颅神经2015

第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断,第三节 脑神经,目录,一. 嗅神经Olfactory n. (I),I,嗅 n.,嗅球,颞叶嗅中枢（钩回、海马回、杏仁核）,解剖和生理,嗅束,鼻粘膜的嗅细胞,杏仁核,一 . 嗅神经Olfactory n. (I),病损表现及定位诊断(一) 嗅中枢病变: 1.一侧破坏性病变：不引起嗅觉丧失。,Uncus gyrus, Hippocampus,2.刺激性病变：幻嗅。见于颞叶癫痫或海马区肿瘤,一.嗅神经Olfactory n.(I),病损表现及定位诊断(二) 嗅神经、嗅球、嗅束损害: 嗅觉丧失。见于前颅窝颅底骨折，额叶底部肿瘤。,一.嗅神经Olfactory n. (I),病损表现及定位诊断(三) 鼻腔局部病变: 双侧嗅觉丧失。 见于鼻炎、鼻部肿物、外伤,Nasal mucosa,二. 视神经Optic n. (),解剖及生理,I,视神经 (),双极细胞,节细胞,1.视神经损害：同侧单眼全盲或视力下降。由视神经本身病变、受压或高颅压引起；2.视束损害：双眼对侧视野的同向性偏盲。见于颞叶肿瘤；3.视交叉正中部损害：双眼颞侧偏盲。见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧部；4.视交叉外侧部损害：同侧眼鼻侧视野缺损。见于垂体瘤、其他鞍内肿瘤等；5.视辐射上部（顶叶）损害：两眼对侧视野的同向下象限盲。见于顶叶肿瘤或血管病；6.视辐射下部（颞叶）损害：两眼对侧视野的同向上象限盲。见于颞叶后部肿瘤或血管病；,病损表现及定位诊断,二. 视神经Optic n. (),8,（一）视神经损害：产生视力障碍与视野缺损,7.视辐射全部损害：两眼对侧视野的同向性偏盲。见于内囊后肢病变；8.视中枢损害：破坏性病变对侧同向性偏盲，黄斑回避；刺激性损害对侧视野闪光型幻视，视觉失认；多见于枕叶梗死、出血、肿瘤。,病损表现及定位诊断,二. 视神经Optic n. (),8,7,8,二. 视神经Optic n.(),(二). 视乳头异常 正常视乳头,macula lutea,fovea centralis,optic disc,venule,arteriole,The normal fundus of the eyeball . right side,二. 视神经Optic n.(),1. 视乳头水肿 视乳头充血、边缘模糊不清 ； 生理凹陷消失、静脉淤血；严重时视乳头隆起、边缘完全消失、视网膜上片状出血。 见于高颅压性疾病。,视乳头水肿,二. 视神经Optic n.(),2 .视神经萎缩:表现为：视力减退或消失，瞳孔扩大， 对光反射减弱或消失。原发性视神经萎缩: 视乳头苍白而界限清楚，筛板清晰。见于视神经受压、球后视神经炎等；继发性视神经萎缩：视乳头苍白，边界不清，不能窥见筛板。见于视乳头水肿及视神经炎晚期。 外侧膝状体后和视辐射病变不出现视神经萎缩。,原发性视神经萎缩,继发性视神经萎缩,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),解剖及生理(一). 动眼神经(): （上、上、内、下、下）,Interpedunclular fossa,Superior orbital fissure,medial rectus,Superior rectus,inferior rectus,inferior oblique,levator palpebrae superioris,Oculomotor nerve,ciliary ganglia,Orbital apex,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),(一). 动眼神经() 支配瞳孔括约肌和睫状肌司瞳孔缩小和晶状体变厚而视近物,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),(二). 滑车神经(),Trochlear nerve,superior oblique,superior orbital fissure,Cause the eyeball to rotate inferolaterally.,Inferior tectum,Orbital apex,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),(三). 展神经(),moves the eyeball outward,Abducent nerve,Pontomedullary junction,superior orbital fissure,Lateral rectus,Orbital apex,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),（一）不同部位的眼肌损害根据损害部位分为 1.周围性眼肌麻痹； 2.核性眼肌麻痹； 3. 核间性眼肌麻痹； 4.核上性眼肌麻痹。 根据损害的范围分为 1. 眼外肌麻痹 2.眼内肌麻痹 3.