根管实战操作技巧2

RCT实战操作技巧,根管治疗的目的,根管治疗的目的是通过机械预备、化学预备、将根管内的感染物质彻底的清洗掉。然后通过充填的形式把根管严密的封闭，以此杜绝外部细菌对牙齿的感染，从而达到治愈牙齿疾病的目的。,髓腔的解剖形态,根管的类型,临床常见根管的类型,开髓的基本步骤,1、根据术前平行投照片估计髓腔深度2、揭开髓顶前首先去除龋坏的腐质（去腐）3、去腐完成后揭开髓顶， 探针小头检查髓顶是否完全揭开。4、休整洞型尽量开髓口与髓壁垂直（休整便利形，这样有利于器械进入根管内到达根尖孔）5、清理髓腔(机械、化学药物清洗）6、探查寻找根管口,牙齿开髓孔的设计,1、上前牙开髓孔的位置在舌面窝中央近舌头隆突处。2、下颌前牙在舌隆突之上3、上合前磨牙在合面中央窝4、下颌前磨牙在咬合面颊尖三角嵴中下部5、上颌磨牙在咬合面正中央而偏至近中颊尖6、下颌磨牙在咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分,上颌牙齿开髓孔位置图,下颌牙齿开髓孔位置图,咬合面距髓室底深度,临床根管预备实战中为了不损伤髓室底，能更好的寻找根管口。我们应该对合面到髓室底的深度有一个了解。有学者对几百颗离体牙解剖测量得出,后磨牙合面到髓室底的距离约6.25mm,咬合面距髓室底深度,随着年龄的增长，髓腔增龄变化，髓腔内径变小，髓角变低，（牙合）面至髓角的距离变大。但合面距髓底的变化不大。 因此建议大家在牙髓治疗开髓时一定要拍X光术前片，对髓腔的形态有个大致的了解，以免造成对髓底不必要的损伤，以至于难于寻找根管口。小窍门：大家可以在钻针上安装定深橡皮圈，以避免损伤髓底。,上颌前磨牙的开髓步骤,上颌磨牙的开髓步骤,下颌前磨牙的开髓步骤,下颌磨牙的开髓步骤,根管数目,髓腔位于根管内的细长部分称为根管。根管的数目与牙根的数目不完全一致，一般较圆的牙根多为一个根管，较扁的牙根常有2个根管，也有3个根管。随着大家对根管治疗不断深入的了解，上颌磨牙MB2、下颌磨牙MM根管以及多根管牙齿的出现。我们应该对根管的数目有个重新的认识，把牙齿想象为多根管，牙齿变异后才是我们常规理解的上颌磨牙3个根、下颌磨牙2个根管。在治疗的过程中我们应该努力寻找根管，避免遗漏造成治疗失败。,寻找根管口的方法,1、常规可以根据髓室底根管的连线使用DG-16根管探针寻找根管。2、脱碘法：先将3%的碘酊滴于髓腔内，然后用75%的酒精脱碘，染色较深的部位多为根管口。3、超声振荡清洗法:用洁牙机龈下洁治头在疑似根管的部位振荡清洗可以帮助寻找根管口。4、内窥镜拍摄放大也可以帮助寻找根管口5、高端诊所的放大镜、显微镜更有利于根管的寻找。,北医版各牙根管数目以及占有率,北医版各牙根管数目以及占有率,上颌磨牙MB2的寻找方法,上颌磨牙近中颊根的第二根管（MB2）临床发现率约18.6%77.2%，有时三角形冠部入口常不足以暴露MB2根管口，MB2根管口通常位于MB根管口舌侧1.82mm之处。定位MB2的方法：在MB根管口和P根管口的连线上，由DB根管口向MB-P连线引一条垂线，两线的交点即为MB2根管口的位置区域 。,MB2位置图,下颌MM根管,随着近期KQ88时有下颌MM根管病例的展示，我们也应该引起重视，不能忽略掉以轻心以免遗漏。但教科书对下颌磨牙MM根管的占有率还没有统计学数据。下颌磨牙MM根管的位置在近中颊舌根中间。,根尖孔的位置,根尖孔-是髓腔内血管、神经、淋巴管与牙周组织的通道。根尖孔的位置多数位于根尖顶部占（56.53%），位于旁侧占到（43.47%）如位于旁侧舌侧最多，其次是远中、近中和唇颊侧。