失眠与抑郁焦虑

2017/12/16,1,抑郁焦虑相关的失眠,张卫华北京大学精神卫生研究所/第六医院,2017/12/16,2,什么是失眠？,睡眠质和/或量令人不满意的状况，包括入睡困难、睡眠维持困难、睡眠不能恢复精力主观标准充分睡眠机会和良好睡眠环境-排除睡眠剥夺日间症状：苦恼，影响社会、职业功能每周至少3次，持续1月以上持续超过6个月，为慢性失眠,DSM-. APA 1994. (Primary insomnia),失眠的流行病学,失眠症状的年患病率30-45%失眠障碍年患病率10-15%女：男=1.41（95% CI：1.28-1.55）危险因素：既往失眠史、 增龄、精神疾病、躯体疾病、日常活动能力受损、抗焦虑和镇静催眠药治疗、较低的社会经济地位等慢性风险高：失眠者50-80%在1-3.5年随访持续,2017/12/16,3,张斌，等。SLEEP，中国心理卫生杂志,失眠患病率,2017/12/16,4,Stewart R, et al. SLEEP 2006;29(11):1391-1397.,2017/12/16,5,精神障碍患病率,我国精神障碍（mental disorders）调整月患病率为17.5%(95% CI 166185)（Lancet 2009; 373: 204153）心境障碍（mood disorder）6.1%焦虑障碍(anxiety disorder)5.6%物质滥用5.9%精神病性障碍(psychotic disorder)1.0%心境障碍和焦虑障碍在女性中比男性中高发，在40岁以上的人群中更为常见；酒精滥用男性比女性中高48倍；农村比城市居民患抑郁障碍和酒依赖的风险更高在被诊断为精神障碍的人群中24%因疾病而中度或重度失能只有8%的患者寻求过专业人士的帮助，仅有5%的患者曾到精神科就诊。,LANCET；中国心理卫生杂志，2010，24(3),2017/12/16,6,慢性失眠与抑郁焦虑,失眠者40%有一种或几种精神障碍:焦虑障碍: 24%, 抑郁症或恶劣心境: 23%,酒依赖: 7%, 药物滥用: 4%失眠是抑郁症发病的预测因子: (7954 成年人 + 1年随访)新发抑郁症的OR值: 39.8；新发焦虑障碍: 6.3 1,Ford DE, Kamerow DB. JAMA 1989;262:147984.,2017/12/16,7,失眠与抑郁、焦虑,失眠（DSM-IV）和焦虑、抑郁各自存在中等程度的相关 (OR =3.26.8)在共病的患者，焦虑障碍先于失眠的情况占73%，而失眠先于抑郁的情况占69%在排除性别、种族、抑郁的影响后，先发的焦虑障碍会增加失眠的患病风险 (OR = 3.5)；而先发的失眠与焦虑障碍发病的相关没有统计学意义先发的抑郁和失眠发生无相关，但在排除性别、种族和先发任何焦虑障碍的作用后，先发失眠会增加抑郁的发病风险 (HR = 3.8),Johnson EO, et al. Journal of Psychiatric Research 40 (2006) 700708,2017/12/16,8,Liu X, et al. SLEEP 2007;30(1):83-90.,睡眠障碍对抑郁的影响,与没有睡眠障碍的患者相比，有睡眠障碍的患者抑郁程度更严重伴有焦虑更常见既有失眠又有睡眠过多的患者，病史更长，抑郁更重，快感缺乏、体重下降、精神运动性迟滞、疲乏症状更多见,2017/12/16,9,失眠和抑郁、焦虑的“双向”联系,失眠是抑郁、焦虑发作的最常见症状之一也可以是抑郁、焦虑的危险因素抑郁、焦虑也可以是慢性失眠的危险因素,Riemann et al. Biological Psychology 2001; 57: 67103.,2017/12/16,10,失眠、抑郁焦虑与特殊睡眠障碍,特殊睡眠障碍，也称内源性睡眠障碍，指一些有特殊主、客观的睡眠异常表现，但非继发于某种躯体或精神疾病的睡眠障碍阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不安腿综合征、周期性肢体运动障碍在临床中绝非少见，但对它们的识别远远不足中枢神经系统参与这些疾病的发病机制,2017/12/16,11,阻塞性睡眠呼吸暂停OSAS,49% 患者失眠，有失眠者较无失眠者有更严重的抑郁和焦虑（Smith 2004）被诊断OSAS之前，被诊断为抑郁的可能性是非OSAS患者的1.4倍（Smith R，2002）女性OSAS患者更可能并发失眠和抑郁，伴有失眠和抑郁病史分别是男性的4.2和4.6倍（Shepertycky MR，2005）OSAS严重程度和抑郁相关，尤其躯体化症状,2017/12/16,12,抑郁患者的呼吸问题,抑郁症患者睡眠呼吸限制事件、血氧饱和度水平均和无抑郁的对照存在差别，仅用睡眠呼吸指标就能将81.3%的抑郁症患者和80.6%的无抑郁对照进行正确的分组1呼吸事件可能增加失眠严重程度,1. Deldina, 2006,2017/12/16,13,不安腿综合征（restless legs syndrome, RLS）和周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder , PLMD）,两种独立而又有密切联系的疾病RLS：睡眠前的非意愿的下肢不适感，导致患者几乎是不能克制地要运动下肢人群中每周至少出现一次RLS的占10%左右1,2随着年龄的增加会呈近似线性的增加PLMD：睡眠中尤其是睡眠的前3个小时，反复发作和高度刻板的周期性肢体运动，常见于下肢，以胫前肌的发作性收缩为主，表现为大拇趾节律性伸展，可以同时出现踝、膝关节甚至髋关节的部分屈曲等,1. Winkelman JW, 2006；2. Phillips, 2005,2017/12/16,14,RLS、PLMD与失眠,RLS患者80-90%会合并PLMD，PLMD也见于其他或无睡眠障碍者RLS导致患者难以入睡PLMD增加睡眠中的觉醒（awaking）和微觉醒（arousal），使睡眠效率和睡眠质量下降，患者出现失眠主诉（易醒，睡醒后精力未恢复）的情况很常见,2017/12/16,15,RLS患者的抑郁问题,抑郁情绪是非RLS患者的2.6（95% CI 1.8-3.8）倍，其他常见的抑郁症状有注意力下降、激越、疲乏和性欲下降重度抑郁发作的12月患病率（17.7% vs. 8.7%; OR 2.55; 95% CI 1.5-4.4）和终生患病率（36.9% vs. 15.2%; OR3.30, 95% CI 2.1-5.0）均高于对照组（Picchietti，2005）RLS可能主要与抑郁的某些躯体化症状、而非全部抑郁症状谱存在相关(Hornyak,2005),2017/12/16,16,抑郁患者的RLS问题,抑郁患者可能是RLS的高危人群，如年龄在55-84岁的抑郁患者，出现RLS症状的风险增加(OR1.64, 95%CI 1.07-2.56)；198例单相抑郁患者，26%存在RLS（Picchietti，2005）SSRIs和文拉法辛可能增加RLS (Picchietti, 2005)和PMLD的患病风险(Yang, 2005；张斌, 2010); 有阴性报道(Brown,2005)临床上二者共病的情况可能相当常见；药物治疗可能会增加二者联系的复杂性,2017/12/16,17,睡眠障碍与躯体疾病,2017/12/16,18,2017/