全眼肌麻痹,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),1. 周围性眼肌麻痹(1). 动眼神经麻痹(动.mpg)上睑下垂眼球外下斜位眼球不能向上、向下、向内转动 复视 瞳孔扩大，对光反射和调节反射均消失。见于颅内动脉瘤，颅底肿瘤，糖尿病周围神经病变。,Left eye oculomotor nerve palsy,Pupil is dilated,at rest,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),(2).滑车神经麻痹 眼球稍上斜视 不能向外下转动 下视时复视。单纯麻痹少见，多合并动眼神经麻痹。,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),(3).展神经麻痹 眼球内斜视 不能外展 外展时伴有复视。见于肿瘤，糖尿病周围神经病变。,Right eye abducent n. palsy,at rest,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),动眼、滑车、外展神经合并麻痹：眼肌全部瘫痪，眼球只能直视前方固定，不能向任何方向转动，瞳孔散大，光反射和调节反射消失。见于海绵窦综合征及眶上裂综合征。,2. 核性眼肌麻痹,合并脑干内邻近结构损害展神经核受损常累及面神经&锥体束,分离性眼肌麻痹动眼神经核性损害可选择性损害个别眼肌或双侧眼肌,见于脑干血管病炎症肿瘤,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),(1) 前核间性眼肌麻痹,3. 核间性眼肌麻痹,病变一侧内侧纵束上行纤维受损(图2-6)（脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的纤维）,双眼水平注视时病侧眼球不能内收对侧眼球可外展(可伴眼震)但双眼集合运动正常,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),脑干的内侧纵束受损所致，又称内侧纵束综合征。,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),前核间性眼肌麻痹,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),病变: 一侧内侧纵束下行纤维受损 （脑桥侧视中枢与展神经核之间的纤维）,（2） 后核间性眼肌麻痹,双眼向同侧注视时同侧眼球不能外展 对侧眼球可以内收 刺激前庭，患眼可正常外展； 辐辏反射正常。,(3). 一个半综合征,病变一侧脑桥被盖部病变引起该侧脑桥侧视中枢和PPRF受损,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),表现： 患眼既不能内收又不能外展； 对侧眼球不能内收，可以外展，外展时伴有单眼水平眼震。,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),4 . 核上性（中枢性）眼肌麻痹：病变部位：皮质侧视中枢、脑桥侧视中枢及其传导束损害、 上丘损害。表现：双眼同向注视运动障碍。亦称凝视麻痹。特点： 双眼同时受累； 无复视； 反射性运动仍保存。 即双眼不能随意向一侧运动，但该侧突然出现声响时，双眼可反射性转向该侧。是由于颞叶纤维与、脑神经联系的缘故。,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),4 . 核上性眼肌麻痹：（1）水平注视麻痹：皮质侧视中枢（额中回后部）受损破坏性病变：双眼凝视病灶；刺激性病变：双眼凝视病灶对侧。（见于癫痫） 脑桥侧视中枢（外展旁核）受损： 双眼凝视病灶对侧。,皮质侧视中枢,脑桥侧视中枢,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、)1,4 . 核上性眼肌麻痹：（2）垂直注视麻痹：病变上丘: 眼球垂直同向运动皮质下中枢损害表现双眼垂直注视麻痹。上丘上半受损：破坏性病变：双眼不能向上运动，称帕里诺综合征（Parinaud syndrome）。见于松果体肿瘤。刺激性病变：发作性双眼转向上方，称动眼危象。上丘下半损害：双眼不能同时向下运动。,瞳孔大小,动眼神经副交感纤维 支配瞳孔括约肌,瞳孔调节,普通光线下瞳孔正常34mm,颈上交感神经节交感纤维 支配瞳孔散大肌,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),（三）不同部位损害所致的瞳孔改变,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),1 . 瞳孔的大小（1）瞳孔缩小 霍纳氏综合征（Horners syndrome）； 桥脑病变损害双侧交感神经，出现双侧瞳孔缩小，针尖样；镇静安眠药中毒；老龄。