根管的最狭窄处是牙髓与牙周组织的交界处，通常据根尖孔约0.5-1mm这也就是说我们在根管治疗时，根测已经显示到达根尖狭窄部，而X光片上观片却不到位的原因。,牙冠标志点至根尖狭窄部的长度,根管预备中应保持根尖孔位置并尽可能小,临床进行根管预备前应估计根管的直径不能过分追求通过大号器械的机械预备根管预备应结合超声根管冲洗和根管内用药等,来加强根管的清洗效果,对根尖孔认识的误区,X光显示平填 实际已经超出,推荐冠向下技术确定合适的工作宽度,先预备根管的中上段在预备根管的下段减少感染微生物和牙本质碎屑被推出根尖孔或者堵塞根尖孔降低根管预备后术后疼痛的发生率,根管冠1/3扩大对确定初尖锉的影响,根管冠部被扩大敞开后预备器械更容易进入根管的尖部可以较准确地测量根尖孔的大小并防止工作长度的改变 GG钻 大锥度SX,工作长度（WL）初确定、终确定,工作长度的初确定：根管预备前的探查，初确定一个工作长度，但是不能一次长度来确定为最终长度。因为在预备的过程中，有可能会出现工作长度的丧失。工作长度的终确定：所以在预备完根尖1/3后，还要有个工作长度的终确定，以此为准作为根管的最终工作长度，试尖、充填完成后观察有无超充、欠充。,工作长度,是指器械进入根管内的最深处起始部位是牙齿上预先确定的参照物终止为根尖的狭窄处即牙本质牙骨质交界处,工作长度的确定方法,手感指捻法1、术者选择适合根管粗细程度的锉，指捻进入根管加患者疼痛感受，以此来确定是否到达根尖狭窄部，2、此法不适合年轻恒牙以及根尖孔粗大的患者,工作长度的确定方法,根尖定位仪根测定位法优点1、操作简单。2、根管内有残髓、血液、电解液都能准确定位。 根测定位法的不准确原因1、根管内有断针接触造成短路。2、髓腔内没有干燥就进行测量，电流会通过髓腔与相邻根管形成回路，尤其是相邻根管内是活髓。短路提示根管已经超出根尖孔。3、根管的侧枝、根折、金属充填体未完全去除干净等等。,根测不准确原因一,金属冠或者金属充填物未去除，进行根测时锉针接触到金属、金属冠造成短路。解决办法：去除金属充填物、金属冠在测量，如患者不愿意去除，可在锉的末端卷上棉花隔绝锉与金属接触。,根测不准的原因二,髓腔内没有干燥就进行测量。根管内有残髓、血液、电解液。特别是相邻根管内是活髓牙。电流会通过髓腔与相邻根管形成短路解决办法：干燥髓腔，在进行测量。,根测不准确原因三,根管内出现明显的侧枝。会通过侧枝根管形成短路，当锉针到达根管侧枝提示已经超出或者到达，如果根管内出现侧穿或者根折也会提示超出。解决办法：手感、插针X光观察。,根测不准确原因四,断路完全没有信号1）根管内的充填物、牙本质碎屑、根尖部钙化。2）连接线、唇勾松脱。3）锉尖在根管内没有摩擦解决办法：1、清除根管内的异物。2、检查连接线唇勾有无松脱。3、换大号锉重新进行测量,工作长度的确定方法,手感+诊断丝+X光插针定位法此法在手感加患者疼痛感受的基础上，采用根管内插诊断丝，拍摄X光牙片来观察是否到位。,工作长度的最佳确定方法,推荐最理想的工作长度定位方法1、手感指捻加患者疼痛感受法2、根管定位仪定位法3、X光插针定位法（三者合一才为最佳）,工作宽度,何为工作宽度？工作宽度-即根管被扩大的程度，从生物学角度来看，恰当的根管预备宽度是在尽可能保存牙体组织下，达到理想的根管清理与成形效果。,常规预备宽度,就是从主锉的基础上扩大3个号，一般认为当牙本质与牙骨质界处，根管直径增加3个号，能有效的形成根尖挡，由此可以阻止根充物超出根尖孔。 +,复杂根管的预备宽度,如果是圆形根管确实能达到理想的预备效果。试想如果是扁形、卵圆形或者椭圆形根管是否能达到我们预想的效果。此时只有借助化学预备才能达到我们预想的效果。,现代根管宽度预备推荐标准,根管治疗是当今牙髓病的主要治疗方案，在常规根管宽度预备的基础上，有写前卫的牙医提出了新的观点。 