姚教授：营养治疗在CKD一体化治疗中的地位

姚,营养治疗在CKD一体化治疗中的地位,同济医院,走进CKD的营养治疗,认识我们的肾脏,小结,慢性肾脏病的流行病学,营养治疗在CKD一体化治疗中的地位,慢性肾脏病的一体化治疗,肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克；左肾较右肾稍大，肾纵轴上端向内、下端向外，因此两肾上极相距较近，下极较远，肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右,* 生成尿液，排泄代谢产物* 调节水、电解质和酸碱平衡* 维持机体内环境稳定,肾脏的生理功能,肾脏不仅是重要的排泄器官，也是重要的内分泌器官,肾脏的内分泌功能,高血压(肾素),(CKD-MBD)(1-羟化酶),贫 血(EPO),慢性肾脏病矿物质与骨异常,走进CKD的营养治疗,认识我们的肾脏,小结,慢性肾脏病的流行病学,营养治疗在CKD一体化治疗中的地位,慢性肾脏病的一体化治疗,现 状,慢性肾脏病（CKD）：肾损害3个月，包括肾脏病理异常或有肾损害指标，血或尿成分异常或影像学异常GFR60ml/min/1.73m2。 不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)！,CKD是全球性公共健康问题!,我国慢性肾脏病的流行病学,2012中国CKD患病率调查数据CKD患病率：10.8%,患病率10.8%患病人数约为11950万,2012年中国CKD调查的横断面研究，共纳入50550例患者,知晓率12.5%,The Lancet. 2012 ,379(9818):815-822.,最新国外CKD患病率调查数据,我国CKD的发病率高，患者基数庞大，我国约有150-200万ESRD患者,ESRD是严重威胁人类健康的重大慢性疾病,全国大约29万人接受透析治疗；至少100多万人还没有得到治疗；每年以10-12%的速度增长；ESRD病人治疗费用昂贵；如何让更多ESRD病人得到治疗？,有效治疗的病人,未得到有效治疗的病人,ESRD已成为沉重的社会问题,？,ESRD治疗面临的挑战,1,尿毒症患者长期生存率仍不理想,2,肾脏替代治疗技术存在技术局限和瓶颈,3,肾移植,急性排斥带功死亡,血液透析,透析安全性心脑血管高死亡率,腹膜透析,居家治疗腹膜炎高发,缺乏一种能够实现对患者进行个体化治疗的优化治疗体系,认识我们的肾脏,小结,慢性肾脏病的流行病学,营养治疗在CKD一体化治疗中的地位,慢性肾脏病的一体化治疗,走进CKD的营养治疗,CKD如何一步步进展？-CKD的分期,CKD起病隐匿，症状不典型，容易误诊、漏诊！,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,肾小球滤过率(GFR),单位时间（min）内经肾小球滤出的血浆液体量。1判断肾小球损害的敏感指标2评估肾功能损害程度3. 指导治疗, 如饮食、药物,肾小球滤过率(glomerula filtration rate, GFR),慢性肾脏病的分期,KDIGO 2012,高度重视CKD的危害,CKD不是一个单纯局限于肾的疾病，其危害不仅包括：1）肾性贫血，从CKD3期开始，贫血患者逐渐增加；2）CKD-MBD（以前称之为肾性骨病)，表现为骨痛，骨折，骨变形；3）皮肤病变，表现为瘙痒，主要由继发性甲旁亢及皮下组织钙化所导致更为重要的是：心血管疾病，51%的尿毒症死于心血管疾病！,CKD的一体化治疗,尽早诊断和治疗合并症，减慢进展(损伤),估计进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗(GFR),认识我们的肾脏,小结,慢性肾脏病的流行病学,营养治疗在CKD一体化治疗中的地位,慢性肾脏病的一体化治疗,走进CKD的营养治疗,Peking University First Hospital,如何优化CKD的治疗？,饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成部分。,20世纪七、八十年代，我国开始引入CKD营养疗法,营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节,2009年第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛,国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席William E.Mitch教授指出: 通过积极的营养治疗可以：,目的,保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推 迟开始透析的时间预防或纠正肾功异常导致的营养问题，改善预后纠正各种代谢紊乱，减少并发症,优质低蛋白饮食 保证足够的能量 低盐低脂饮食 低钾低磷饮食 水分的控制,透析前CKD的营养治疗,6 并发症的防治,CKD营养治疗的策略,低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展CKD营养治疗的实施和监测,水钠限制与CKD高血压,低脂饮食改善CKD血脂紊乱,低钾，低磷饮食,纠正贫血,低蛋白饮食（Low protein diet, LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法; LPD主要针对CKD2期4期的病人;LPD根本目的在于：降低患者机体不能排泄废物的过多积聚；维持一个相对良好的营养状态；尽可能改善尿毒症的有关症状。