,（三）不同部位损害所致的瞳孔改变,I,Horners syndrome,霍纳征(Horner sign),一侧瞳孔缩小（瞳孔开大肌受损）眼裂变小(睑板肌麻痹)眼球内陷(眼眶肌麻痹)可伴同侧面部少汗,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),（2）瞳孔散大 动眼神经麻痹，如钩回疝；视神经病变导致的失明；阿托品中毒。,（三）不同部位损害所致的瞳孔改变,瞳孔对光反射 (Pupillary light reflex),光反射减弱或消失,传入纤维(外侧膝状体前视觉径路病变),传出纤维(动眼神经损害),三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),（1）视神经损害： 直接光反射消失； 间接光反射存在。 但外侧膝状体、视放射及枕叶视中枢损害引起的中枢性失明时，光反射不消失。（2）动眼神经损害： 直接、间接光反射均消失。,（三）不同部位损害所致的瞳孔改变,2 . 瞳孔光反射异常,注视近物时双眼会聚, 瞳孔缩小,3 调节反射辐辏,缩瞳反应与会聚动作不一定同时受损会聚不能见于 帕金森病&中脑病变缩瞳反应丧失见于 白喉(睫状神经损伤) &中脑炎症,（三）不同部位损害所致的瞳孔改变,三. 动眼神经 oculomotor n. 滑车神经trochlear n. 外展神经 abducens n. (、),视网膜视神经视交叉视束外侧膝状体枕叶纹区顶盖前区,（辐辏反射）两眼内直肌 动眼神经正中核,（调节反射）瞳孔括约肌、睫状肌 动眼神经E-W核,反射路径：,顶盖前区光反射径路受损, 如神经梅毒 Edinger-Westphal核区病变, 如MS,4 阿罗(Argyll-Robertson)瞳孔,对光反射消失 调节反射存在,两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，,（三）不同部位损害所致的瞳孔改变,5 艾迪瞳孔-强直性瞳孔(tonic pupil),一侧瞳孔散大暗处强光持续照射, 瞳孔缓慢收缩光照停止后, 瞳孔缓慢散大调节反射同样缓慢出现, 缓慢恢复,中青年女性多见常伴四肢腱反射消失 (下肢明显)伴节段性无汗, 直立性低血压-艾迪综合征 (Adie syndrome),（三）不同部位损害所致的瞳孔改变,丘脑性瞳孔瞳孔轻度缩小光反射存在丘脑占位性病变早期影响下行交感通路,临床常见的异常瞳孔,散大的固定瞳孔颞叶钩回疝抗胆碱能药拟交感药中毒,中等大固定瞳孔中脑水平病变,针尖样瞳孔脑桥出血鸦片类药物过量有机磷中毒神经梅毒,不对称瞳孔累及中脑或动眼神经病变20%人群相差1mm或更小,解剖及生理 (一) .感觉神经纤维,The trigeminal nerve,motor nucleus of trigeminal n.,trigeminal lemniscus, spinal nucleus oftrigeminal n.,corticonucleartract,ophthalmic n.,mandibular n.,maxillary n., trigeminalGanglion,Onion skin,Pontine nucleusof trigeminal n. ,Ventral posterior nucleus,1. 眼神经(V1)2. 上颌神经(V2)3. 下颌神经(V3),四. 三叉神经The trigeminal n .(V),四. 三叉神经The trigeminal n.(V),(二) .运动神经纤维:,The trigeminal nerve,motor nucleus of trigeminal n.,trigeminal lemniscus,spinal nucleus oftrigeminal n.,corticonucleartract,ophthalmic n.,mandibular n.,maxillary n.,trigeminalganglion,Pontine nucleusof trigeminal n.,解剖及生理,四.三叉神经The trigeminal n.(V),Peripheral type of the trigeminal n. lesion,病损表现及定位诊断(一). 三叉神经周围性损害病变部位： 三叉神经半月节、三叉神经根、三个分支表现：刺激性病变三叉神经痛破坏性病变 周围型感觉减退或消失 （三叉神经分布区）; 咀嚼肌麻痹，张口下颌偏向患侧.,四. 三叉神经The trigeminal n. (V),1. 三叉神经半月节和三叉神经根病变三叉神经神经分布区的感觉障碍角膜反射减退或消失咀嚼肌瘫痪多累及第、对脑神经和同侧小脑 多见于桥小脑角肿瘤。,四. 三叉神经The trigeminal n.(V),2. 三叉神经分支病变三叉神经各分支分布范围内的感觉减退或消失（周围型）.眼神经病变：可合并角膜反射减弱或消失；尚可累及第、对脑神经（眶上裂综合征）。下颌支病变: 咀嚼肌瘫痪，张口下颌偏向患侧 。,四. 三叉神经The trigeminal n.(V),(二). 三叉神经核性损害 1. 三叉神经脊束核损害同侧面部洋葱皮样分离性感觉障碍（痛温觉缺失而触觉和深感觉存在）。常见于延髓背外侧综合征、脑干肿瘤、延髓空洞症。 2. 三叉神经运动核损害 同侧咀嚼肌瘫痪，可伴肌萎缩。