工伤赔偿申请书

1 / 10工伤赔偿申请书篇一:工伤赔偿申请书 工伤赔偿申请书申请人:尹卯文,男、汉族、干部,1963 年 1 月 27 日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼 2 栋东单元 401 室。请求事项:1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。事实和理由:在 2016 年 9 月 28 日下午 3 时 30 分左右,刘文兵所长驾驶晋 HW6699 轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5 时 30 分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。2 / 103、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年 10 月 14 日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于 2016 年 12 月 8 日作出(2016)第 0012 号 WZ 忻人社工认字工伤认定决定书,申请人受伤系工伤。综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费元;陪侍费 1800元;住院期间生活费、营养费 2500 元;交通费 2670 元;一次工伤性医疗补助金 27800 元;精神损害抚慰金 16000 元,共合计元。此致申请人:尹卯文2016 年 12 月 25 日篇二:工伤赔偿仲裁申请书 工伤赔偿仲裁申请书申 请 人:,男,汉族,年月日出生身份证号:3 / 10工作单位:住 址:电 话:被申请人:地 址:法定代表人:电 话:仲裁请求:裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为级伤残,平均工资为元/月,申请人住院天,停工留薪月,年月日入职至年月日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:1.工伤鉴定费用为:2.一次性伤残补助金为:月*元/月=元3.一次性就业补助金为:月*元/月=元4.一次性伤残补助金为:月*元/月=元5.住院伙食补助为:天*元/天=元6.住院护理费为:天*元/天=元7.停工留薪为:月*元/月=元8.交通费:9.住宿费:10.经济补偿金为:月*元/月=元4 / 10事实与理由:年月日分左右,员工在工作时,不慎。当天送入医院进行救治,年月日办理了,共住院天。出院诊断为:。年月日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。年月日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致长沙市劳动仲裁委员会申请人:年 月 日篇三:工伤赔偿申请书范文 篇一:工伤赔偿结案申请书范本sm(工伤)结字第号结案报告单位: 行政部伤(亡)职员工姓名:工伤经办人:5 / 10预计工伤结案时间: 年 月日 止伤(亡)职员工基本信息:, ,年 月 日出生。户籍地址:本公司,就职于 事业部,现任职务:,工号:工伤事故伤害经过:导致。工伤医疗经过:该职工受伤后,公司工伤处理员及时送往 医院治疗。医疗诊 至 年 月 日康复出院。求纠正。根据工伤保险条例第十四条第(一)款有关规定,经汕头市朝南区劳动和社会保障分局作出:该职工此次受到的伤害为工伤,按规定享受工伤待遇的认定的决定。劳动能力鉴定结果:该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局 要求至 医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见,对照劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级(gbt16180-XX)综合鉴定。鉴定结论为:该职员工劳动功能障碍(伤残)级,生活自理障碍达不到等级,医疗终结日期为 年月 日。该员工表示无异议。6 / 10劳动功能障碍(伤残)玖级补偿标准:(一)从工伤保险基金中,按伤残等级补偿支付:工资基数为:()一次性伤残补助金,标准为 个月的本人(工伤前)年平均工资。(元 月=元。一次性工伤医疗补助金,标准为个月的本人(工伤前)年平均工资。( 月= 元。万 仟佰拾元角;)一次性伤残就业补助金,标准为个月的本人(工伤前)年平均工资。( 月= 元。(二)补偿支付方式: 劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的。由公司一次性补偿以上(一 )项补助金共计:元。 万 仟佰拾元角;)医疗费用报销处理意见: 工伤事故结案建议:现已将汕头市劳动能力鉴定结论书送达其本人,其 15 日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时,可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该汕头市劳动能力鉴定结论正式生效。公司按劳动和社会保障部门相关规定标准予以补偿,并结案处理。工伤事故结案意见报告人:7 / 10工伤事故结案意见报告时间:年 月 日 时 分公司管理部门意见及签署:意见: 意见:意见:【附注:以上补偿标准均参照广东省工伤保险条例 】第 3 页篇二:工伤赔偿结案申请书范本赛维 ldk 太阳能高科技(南昌)有限公司职员工工伤事故结案书ldk(工伤)结字第号结案报告单位: 人事行政部 工伤经办人:伤(亡)职员工基本信息:一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况:xx 年 x 月 x 日,xx 在车间工作时,不慎右手无名指被装框机夹伤,自 xx 年 x 月 x 日至 x 年 x 月 xx 日在南 xxxx医院住院治疗,医疗诊断为:xxxxx。根据工伤保险条例第十四条第(一)款有关规定,经南昌市劳动和社会保障局作出:该职工此次受到的伤害为工伤,并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见,对照劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级(gbt16180-XX)综合鉴定。鉴定结论为:劳动功能障碍(伤残)xx。该员工对以上结果表示无异议。级伤残补助金 xx 元,其中公司承担医疗费用 xxx 元。8 / 10以上两笔费用已于 xx 年 xx 月 xx 日转入该员工工资账户(xxxxxxx)中。二、补偿及支付方式:该员工 xxx 年 xx 月 xx 日提出离职申请,预计离职时间 xxx 年 x 月 xx 日,根据工伤保险条例,高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元,公司支付一次性就业补助金元。以上两笔费用中,现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文,高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金,待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中,一次性就业补助金将于 2016 年 2 月 29 日前转入员工工资账户。公司管理部门意见及签署:人事行政部意见: 财务部意见:组件事业部(副)总经理意见: 员工本人意见及签署: 意见:篇三:工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书申 请 人:,男,汉族,年月日出生身份证号:工作单位:住 址:9 / 10电 话:被申请人:地 址:法定代表人:电 话:仲裁请求:裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为级伤残,平均工资为元/月,申请人住院天,停工留薪月,年月日入职至年月日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:1.工伤鉴定费用为:2.一次性伤残补助金为:月*元/月=元3.一次性就业补助金为:月*元/月=元4.一次性伤残补助金为:月*元/月=元5.住院伙食补助为:天*元/天=元6.住院护理费为:天*元/天=元7.停工留薪为:月*元/月=元8.交通费:9.住宿费:10.经济补偿金为:月