临床推荐预备宽度如下： 1、上前牙主尖锉60# 2、下前牙主尖锉40# 3、细小、钙化、上颌磨牙的近颊根。下颌磨牙 近中根主尖锉25# 4、粗大根管、上颌磨牙的腭根、下颌磨牙的远中根主尖锉45#,根管预备锥度,锥度-把根管预备成漏斗状的形态，良好的锥度预备有利于：1、根管的冲洗良好的锥度在根管冲洗的过程，有利于冲洗的回流，避免把感染物质通过冲洗加压而推出根尖孔。2、根管的充填。在根管充填的过程中，无论是热牙胶充填法、还是侧方加压法、都有利于术者很轻松地完成充填过程。（推荐锥度04-10锥度）,对根管锥度宽度预备的思考,1、有利于根管的冲洗、充填2、过度的预备将减少根管壁的抗力3、在以后的桩核修复可能造成根管的折裂由此得出根管的预备不能仅靠过度的预备来达到根管的清理效果，而应该将根管预备到一定的锥度宽度，结合化学预备来达到理想的清理效果。,根管形态的解剖示意图,机械预备不足需化学预备来弥补其不足 AB内吸收根管 CD扁状根管 EF带状根管,化学预备,化学预备-即在扩锉的基础上，在通过化学药物达到把根管内的玷污层清洗干净的目的。谈到化学预备在这里我首推（次氯酸钠、乙二胺四乙酸EDTA、3%双氧水),乙二胺四乙酸（EDTA),1、EDTA 常用浓度17%，有抗微生物性能，可以使根管壁脱钙、软化牙本质，润滑作用，去除玷污层。提高牙本质小管的渗透能力。 临床有2种、一种是液体、一种是凝胶、建议临床使用中上颌牙建议使用凝胶，下颌牙使用液体。原因是液体的流动性强，上颌使用很容易流到患者口腔，造成粘膜损伤。,化学药物预备使用顺序,化学药液的使用顺序应该是EDTA，次氯酸钠，双氧水，最后才是生理盐水。也就是利用次氯酸钠阻止EDTA的钙螯合作用，利用双氧水的发泡作用去除次氯酸钠和EDTA，最后才用生理盐水然后干燥，尽可能减少药剂残留对根尖的刺激。不过一个好消息是，最新的研究证明，正常的根管治疗由根尖孔溢出的微量次氯酸钠是不会有任何影响的，所以在做好防护的前提下，使用次氯酸钠是安全的。,初尖锉、主尖锉,初尖锉：能到达根管的工作长度，并且与根管有一定的摩擦的第一根锉。主尖锉：预备完成后的最后一根锉（最大的一根锉）就是主尖锉。通常比初尖锉大几个号。 主尖锉的号也是就是牙胶的主尖,根管预备时初尖锉的选择,1、术前X光观察根管的粗细程度。2、不同年龄段髓腔与根管的变化。3、当牙齿受到牙髓龋病、创伤以及修复过程的损伤引起的髓腔的变化年轻恒牙、根尖孔粗大未完全闭合的牙齿，以及上颌磨牙的腭侧根管、下颌磨牙的远中根管，建议在选择初锉时宁大勿小。老年性增龄性以及病态引起的根管细小、钙化的根管、在选择初锉时宁小勿大。,根管预备难易程度的思考,1、医生本身能力的体现2、患牙长度（18-22mm)3、根管的弯曲、变异（S型、C型根管、内吸收）4、根管增龄性变化造成的细小、钙化5、根管的再治疗（器械折断、塑化根管的再治疗）,医生本身能力的体现,1、刚刚毕业接触口腔的学生对根管的认识不足（能处理一般的根管）2、接受过培训或者受过正规训练，有一定根管治疗的经验（能处理中度难度的根管）3、接受过根管治疗专门培训且对复杂根管有一定的治疗经验的牙髓病专科医生（能对较复杂根管有一定的治疗经验）,患牙长度,患牙的长度平均在18-22MM之间，患牙的过长过短对根管的治疗都有一定的难度。过长-超过25MM以上（预备器械的不足，往往不能达到理想的效果，常得借助更长的器械来达到预备的效果）过短-短于15MM以下（患牙可能由于根尖的吸收而导致的根尖孔过大，都会使治疗的难度增加）,难度根管,S型根管的弯曲程度、以及C型根管、内吸收，都给根管的预备带来难度。