且含服硝酸甘油3-5分钟缓解。,胸痛后该做些什麽？,立即停止活动含服硝酸甘油如含服硝酸甘油不缓解者应尽快就诊医院希望能及时就诊于有心导室-已经开展心脏介入治疗的医院,胸痛的鉴别诊断,胸痛不一定是心绞痛心肌缺血时并不一定都有胸痛，亦有无痛者需要和以下疾病鉴别：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等,冠心病-急性心肌梗死的诊断,症状心电图（重视动态演变）心肌酶需要迅速诊断，并立即开始心肌再灌注治疗。,冠心病心绞痛的诊断,症状心电图（特别是胸痛时的心电图）平板运动试验心肌核素显像冠状动脉造影术,冠状动脉造影术*冠状动脉造影术-冠心病诊断的金标准能够直接、准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变。*冠造的目的：明确诊断、病变程度 为选择治疗手段提供科学依据,冠心病的确诊,冠心病的治疗方法,对急性心肌梗死的治疗：尽早开通与梗死相关的冠状动脉，保护心肌细胞、缩小梗死面积、保护左室功能、降低死亡率。对不稳定型心绞痛的治疗：控制症状、稳定斑块，减少心肌梗死的发生。对稳定型心绞痛的治疗：减少胸痛的发生，控制危险因素，减慢斑块的进展。,冠心病治疗方法选择依据,临床情况(急性心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、心功能等)单支或多支血管病变病变性质(钙化、分叉、长弥漫、慢性闭塞、左主干)合并症(糖尿病、高血压、肾衰、肝功能受损)病人及家属意见病人年龄经济因素,冠心病治疗方法选择,希望提高全民族对冠心病的了解，从而选择最有效的预防及治疗冠心病的方法，减少心脏事件的发生，降低死亡率；提高生活质量、延长寿命。,急性心肌梗死治疗的方法-再灌注心肌的治疗,溶栓疗法直接球囊扩张术及支架置入术补救性球囊扩张术及支架置入术延迟性球囊扩张术及支架置入术尽早、充分、持久地开放与梗死相关的血管,AMI 溶栓治疗-意义,减少梗死面积，改善左室功能，提高生存率。提高对AMI的诊断水平，积极尽早实施静脉溶栓治疗。时间就是心肌， 时间就是生命,AMI 溶栓治疗-不足点,再通率60-80%，再通后仍有残余狭窄；50-56%患者溶栓后冠脉的血流可达TIMI 3级，而TIMI 2级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗塞率高；溶栓后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为15-20%；出血并发症1-2%；部分病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。,冠状动脉成形术,经皮穿刺冠状动脉球囊扩张术PTCAPTCA+支架术-即经外周动脉穿刺、插管，使用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入支架，达到血流畅通的目的操作简单、创伤小、时间短、并发症少PTCA及支架置入能更有效地、持久地开通血管、达到心肌再灌注的目的,AMI冠状动脉支架植入术-优点,冠状动脉支架植入术后获得较大的管腔，血管壁较平滑，可减少血栓形成提高冠状动脉储备能力降低再狭窄率合并使用抗血小板制剂，明显减少了亚急性血栓形成和出血并发症,PTCA及支架术后的处理,所有患者长期口服阿司匹林 100-300mg/天所有患者合并使用其他抗血小板聚集药物：如：波立维75mg,1次/天部分患者术后需用肝素继续并严格控制其他危险因素，如血脂血压血糖肥胖,冠状动脉搭桥术,冠状动脉搭桥术(CABG）：是一个普通而有效的治疗方法，它能够使血管桥跨越冠状动脉的狭窄区域并供应远端心肌的血运血管桥取自您的胸廓内动脉、桡动脉或腿部大隐静脉，血管桥一端连接（吻合）到主动脉根部，远端吻合到狭窄冠状动脉病变的远段，而胸廓内动脉近端保留，远端缝到病变冠状动脉的远端。,为什么需要做PTCA/CABG？,介入或搭桥后能够增加冠状动脉血流，提高生活质量：1、减少或终止心绞痛2、减少心脏事件的发生3、增强活动耐力4、并且能够延长寿命,冠心病药物治疗,抗血小板聚集的药物：阿司匹林等调脂治疗：舒降之等B-受体阻滞剂：倍他乐克等硝酸酯类：硝酸甘油等RAAS系统阻断剂：ACEI、科素亚等 严格进行冠心病的二级预防,定义：在已有冠心病的患者，通过全方位控制危险因素，积极治疗预防其心血管事件的发生。,冠心病二级预防,冠心病的危险因素,血脂异常高血压糖尿病肥胖吸烟少活动冠心病家族史,血清胆固醇和冠心病的关系,他汀类药物调血脂以外的作用： 抗炎作用 对中心脂质的消耗和稳定作用 加强纤维帽 抑制血小板血栓的形成和沉积 降低致血栓的反应,冠心病二级预防脂质代谢紊乱,血脂控制目标,对于有冠心病或有糖尿病的患者，血脂要严格控制在：总胆固醇40mg/dl (0.9mmol/l)要坚持饮食控制及降血脂的药物治疗，并配合运动锻炼。,中国国家血脂异常防治建议,危险因素的控制: 血压,临床益处：31项临床试验中3个荟萃分析的总结减少：- 致命和非致命中风 39-42%- 致命和非致命心肌梗死 8-14%- 血管性死亡 18-21%- 总死亡 11-12%,危险因素的控制: 血压,目标:血压 140/90 mmHg若心肌梗死后，糖尿病 ： 目标130/80 mmHg,建议: 首先改善生活方式控制体重体育锻炼限盐适当限制饮酒3月后血压未达到目标者增加药物治疗,National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.,糖尿病患者的动脉粥样硬化,占所有糖尿病死亡率的 80%75% 死于冠状动脉粥样硬化25% 死于脑血管与外周血管疾病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上超过50%的新诊断糖尿病患者有冠心病,对糖尿病患者严格控制血糖,通过饮食控制和药物治疗达到以下目标：空腹血糖=4.4-6.1mmol/L餐后血糖=4.4-8.0mmol/L糖化血红蛋白6.5%,二级预防: 改善生活方式的改变,减肥饮食控制及体育活动相配合戒烟特别在冠心病的下列人群强调生活方式的改变 高血压 高甘油三脂 糖尿病,吸烟,高达 25%可避免的心血管死亡与吸烟有关可引起 LDL-C 氧化修饰可增加血管收缩可损伤动脉壁的内皮层,危险因素的控制: 吸烟,戒烟所能带来的益处： 总死亡率的下降 5 年: 46% (六个临床研究的总结)10 年: 35% ( C.A.S.S.),危险因素的控制: 体育活动,临床试验数量病人总数降低:总死亡率心血管病死亡率致命性再梗猝死,OConner试验 Oldridge试验 22 10 4554 4347 - 20%- 24% - 22%- 25% - 25% - 37%,降低危险性的荟萃分析,危险因素的控制: 体育活动,最低目标:每周3-4次，每次30-60分钟中等强度的体育活动每周5-6小时可获得最大受益采用运动试验评价危险性并对高危病人进行监测,常见问题之一症状好转即放松治疗,冠心病需要长期综合