张口时下颌偏向患侧。 常见于脑桥肿瘤。,The trigeminal nerve,motor nucleus of trigeminal n.,trigeminal lemniscus,spinal nucleus oftrigeminal n.,corticonucleartract,ophthalmic n.,mandibular n.,maxillary n.,trigeminalganglion,Onion skin,Pontine nucleusof trigeminal n.,五. 面神经The facial n.(),解剖及生理(一).运动纤维：支配面部表情肌(二).感觉纤维 1.味觉纤维：舌前2/3味觉 2.一般躯体感觉纤维：管理鼓膜、内耳、外耳、外耳道皮肤感觉。(三).副交感神经纤维：司泪腺、舌下腺、颌下腺的分泌。,五. 面神经The facial nerve(),Upper part and lower part of the facial neucleus,Corticoneuclear tract,Infranuclear lesion,五. 面神经The facial nerve(),病损表现及定位诊断(一)中枢性面神经麻痹病变部位：上运动神经元，即中央前回下部或皮质延髓束、表现：对侧面肌1/4瘫患。对侧口角低垂, 鼻唇沟变浅，鼓颊、露齿均不能。 常见于脑血管病。(二)周围性面神经麻痹病变部位：下运动神经元，即面神经核、面神经。表现：同侧面肌1/2瘫患，Bell征。患侧额纹变浅或消失、口角低垂, 鼻唇沟变浅，皱额、闭目、鼓颊、露齿均不能。常见于特发性面神经麻痹（ Bells麻痹）,Bell征,六. 前庭蜗神经The vestibulocochlear n.(),(一) 蜗神经解剖及生理,外侧丘系,蜗神经,蜗神经节,蜗神经前、后核,斜方体,下丘,颞横回,内侧膝状体,六. 前庭蜗神经The vestibulocochlear n.(),(一) 蜗神经 病损表现及定位诊断1. 一侧听中枢损害： 不产生耳聋。2. 听神经损害: 同侧耳聋、耳鸣。,The auditory pathway,Transversetemporal gyrus,cochlear nucleus,cochlear n.,六. 前庭蜗神经The vestibulocochlear n.(),6.2 前庭神经 6.2.1 解剖及生理,前庭神经核,Vestibular n.,内侧纵束,前庭神经核与小脑、脊髓、内侧纵束及、对脑神经联系。调节躯体平衡，眼球及颈肌反射性活动及机体对各种加速度的反应。,前庭神经节.,六. 前庭蜗神经The vestibulocochlear n.(),(二) 前庭神经 病损表现及定位诊断 前庭神经损害：眩晕眼球震颤 horiz_nyst.wmv,平衡障碍。,The equilibrium pathway,Vestibular nuclei,Vestibular n.,Medial longitudinal fasciculus,七. 舌咽、迷走神经The glossopharyngeal n. and the vagus n. (、),舌咽、迷走神经都是混合神经 两者有共同的核团疑核和孤束核； 共同的走形和分布 疑核发出的纤维随舌咽神经和迷走神经支配软腭、咽、喉和食管上部的横纹肌； 舌咽神经和迷走神经的一般内脏纤维的中枢突终止于孤束核。,七.舌咽、迷走神经The glossopharyngeal n. and the vagus n. (、),疑核,jugular foramen,茎突咽肌,(1),孤束核,咽、扁桃体、舌后1/3等粘膜感觉,舌后1/3味觉,腮腺分泌,耳后皮肤,七.舌咽、迷走神经The glossopharyngeal n. and the vagus n. (、),疑核,jugular foramen,软腭、咽、喉横纹肌,(2),孤束核,迷走神经背核,外耳道、耳廓凹面皮肤,七.舌咽、迷走神经The glossopharyngeal n. and the vagus n. (、),病损表现及定位诊断（一）舌咽、迷走神经共同损害球麻痹（延髓麻痹）。,声音嘶哑构音障碍饮水呛咳吞咽困难,1. 真性球麻痹 舌咽、迷走神经&疑核病变所致咽反射丧失可有舌肌萎缩, 肌束震颤等,2. 假性球麻痹(pseudobulbar palsy)双侧皮质核束损害强哭强笑下颌掌颏反射亢进咽反射存在,不同点,共同点,七.舌咽、迷走神经The glossopharyngeal n. and the vagus n. (、),皮质脑干束,疑核,舌咽、迷走神经,软腭、咽、喉部横纹肌,1. 假性球麻痹 吞咽困难, 饮水呛咳, 构音障碍, 咽反射存在， 强哭强笑， 下颌反射亢进， 双锥体束征阳性。,见于双侧大脑半球的脑血管病。,七.舌咽、迷走神经The glossopharyngeal n. and the vagus n. (、),2.真性球麻痹 病损部位：舌咽、迷走神经或疑核损害,Corticonuclear tracts,Nucleus ambiguous,glossopharyngeal n. and vagus n.,Muscles ofthro