这样的根管需有临床经验的牙髓病专科医生来完成。患牙的增龄性变化和牙髓受到龋病、创伤以及在修复的过程均可引起髓腔的变化，髓腔钙化越厉害对根管的预备难度就越大，根管中的断针以及经过塑化的牙齿都是根管预备中的难度根管,弯曲（S型）根管,这类根管预备的难度最大，在临床预备的过程必须使用手用镍钛锉来预备，以防止造成侧穿。预备方法还是常规的从小号初锉逐渐扩大，同时配合EDTA来软化牙本质，润滑根管。在遇到阻力时建议拍X光来观察。建议使用冠向下预备技术，根尖区预备器械锥度不要太大。预备此类根管医生要有自信心、同时还得细心。一定要坚信一点“我行、我一定能行”,北京奥运,C型、内吸收根管,此类根管并不可怕，但是在预备时须配合大量的化学预备来完成，单凭我们预备的宽度、锥度不可能把根管内的感染物质清理干净。预备方法;常规预备配合EDTA、次氯酸钠、3%双氧水、生理盐水，大量冲洗来达到清洗根管内感染物质的目的。,细小、钙化、塑化根管的处理,首先使髓腔内充满EDTA选择能到达工作长度最短的锉，这样可以使手指的 触觉更敏感预弯尖端以啄的形式做点式撞击，使用极短的振幅做连续的啄叩感觉根管锉有嘬住感，此时器械才能沿真正根管路径进入。进入根管后如果根管细小，不要旋转器械，还是以提拉的方式轻轻扩锉。扩锉过程中须经常提出器械检查器械的损伤程度，以免器械折断。如果实在扩不通，患者根尖区、牙周确实无症状的，可以扩到堵塞处充填。然后嘱定期拍X光观察。,器械分离根管再治疗,器械分离（再治疗）的根管，取出断针不是件很容易的事，需借助显微镜下完成。显微镜对于基层口腔来说是件很奢侈的事。基层口腔也只能使用另一个办法（旁路通过法）,器械分离根管再治疗,旁路通过法：1、术前片仔细分析器械折断的位置，断针的长度，根管的形态，根管壁的厚度。2、了解所折器械的类型3、寻找器械可能进入的位置，选择细小锉预弯在断针的一侧慢慢尝试通过。注意切勿旋转器械，以防止器械再次折断。4、此法也得配合大量螯合剂（EDTA），以啄叩的形式慢慢通过。5、如果有难度可在根管内封(EDTA )2天。在进行扩锉。6、细心、耐心、自信心是取得胜利的关键，一定要相信自己能做好。,根管治疗X光片的必要性,根管的复杂变异医生通过肉眼无法辨别，必须通过术前拍摄X光片来诊断。根管治疗当中拍摄X光片的必要性有以下几点:1、有利于发现根管、髓腔的变化2、有利于发现外伤牙齿有无根折3、有利于发现牙齿有无隐裂4、有利于发现再治疗牙齿的一些弊端（比如根扩不到位、欠充、超充、以及根管有无器械分离等等）5、窦道插诊断丝有利于找到病变牙6、可通过X光观察主尖到达的位置，避免超充、欠充填,X线投照技术,X线的投照方法临床上根据牙片在口内的放置方法和X线球管方向的不同将X线的投照方法分为四种：1、平行投照技术2、分角线投照技术3、偏位投照技术4、标准投照技术,平行投照技术,平行投照技术-就是将X线胶片与被投照牙的牙齿长轴平行放置，X线中心线与牙齿长轴和胶片同时垂直的投照方法。优点：此法拍摄牙齿影像接近于真实牙，有利于了解牙齿的长度以及周围解剖结构的关系。缺点：必须有专用的持片器操作时间长，遇患者舌咽部比较敏感的患者较为困难。拍摄时X线角度偏移1020度，X线片上的影像有一定程度的缩小。对上颌磨牙，增加X线片投照的角度会增加颧骨与颊侧牙根重叠的可能性。,分角线投照技术,分角线投照技术-是指X线中心线在垂直方向上与被投照牙齿长轴和胶片之间夹角的角平分线垂直的一种投照技术。优点：操作简便、本人手指按住固定胶片。不需要特殊的装置。缺点:由于投照时X线中心与牙齿长轴和胶片不垂直，而是一条假想的角平分线来调整X线中心线的方向，往往不够准确，因而所拍摄的X线根尖片图像易失真，尤其是多根牙的失真变形更明显。