,LPD的定义,LPD实施效果(四项荟萃分析),6项RCT,共890例,其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死亡，结论-LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR 0.54）（BMJ 1992;304:216),8项RCT, LPD763例，对照751例,观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失),结论-LPD使得肾脏死亡下降37%(NDT2000;15: 1986),13项RCT,1919例,结论-LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/年 (AJKD 1998;31;954),5项RCT,1413例NDKD，108例DKD,结论-LPD延缓DKD和NDKD的进展。(Ann Intern Med 1996;124:627),NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY 2007 383,限蛋白的11大理由,减少氧化应激；改善胰岛素抵抗；减少蛋白尿；改善脂代谢；,几个基本概念,成人要达到氮平衡，最小的蛋白质需要量为0.6-0.65g/kg/d。蛋白质推荐摄入量（RDA），或实际安全的摄入量约0.8-0.83g/kg/d。这可满足大多数（97.5%）健康成人的蛋白需求。,常见食物的生物学价值全蛋100人奶100牛奶95肉75大豆74土豆71小麦59 大米 67玉米 49全蛋和土豆136全蛋和小麦118,食物蛋白中的氨基酸被利用的越多其所谓的生物学价值越高。蛋奶肉，大豆植物淀粉蔬菜和水果,鸡、鸭、猪、牛、鱼、蛋,豆腐、百叶、豆腐干、素鸡等,特点：1）容易被人体消化、吸收 2）被人体吸收后利用率高 3）含必需氨基酸丰富,采用低蛋白淀粉作为主食麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分 离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量 从9.9%降低至0.6%以下。低蛋白大米,限蛋白饮食的计算方法,基础：中国肾病食品交换份步骤,先蛋白,后能量,再其它,LPD实施方式：1）推荐蛋白摄入量,其中的体重是标准体重，参照NHANES或(身高-105cm)三种方法暂未显示出不同效应,2） 计算蛋白摄入量,举例：女性，155cm, CKD4期,中国肾病食品交换份,3）蛋白质分配,3）蛋白质分配,4）能量计算,5）非蛋白食物能量分配,常见的淀粉类食物：麦淀粉、藕粉、粉丝、粉条等,开同的独特成分：本身不含氮元素，不会增加体内含氮代谢产物的生产量，可结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养),a-酮酸制剂,每1片开同的组成Aimmermann配方,-酮 酸 / 羟 酸必 需 氨 基 酸-酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸75 mg -酮亮氨酸101 mgL-苏氨酸53 mg -酮苯丙氨酸68 mgL-色氨酸23 mg -酮缬氨酸86 mgL-组氨酸38 mg -羟蛋氨酸59 mgL-酪氨酸30 mg钙盐50 mg,透析患者的营养治疗,多种原因导致透析患者营养不良,NKF K/DOQI 2000,营养不良,氨基酸(10-13g/次)肽类蛋白质(8-10g/次)葡萄糖,营养物质摄入减低,高分解代谢，体内微炎症状态,透析营养物质的丢失,CKD病人营养不良的发生率,76%,如何有效解决透析患者营养不良？,个体化营养治疗,保护残余肾功能,不能一味追求单纯高蛋白饮食,严格低蛋白饮食,营养不良,CKD营养治疗的难点,营养不良导致CKD患者生存质量下降,慢性营养不良是导致患者生存质量下降和长期存活率低的主要原因之一!,Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482,血清白蛋白水平与相对风险呈负相关；当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，风险增加1倍；当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，风险会增加5倍。