Picco技术简介

PICCO技术简介,-PICCO技术原理及临床运用,Picco技术简介,什么是PICCO,PICCO是英文pluse indicator continuous cardiac output 的缩写，即脉波指示剂连续心排出量监测，通过1个中心静脉导管和1个带有热敏探头的动脉导管,可持续监测CO,并同时可测得心脏前负荷(容量状况)和液体治疗反应等.这项技术现由德国Pulsion公司推出的PICCO监护系统上得以实现.应用此项技术,可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW) PICCO监护系统还可通过对每1个动脉波形下面积(pulse contour)的计算分析,测得即时的CO值,从而得以实现CO的持续测量 。,PICCO原理图,使用方法,经肺温度稀释法和PCCO的测定需要一根特殊的动脉导管。该导管通常置于股动脉或腋动脉，小儿只能置于股动脉。通过该导管，可连续监测动脉压力，同时监测仪通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。动脉导管带有特殊的温度探头，用于测定注射大动脉的温度变化。监测仪利用热稀释法测量单次的心输出量。测量单次的心输出量可用于校正PCCO。通常需要测定3次心输出量，求其平均值来校正PCCO。动脉导管外，尚需一条常规的深静脉导管用于注射冰盐水。通常深静脉导管置于上腔静脉或右心房。如果仅为校正PCCO，经外周静脉注射冰盐水也可，只要动脉导管可得到可靠的温度反应曲线，但这时容量测定是不准确的。在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。,PICCO监测临床意义,为什么运用PICCO监测？PICCO在大动脉（通常是主动脉）内测量温度时间变化曲线，因而可测量全心相关参数，而不仅以右心代表全心；更为重要的是其所测量的全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容积（ITBV）能更充分反映心脏前负荷的变化，避免了以往以中心静脉压（CVP）、肺动脉阻塞压（PAOP）等压力代容积，不能预测扩容反应的缺陷。,PICCO参数测定,心输出量（CO），心功能指数（CFI），心脏前负荷（ITBV，GEDV），血管外肺水（EVLW），肺血管通透性（PVPI）以及全心射血分数（GEF），脉搏轮廓心输出量（PCCO），心率（HR），每搏输出量（SV），容量反应（PPV，SVV），动脉压（AP），全身血管阻力（SVR），左心室收缩力指数（dPmax）。,PICCO主要参数正常值范围,参数 正常范围 单位 CO 4.5-6.5 l/min ITBVI 850-1000 ml/ m2 GEDVI 680-800 ml/ m2 GEF 25-35 % ELWI 3.0-7.0 ml/kg PVPI 1.0-3.0 SVV 10 % PPV 10 % dPmx 1200-2000 mmHg/s SVRI 20002400 dyn/s/m-2/cm-5,心排血量CO、心脏指数CI,CO、CI是临床上了解循环功能最重要的基本指标,可反映整个循环系统的功能状况，包括心脏机械做功和血流动力学，了解前、后负荷、心率及心肌收缩力。消除个体差异，反映每分钟心脏搏血的供需关系临床常用CI。CI降低提示回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高见于回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。,心脏前负荷参数,GEDV、ITBV是以胸腔和心腔内的血容量指标直接来反映心脏的前负荷，避免了以往以压力代容积、以右心代全心的缺陷。以容量参数反映心脏容量状态消除了胸腔内压力及心肌顺应性等因素对压力参数的干扰，从而能更准确地反映心脏容量负荷的真实情况。已有大量文献证实ITBV和GEDV在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，远比CVP、PAWP、右心室舒张末期容积更强。最主要的优点是它们在分别给血容量调整、儿茶酚胺和机械通气等多种改变时，不受影响仍能给出准确的前负荷变化。 GEDV、ITBV小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重。,GEDV和ITBV,SVV和PPV,SVV和PPV 是评价心脏前负荷的另一项重要参数，也是功能性血流动力学监测的重要指标，多用于有机械通气的病人。SVV和PPV通过记录单位时间内每次心脏搏动时的每搏量（SV）和脉压，计算出它们在该段时间内的变异程度，以此来预测心血管系统对液体负荷的反映效果，从而更准确、更有效率地判断循环系统前负荷状态，优于心脏前负荷的静态参数。一些临床研究显示，SVV是指导机械通气的严重脓毒症病人液体治疗的良好指标。,心肌收缩力指标,GEF和CFI是评价心脏收缩功能参数中特有指标，是由SV与GEDV通过公式计算衍生出来的。CFI单位为min-1，而不是CI的L/（minm2）。有研究发现，CFI和GEF能可靠地反映左室收缩功能，但对于存在单独右室功能不全的病人，依靠CFI和GEF反映左室收缩功能并不准确,PVPI和EVLW,是PiCCO的特有参数，是对肺水监测的重要指标。PVPI代表了肺血管通透性的高低，可在一定程度上说明肺水肿形成的原因。 EVLW=K*(肺毛细血管静水压-肺间质静水压)-(肺毛细血管胶体渗透压-肺间质胶体渗透压),K为毛细血管滤过系数.EVLW主要产生于呼吸性细支气管,肺泡上皮,及相连肺泡,由肺泡滤出后进入淋巴系统,或由肺组织间隙负压吸引力量使一定量液体进入肺间隙,还有部分通过胸膜渗出或呼吸道分泌排出.任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排出受阻都会使EVLW增加,导致肺水肿,超过2倍的EVLW就会影响气体弥散和肺功能,出现肺水肿的症状和体征.临床上常以其指数化数值(EVLWI)表示,正常范围是3.0-7.0ml/kg,大于7.0时提示有肺水肿或液体量超负荷.,PVPI-EVLWI,PVPI-EVLW,SVR、SVRI,全身血管阻力 SVR反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。全身血管阻力指数(SVRI)经体表面积化后，较SVR能更准确地反映左心室后负荷大小。,PICCO 技术参数能回答以下问题,心血管状况如何？前负荷如何？扩容治疗会增加心输出量吗？心脏收缩功能如何？是否会发生或者已经出现肺水肿？,PICCO治疗决策,适应症及应用领域,PiCCO的校正,校正方法为从中心静脉注入一定量温度指示剂（冰盐水），经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO导管接收端；计算机将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数，然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测，推荐病情稳定后每8 h用热稀释测定一次CO校正，每次校正注35次冰盐水，但已有研究提示常温下盐水和冰盐水这两种指示剂测量结果相差不大。当病情有变化时，例如休克病人复苏期要每小时测定一次ITBV、依据过去的15 min CCO变化与病情变化和（或）突然变化符合同一方向、对机械通气病人/通气没有变化而SVV增加超过10%、当全身血管阻力变化超过20%，均需重新校正。指示剂的量是根据患者的体重和胸腔内液体量以及测量提示进行选择，一般为1015 ml，4 s内匀速注入，注射完成之后要关闭装有注射液的注射器的旋阀，等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者导管。校正首次测量之前需暂停中心静脉输液30 s以上,PICCO技术优势,使用方便，不需要应用漂浮导管，只需建立一中心静脉和动脉通路，就能提供多种特定数据如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同时精确反映肺水肿的情况将单次心排量测定发展为脉波的每搏心输出量为基准的连续心排血量监测，其反应时间快速而直观，方便临床对血流动力学的判断ITBV比CVP、PAWP、RVEDP更接近心脏前负荷，并显示出更好的准确性；EVLW比PAWP在监测肺水肿的发生和程度方面更为准确合理成人和小儿均可采用，使用方便，持续时间较长，及时准确指导治疗，缩短了病人的住院时间与花费PICCO操作简单，损伤小，避免了肺动脉导管的损伤和危