,偏位投照技术,偏位投照技术-是指X线中心线在水平方向上倾斜大约20度，从被投照牙的近中后者远中进行投照的方法。X线中心线既不垂直于胶片，也不平行于邻牙间隙，而是两者均形成夹角。特点：X线胶片的失真度和变形都大，但是可以将重叠在一起的颊舌两根管或单根管的颊舌侧的分支清晰的显示出来。因此在临床上主要是观察某些重叠的结构或者判断物体的位置。,偏位投照技术阅片方法,为了便于记忆，有学者提出“Clark规律”称之为“SLOB规律”（舌侧同、颊侧反）即当X线球管在水平角度上近中倾斜（从近中向远中倾斜）时，X线牙片显示舌侧牙根或根管位于近中，而颊侧牙根或根管位于远中。当X线球管远中倾斜（从远中向近中倾斜）时，X线牙片显示舌侧牙根或者根管位于远中，而颊侧根或根管位于近中。因此在临床上只要知道了X线球管倾斜的方向，便可以分辨出颊、舌侧牙根及根管。,标准投照技术,标准投照技术-又称直线投照技术，是利用止血钳或其他持片装置夹住牙片放入口内紧贴牙齿舌侧放置，X线中心线以直线垂直的水平角度进行投照的方法。即X线中心线即垂直与胶片，又平行于邻牙间隙。优点：这种投照方法产生的X线牙片的失真度和变形都小。缺点：但牙齿的颊舌侧机构却相互重叠在一起，因而颊舌侧根管、单根管的颊舌侧的侧枝根管也可能重叠在一起。,成人根管预备法,1）标准法2）逐步后退法3）逐步深入法4）冠向下预备法,一、标准法,方法:1、器械按序列号由小到大使用。 2、每次必须全部达到工作长度。 3、至少扩大到35#-40#，初锉的基础上扩大5-6个号标准法存在的缺点: 1、器械使用多、工序繁琐。 2、细小、弯曲、钙化根管预备困难，易造成侧穿、断针。 3、冲洗器械不易进入根管深部，冲洗困难,二、逐步后退法,1、器械按序列号有小到大逐步后退，以主尖锉为主，必须一直保持通畅。 2、如：以工作长度为20mm、主尖锉为25号的根管为例，逐步后退时器械进入根客内的顺序及相应操作长度依次为：25号（20mm）-30号（19mm）-25号（20mm）-35号（18mm）-25号（20mm）-40号（17mm）-25号（20mm）-45号（16mm）。,逐步后退法存在的缺点,1、器械使用次数多。 2、冠方阻力未去除，器械进入根管困难。 3、牙本质碎屑易推出根尖孔。 4、冲洗器械很难进入根管深部，冲洗困难。,三、逐步深入法,、1、确定根管冠方2/3长度并进行预备。标准是用35号锉向根尖方向不施压力的探查根管达到或大于16mm，即35号锉能无阻力达到16mm，最后用2号、3号G钻完成预备。2、确定临时工作长度并进行预备，通过X片确定位于距根尖孔3mm处的工作长度，预备时将30号锉插入根管内至初遇阻力时，不加压顺时针扩锉两圈，接着是25号、20号.依 次插入根管内直至达到临时工作长度。同时冲洗液荡洗根管。 3、确定实际工作长度，应距根尖孔1mm处，进行预备。完成后，用比实际使用的根管锉小一锉插入根管内拍X片，若插入的根管锉未达到长度，则应依次减号预备，直到达到长度，并冲洗根管。,三、逐步深入法,4、完成上述3步预备之后，先用35号锉抵达根管内有阻力处，扩锉两圈，之后依次换用递减号的根管锉扩大直至实际工作长度。采用相同的办法直到根尖预备获得满意效果为止。也就是说最后预备的锉需比第一阶段的相应锉大三号，或至少为25号锉。逐步深入的优点：1.从根管的冠方向根方无压力的进行根管器械操作，可以减少根管中感染物质被推出根尖孔的几率。2.可以避免过早使根管器械弯曲，减少器械折断率。 3.