,蛋白质能量营养不良 (PEM) 蛋白质能量消耗 (PEW),Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple Wanner, Kidney International 2008,国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会 2006年6月, Merida, Mexico2007/2008发表于KI上,PEW是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态。是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效 。,PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关：肌肉蛋白丢失30%以上，感染及死亡的风险将提高3-5倍。,营养不良 (营养不足),低营养摄入,炎症,尿毒症毒素,高分解代谢,营养摄入, 已有的饮食限制,伴随疾病: DM, 心血管疾病, 感染, 老龄化,透析中营养丢失,炎症因子的清除,氧化与羰基应激,容量超负荷,厌食症，酸中毒，贫血,内分泌紊乱, 维生素D缺乏, PTH,透析治疗相关因素，人造血管，透析膜,死亡率, 住院率, 生活质量,白蛋白, 甲状腺素素运载蛋白,脂质 CRP,炎症细胞因子,动脉粥样硬化性心脏病, 血管钙化,体重, BMI, 体脂, 肌肉丢失,与生存率相矛盾,PEW,恶病质,蛋白质能量消耗,Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple Wanner, Kidney International 2008,CKD发生PEW的可能机制,营养不良加速透析患者动脉粥样硬化,营养不良全身慢性炎症反应状态心、脑血管疾病MIA综合征(营养不良-炎症反应-动脉粥样硬化综合征),CKD-PEW适用的临床诊断标准,清除尿毒症毒素清除炎症因子改善食欲合理补充营养促进蛋白合成因子：GH, IGF-1, 胰岛素等减少营养丢失：蛋白质、热量等,PEW的处理原则,预防胜于治疗个体化治疗多靶点治疗对因对症治疗,促进蛋白质合成因子,从理论上说，促进合成代谢应比增加营养物质补充更加有效。 Nutr Clin Pract 2005;20(2): 202-212,KDOQI 推荐摄入热量为3035 kcal/kgd 实际热量摄入2427 kcal/kgd,优质低蛋白饮食 保证足够的能量 低盐低脂饮食 低钾低磷饮食 水分的控制,LPD实施方式,色拉油猪油奶油酪梨腰果核桃,米饭面面包蛋糕蔬菜水果,热量从哪来?,1. 糖类 (55-65%),2. 脂肪 (25-30%),3. 蛋白质 (5-10%),主要食物,猪牛羊肉鸡肉鱼肉海鲜蛋豆制品,1克,供能,4 Kcal,4 Kcal,9 Kcal,热量摄入小技巧,热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等,技巧一,技巧二,进食减少时，如何保证充足热量摄入？当进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要,低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展CKD营养治疗的实施和监测,水钠限制与CKD高血压,低脂饮食改善CKD血脂紊乱,低钾，低磷饮食,纠正贫血,水钠限制与CKD高血压,Ritz等提出 “盐是器官损害的祸首”。即盐负荷有着不依赖高血压的器官损害作用，如 左室肥厚、微白蛋白尿和增加动脉僵硬度，并增加氧化应激，对于终末期肾衰竭的进展起着重要作用。限钠饮食逆转器官损害的研究可能成为今后的研究热点。,Blood purification 2006;24：63,2001年饮食调整降压研究 (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)研究 (NEJM 2001; 344(1): 3)2006年美国心脏协会(American Hypertension Association) (Hypertension 2006;47:296),水钠限制与CKD高血压,133例高血压病人，观察富含水果、蔬菜和奶制品(即低钠)的饮食共11周，结果收缩压和舒张压分别降低11.4和5.5mmHg,个体钠摄入和高血压发生的相关性差异很大，几乎呈一个正态分布，而“盐敏感”现象，即摄钠增多会引起更明显高血压的现象，存在于CKD(尤其肾功能不全)、高血压和糖尿病中，老年人和美国黑人也较突出 。食物中高盐摄入会影响RAAS拮抗剂降低血压和蛋白尿的疗效。,低钠饮食,盐和蛋白尿,蛋白尿减少22%,蛋白尿减少30%,限盐,氯沙坦,氯沙坦+限盐+DHCT,蛋白尿减少56%,多吃1g盐：1片ACEI；再多吃1g盐：1片CCB,健康从“盐”把握，警惕盐敏感性高血压,3g食盐,每天摄取的钠100mmol/d(食盐5.8g/d),4g食盐,1g钠相当于2.5g盐,钠的摄入：要随病情及时调整！,要随病情及时调整！