外科病房常见心血管危重症识别及早期处理

外科病房常见心血管危重症识别及早理处理,钱德慧 博士，讲师二一五年四月,急性心肌梗死急性左心衰急性肺栓塞 心脏骤停及心肺复苏,概 述,一、急性心肌梗死,围手术期AMI发生率约0.1%0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡 率高达30%。心梗后6个月手术再心梗率3%5%心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况以及手术危险程 度。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(0.2mV)、左室射血分数低 下者(LVEF30%-50%的肺血管床堵塞）50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后差0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压,常见症状,常见体征,实验室和影像学表现,D-二聚体多排螺旋CT血管造影下肢静脉超声成像肺通气灌注扫描肺动脉造影胸片心脏超声心电图动脉血气分析,是纤维蛋白降解产物，对PE敏感性高92100，特异性差阴性预测价值大，主要用于排除诊断。ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500 gL有排除诊断意义,D二聚体检测,D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，具体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断；中危患者，只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动脉血栓栓塞；高危患者，即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全排除肺动脉血栓栓塞。,肺动脉血栓栓塞和DVT关系密切肺动脉血栓栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVT，诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像,下肢静脉超声,心电图,典型表现为SQT波型多为非特异性,一过性 电轴右偏、完全性或不完全性右束支传导阻滞;各种房性心律失常等,SQT典型波型,典型表现是低氧、低碳酸血症。20%以上患者动脉氧分压正常,15%20%肺泡一动脉氧分压差正常。血气异常有提示意义,正常也不能排除PE。,动脉血气分析,能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损, 或完全性充盈缺损,远端血管不显影。诊断PE敏感性90% ,特异性78%100%, 有替代肺血管造影之势。局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE 。,多排螺旋CT血管造影,肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损,肺通气灌注扫描,与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损不受血管粗细的影响, 对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值对PE的敏感性92%,特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率有基础心肺疾患, 老年患者对查的不耐受等因素使其临床应用受限。,A 通气B 灌注C CT示右肺动脉血栓,肺动脉造影,是诊断肺栓塞的“金标准”通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗,A 正常 B 肺栓塞,PE治疗方式,减轻或解除血栓负荷 溶栓 外科取栓 经导管取栓和碎栓 抗凝 初始抗凝 长期抗凝 下腔静脉滤器,溶栓有禁忌症或失败的患者行外科手术取栓(IC类证据)或经导管取栓(IIC类证据)对低血压患者给予升压药物(IC类证据)不推荐积极补液(IIIB类证据),长期抗凝,腔静脉滤器(IVC),目的：预防再发PE部位：下腔静脉 肾下段方式:永久、可回收,并发症发生率高 永久性下腔静脉滤器置入：早期并发症: 滤器置入部位血栓（10%）晚期并发症：再发DVT （10%） 5年闭塞率（22%） 9年闭塞率（33%）,可回收下腔静脉滤器置入：要求2周内取出，但往往留置时间偏长部分单中心资料表明可回收滤器能有效预防PE再发，是安全的。滤器回收后很少再发血栓栓塞事件。 并发症：滤器移位和血栓形成（10%）,下腔静脉滤器置入再发PE发生率降低代价是DVT的发生率升高患者总的生存率并没有影响。,PE患者不常规推荐使用IVC （IIIB类证据）对有抗凝绝对禁忌症和血栓栓塞再发率高的患者可以使用IVC （IIB类证据）,IVC的使用原则,小 结,肺栓塞是临床常见病缺乏特异临床表现误诊漏诊率高、死亡率高,四、心脏骤停及心肺复苏,临床表现,病人意识突然丧失，对刺激无反应；心脏机械活动突然停止 (心音消失，动脉搏动消失) ；无自主呼吸或濒死喘息等 ；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害,争分夺秒黄金4分钟,大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能有50%被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。,基础生命支持 识别心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除颤,脉搏检查： 1岁以上触颈动脉，1岁以下肱动脉 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如 10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（Automated External Defibrillator）。,判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,心肺复苏BLS(CAB),胸部按压：部位： 胸骨中下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,按压方法： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CAB),频率：100次/分至少100次/分按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）,心肺复苏BLS(CAB),为确保有效按压： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）更换按压者时，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CAB),正确,错误,心肺复苏BLS(CAB),高质量心肺复苏： 按压速率至少为每分钟 100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,心肺复苏BLS（CAB）,开放气道：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),心肺复苏BLS(CAB),托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,心肺复苏BLS(CAB),人工呼吸 ： 口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落避免过度通气,心肺复苏BLS（CAB）,心肺复苏BLS(CAB),球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