避免相同型号的器械反复在同一深度提拉或旋转，避免形成台阶,四、冠向下预备法,1、开髓、冠部休整便利形，这样更有利于大号器械进入根管，10#-15#锉探查根管，确定工作长度2、G钻（4#-3#-2#）或者手用大锥度SX扩大根管上部3/1，10#-15#在次通畅根管、拔髓冲洗根管。3、根管内充满（EDTA ）S1预备至工作长度，冲洗根管4、根管内充满（EDTA）S2预备至工作长度，冲洗根管5、同上F1预备到工作长度，冲洗根管。6、粗大根管F2、F3到达工作长度。7、25#K锉检查根尖区有无嘬住感，有根管预备完成。如无嘬住感换30#K锉检查直到有嘬住感，根管预备完成、,冠向下预备的优点,冠向下预备的优点：1）冠部障碍的去除获得了进入根尖区的直线通道 2）有助于根尖区的预备和清洁 3）最大程度减少碎屑推出根尖孔 4）有助于碎屑的去除 5）最大程度减少器械的使用数量，减少操作时间 6）提供最大程度的预备形态7）有利于冲洗器械进入根管深部冲洗、回流8) 良好的锥度有利于根管充填,登士柏手用大锥度PROTAPER使用顺序,protaper渐进式多锥度的说明,每一根锉均实现多种锥度的变化、确保器械良好的弹性、减少转矩力负荷、增加器械使用效率和根管治疗的成功率。1SX器械全长仅为 19mm，工作区长度 9mm，从 D0到 D9共有 9个锥度。2S1器械工作区长度 14mm，全长共有 12个锥度，从 D1 .02 递增到 D14 .113S2器械工作区长度 14mm，共有 9个锥度。从 D1 .04 递增到 D14 .1154F1尖端直径0.20mm,锥度为7%5F2尖端直径0.25mm,锥度为8%6F3尖端直径0.30mm,锥度为9%,机用PROTAPER大锥度镍钛锉的优点,优点：1经渐进式多锥度预备的根管形态利于根管冲洗和充填；提高根管治疗的成功率。2.每一根锉针对根管的不同位置，能达到各尽其责的作用。如，当S1进行根管冠1/3预备时，不会对根管的中、尖部分进行不当的切削，避免根管壁损伤和形成台阶。3根管预备全过程仅需用3-5根锉，简化根管预备操作，提高效率。,德国VDW（Mtwo）变锥度锉,Mtwo独特的“S”形横截面和不同的锥度设计，在根管预备过程中具有良好的碎屑排出能力，同时常规法简化了预备步骤。连续可变的锥度预备时器械进行提拉式根管预备，所有器械预备的长度都要达到根管的工作长度使管壁光滑 。10 0.04锥度15 0.05锥度 200.06锥度 25 # 0.06锥度,根管预备的整体流程,根据术前X线片估计根管的长度和弯曲度预弯较小的不锈钢锉（尖端预弯23mm)10#15#探查根管冠2/3根管系统探查完成后冲洗根管使用镍钛手用或者机用器械进行根管预备,根管冠部2/3探查,10#15#不锈钢小号锉预弯探查根管1、根管的横截面直径2、根管的弯曲度3、根管的走向4、根管的通畅度5、有无钙化,器械探查进入根管的方式,将器械插入根管内推向根尖使用指捻法将锉以小范围来回转动使器械自然的进入根管且不可用力压入根管器械进入根管临床有2种可能比较顺利的进入根管锉尖受阻早期探查不要试图一次到达根管终点遇到阻力不要用力以免造成台阶,器械探查进入根管的方式,细小狭窄的根管中10#锉通常不能达到工作长度当感觉锉被卡住，须提出换小号锉在次旋转进入并提拉扩大根管在进入根管扩锉时须将冲洗液和EDTA引入根管深度，起到润滑的作用,镍钛锉预备冠部2/3,探查完毕使用机动镍钛锉进行预备机动器械此时只能进入预先用手用器械探查过的那一部分根管内髓腔内充满次氯酸钠和EDTA可以减少器械与根管壁的摩擦根管内使用机动器械不能加力，如感觉有阻力须退出锉（容易断针）冲洗根管并用通畅锉清洗根管清洗锉切刃之间的碎屑,根尖1/3的预备,探查根尖1/3建立根尖开放测量准确的长度建立引导通路完成根尖1/3的预备,探查根尖1/3,髓腔内充满润滑剂预弯10#锉插入根管锉在到达根尖几mm之内突然遇到模糊的阻力可能提示狭窄的根管分成了多个根管口或者改变了方向取出锉在接近根尖部预弯成一个较锐的弯曲再次进入根管达到具有紧缩感并且患者有感觉时测量准确工作长度,建立根尖孔的开放,有意识的将10#锉的尖端插入并插入根尖孔并超出0.51mm，一次建立根尖孔的开放。