,水肿高血压同时存在，每日食盐限制在23g水肿严重时，每日食盐限制在2g或无盐饮食少尿或无尿是最好控制在1.52g,限钠饮食的技巧,* 不要在餐桌上摆放盐瓶；* 烹饪时少煎炒，使用香料代替盐作为调味瓶，注意食物标签上的含钠量；* 拒绝所有腌制食品、酱菜和含盐的小吃；* 将少量盐撒在食物表面而不将盐烹制于食品中；* 当开启罐头食品， 沥掉盐水， 再用清水浸几次以除掉盐份后才烹煮。,低脂饮食绝不是简单地去除脂肪带来的热量，而是讲究摄入脂肪酸的类型，例如多不饱和脂肪酸，与饱和脂肪酸和反脂肪酸相比较，可减少心血管疾病发生率。不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=2/1，多不饱和脂肪酸供能达到总能量10%，单不饱和脂肪酸供能达到总能量20%，纤维素2030g/d，胆固醇摄入300mg/ 100g食物）,常见低磷食物,冬瓜 胡萝卜 苹果 梨,粉丝 凉粉 油类 海参,限磷小技巧,烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白；水煮肉法：弃汤，吃肉。避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。选用磷结合剂(含钙的磷结合剂，含铝的磷结合剂和不含钙、铝的磷结合剂),CKD患者钙的问题,高钙、低钙并存,慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导,（三）CKD-MBD的预防和治疗,（四）CKD患者骨质疏松治疗,（五）肾移植受者相关骨病的诊断和治疗,高钾血症,跨细胞转移(Na-K-ATPase),肾调节,激素, 胰岛素，儿茶酚胺,细胞外液的K+浓度,酸碱平衡,运动,醛固酮: Na- K+泵活性,细胞外液的K+浓度,酸碱平衡: H使Na-K泵活性,心律不齐、血压低下、心跳停止,钾离子检查值和危险度关系,血清钾浓度(mEq/L),知識監修：昭和大学医学部腎臓内科教授杉崎徹三,高钾血症的危险性,限 钾 饮 食-每日摄入量2-3g,奶粉 奶片 芝士（奶酪）,奶制品类,鱼肉豆蛋类,毛豆 香肠 猪肉干,鱼松 小鱼干 鲳鱼,认识高钾食物-奶制品及鱼肉豆蛋篇,认识高钾食物- 蔬菜篇,根茎类,土豆 芋头 山药 荸荠,海带 紫菜 木耳 香菇,菠菜 苋菜 空心菜 番茄,蔬菜类,菌藻类,认识高钾食物-水果篇,水果类,所有果脯,水果制品,果汁 水果罐头的汤汁,葡萄干 杏脯 话梅,香蕉 榴莲 奇异果 橘类,认识高钾食物-其他,所有坚果,饮料,调味品,花生 杏仁,咖啡 茶,鸡精 低钠盐,薯片,零食,高钾，高磷食物,蘑菇、紫菜和海带，黄豆、绿豆和小米；龙井、绿茶、巧克力，葡萄（干）、干菇、番茄酱,去钾小技巧,蔬菜如何去钾？蔬菜可浸泡半小时以上或水煮3min，再烹调，可减少摄入钾1/22/3根茎类应去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不断更换水，可减少钾的含量 1/2 2/3,技巧一,技巧二,水果如何去钾？加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾1/2,技巧三,其他去钾技巧超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3,水的限制,“量出为入”的原则,500ml+前一天尿量，如出汗量多，可增加饮水100-200ml,评估容量状态的金标准是用同位素法测定总体水; 其他包括体检、心胸比率、中心静脉压、彩超测定下腔静脉直径、生物电阻抗仪测定细胞内外液，测定血清心房利钠肽水平等。,蔬菜水果 重要性,提供维生素：造血、帮助免疫提升、新陈代谢矿物质：纤维素：肠道功能正常、血脂控制益菌生：增强免疫、预防便秘及腹泻,一天至少吃 2 碗蔬菜2 份水果,水果 该怎么吃 不水肿,水分多的水果白天吃运动量大的时候吃不吃超过0.5碗水分少的水果傍晚至8:00以前吃肚子饿时吃热量不足时吃,肾性贫血,富含铁食物: 猪血、猪肝、羊肉、牛肉等红肉、动物血液食物,低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展CKD营养治疗的实施和监测,水钠限制与CKD高血压,低脂饮食改善CKD血脂紊乱,低钾，低磷饮食,纠正贫血,营养评价的主要内容,一般指标：病史及饮食史采集体格检查人体测量及人体成分测定生化及实验室检查评定工具：SGA,血清白蛋白35g/L、前白蛋白200mg/L、转铁蛋白2.0g/L、淋巴细胞计数；血清胆固醇2.9mmol/L,干体重、身高、内瘘对侧上臂围、肱三头肌皮褶厚度、实际体重占理想体重百分比、体质指数和上臂肌围,一般指标,生化检查,人体测量,营养评价的主要内容,病史及饮食史采集,膳食史；已存在的病理与营养素影响因子；用药史及治疗手段 对食物过敏及不耐受性,营养现病史的主要内容,目前摄入情况 喜欢或不喜欢的食物 咀嚼或吞咽困难 文化, 地域, 或特殊食物需要 社会文化以及目前支持状况 自我进食能力,特殊饮食需要 口腔健康 体重丢失 / 改变 治疗史 皮肤状况 药物治疗,饮食摄入评