根尖周组织具有丰富的血供个强大的免疫能力建立和保持根尖孔开放是无害的保持根尖孔的开放在很大程度上减少堵塞、台阶和穿孔的可能性,镍钛锉根尖区的预备,15#锉形成光滑流畅的引导通路，然后镍钛锉来完成根尖1/3的预备。预备完成最后确定主尖，X光观察。完成最后的根管充填，再次X光观察充填效果 试尖片 术后片,根尖区预备建立引导通路的重要性,根管内建立的引导通路，可引导镍钛锉无切削功能和富有弹性的工作尖端，沿着根管的长度移动，避免造成台阶、侧穿。如果机动锉的一部分超出根尖孔，特别是在弯曲根管，因为这里器械没有导洞引导，再加上器械的锥度和刚度的迅速增加，可能会发生器械折断事故。失去耐心、不严格的执行安全操作规则或者器械已经使用多次，失去耐心、不严格的执行安全操作规则或者器械已经使用多次，锉折断的可能性就增大了,根管冲洗,冲洗针头的选择:,推荐钝头侧方开孔的冲洗针头，优点：避免垂直加压、有利于冲洗液的回流。,冲洗液,1）1%次氯酸钠2）3%双氧水3) 生理盐水方法:根管内充满大量螯合剂(EDTA)开始扩锉，提出换另一根锉前，次氯酸钠、双氧水、生理盐水大量冲洗，直至冲洗液清亮。同样的方法反复扩锉，反复冲洗，直至预备完成。,次氯酸钠,1、次氯酸钠优点-最重要的特性就是它可以溶解牙髓组织，临床一般常用的浓度是0.5%-5.25%，浓度越高、作用时间越长溶解效果越好。另外还有杀菌作用，由于次氯酸钠分子小，易侵入细菌细胞内，与蛋白质发生氧化作用或破坏细菌的磷酸脱氢酶，使糖代谢失调导致细菌死亡。2、缺点-对粘膜组织刺激性大，味道很差 在没有橡皮障的情况下，推荐使用浓度在1%以下。,3%双氧水,、3%的双氧水能产生更多的新生氧，发泡作用强，也起到活化作用。当它与皮肤、口腔和黏膜的伤口、脓液或污物相遇时，立即分解生成氧。这种尚未结合成氧分子的氧原子，具有很强的氧化能力，与细菌接触时，能破坏细菌菌体，杀死细菌。 杀灭细菌后剩余的物质是无任何毒害、无任何刺激作用的水。不会形成二次污染。,生理盐水,生理盐水的浓度和体细胞中细胞液浓度相等 ，保持细胞即不失水也不吸水 从而保持了细胞原来的形态 。口腔科临床使用主要是冲洗化学药物的残留。,现代根管消毒剂的要求,1）能快速消除和破坏根管内的细菌，不易产生耐药性，对多种细菌均有效2）能中和或破坏根管内的毒性物质3)能在血液、浆液、或者其它有机物中保持有效浓度、药效维持时间长4）对活体组织无毒性作用，不危害宿主组织的生理功能5)能有效的趁透到根管、牙本质小管、根管侧枝内和根尖周组织6）不刺激根尖周组织7）不使牙体着色较稳定、便于贮存，,根管封药,良好的预备、冲洗是根管治疗的关键，根尖区无病变的牙齿，完全可一次性完成根管充填，省略封药的环节。比如：急性牙髓炎、外伤折断、牙体预备意外穿髓都可一次性完成充填。对慢性牙髓炎、根尖瘘管、可封氢氧化钙糊剂1-2周慢性牙髓炎急性发作、急性根尖脓肿，简单拔髓冲洗后开放2天，下次复诊完成根管预备，根管内封氢氧化钙1-2周,酚类根管消毒剂,以前我们使用的酚类根管消毒剂都有原生质毒性（原生质毒性是指细胞内物质本身所具有的毒性）有些会产生半抗原（半抗原是指只有抗原性而无免疫原性的物质，其可与抗体或致敏淋巴细胞特异性结合 但不能单独诱发免疫应答 ） 如果使用不当，会造成根尖周组织的损伤 建议大家使用比较安全