发热待查诊断思路houwei

发热的诊断和鉴别诊断,台州学院医学院附属台州市立医院感染科 侯 伟,发热的定义：, 人体正常体温范围： 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量,平均体温37.0 ，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高, 发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（Fever）,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2 ,3,发热的分类,程度之分：低热(41),发热分类,时间之分： 短程发热：1个月内 中程热：1-3个月 长程热：3个月,4,主要热型,弛张热稽留热间隙热回归热马鞍热不规则热,5,见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等,见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒,见于疟疾、急性肾盂肾炎等,稽留热,弛张热,间歇热,主要热型(1),6,见于回归热、霍奇金病、周期热等,见于布鲁菌病,见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等,波状热,回归热,不规则热,主要热型(2),产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,发热的机理,8,发热的机制,9,发热待查(FUO)定义: Fever of unknow Oringin, FUO,经典定义： 热程 23周 期间数次38.3 经住院1周检查未能明确原因,10,FUO病因构成,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、亚甲炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,12,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,13,现有区分感染、非感染，细菌还是病毒感染的主要指标?,血常规及中性分类CRPNAPPCT?,确定给药方案,14,发热待查的诊断,15,一、详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,伴随症状,第一次住院,患者男性，25岁主诉：反复寒战、发热半年，再发1周现病史：患者入院前半年前起反复寒战，持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天1月发作一次。心超发现心脏占位行“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术”，病理提示为亚急性心内膜炎。,第二次住院,体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎右颈部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂,追问病史,患者近23前有外阴溃疡病史2003年检查出结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主,白塞病,急性发热：,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数,20,长期低热（慢性微热）,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能性疾病,功能性疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,21,二、体格检查常是诊断的关键,应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,22,颞动脉肿大颞动脉炎,结膜瘀点SBE,口腔溃疡/面部皮疹 SLE,出血点SBE,片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）,脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB,前列腺肿大前列腺炎,外周神经病变结节性多动脉炎,面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿,淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV,静脉插管败血症,恶液质TB、CAHIV系统性血管炎,肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌,局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病,23,病例介绍,杨某某，男，警察，47岁因“发热半月余”于2008.3.26入院,病例一：,24,简要病史,患者半月前受凉后出现发热，自服感冒药（具体不详）后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高（具体未测），至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。于2008.3.21赴当地医院治疗。,入院前五天入当地某医院就诊,血常规示：WBC 0.7510E9/L，L16，Hb 103g/L，PLT 1110E9/L，ESR 55mm/h。肝功能：TB/DB 41.8/21.5umol/L，Alb 33.8g/L，ALT/AST 172/146IU/L；CRP 19.34mg/L骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象治疗：泰能，来可信（万古霉素）及氟康唑抗炎，甲强龙针40mg QD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板，输血小板10u。症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40，转入我科。,入院查体：,T：37.4 R：20次/min P：108次/min BP：114/65mmHg,神志清，精神尚可，球结膜无充血，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可，两肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下6cm，质中；肝区叩击痛（），胆囊区压痛（），移动性浊音（），双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（）。,入院第一周体温（2008.3.26-2008.4.1）,28,入院第二周（2008.4.2-2008.4.8）,29,入院第三周（2008.4.9-2008.4.15）,30,入院第四周（2008.4.16-2008.4.22）,31,诊疗情况,3.26-4.2：泰能抗炎。4.3改头孢美唑抗炎。2008.4.11再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同时出现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不明显，有触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm，表面充血，有触痛。2008.4.14再次给予泰能、磷霉素抗炎，2天后体温正常。2008.4.15行颈部淋巴结活检2008.4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。,32,辅助检查：,日期 WBC, N%, PLT, CRP, NAP2008.3.27 2.1 58.9 30.0 19.3 300分2008.4.1 1.6 59.8 113.0 2.6 2008.4.7 3.7 77.8 131 2.172008.4.11 5.6 87.5 89 6.01 2008.4.14 4.0 83.2 41 26.6 200分2008.4.18 1.9 46.1 96 8.692008.4.22 2.9 50.8 223 3.6 18分,33,辅助检查,3.28当地骨髓片本院阅片：网状细胞比例稍增高，考虑噬血细胞增多症，建议NAP积分以及TCR/IgH复查、活检，淋巴瘤待排。浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可探及：右侧颈部一枚大小约0.7*0.3cm，左侧颈部一枚大小约1.0*0.3cm；腹部B超：脂肪肝首先考虑 脾大，胆囊炎伴胆囊多发结石可能,34,辅助检查,4.2复查骨髓：无典型再障和粒缺表现，网状细胞比例稍增高，NAP积分88分，考虑噬血细胞增多症。4.11骨髓活检：造血组织增生伴肉芽肿反应。,35,辅助检查,2008.4.12浅表肿块B超：后枕部淋巴结肿大4.18骨髓活检：粒系增生，网状细胞比例稍增高，NAP积分3分,36,病人最后诊断,4.22，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布，胞浆透亮差，核分裂相易见。诊断：颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤,37,三、采集病史与体格检查,两 个 原 则,有的放矢的原则,“重复”原则,. 有的放矢的原则,1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ”,Willie Sutton,“为什么？那个地方有钱啊。”,询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”,采集病史与体格检查,39,. “重复” 原则,采集病史、查体、重要检查,采集病史与体格检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的,40,发热的诊断总体上应把握的两个要点,1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,41,四、重视相关辅助检查和炎症指标动态观察,有针对性,检查结果可支持或排除你的临床诊断,动态随访,观察疾病自身变化和经验性治疗的效果,42,实验室检查,实验室检查的作用,43,病例介绍,患者江某某，男，62岁，农民反复皮肤肿痛1月余，发热1周,病例二：,44,患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热,血WBC 11.8109/L，N 81.0尿常规WBC+,患者出现尿痛，伴低热CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h,头孢西丁，左氧,头孢西丁,双下肢红肿好转，无发热2008.6.22出院,45,出院后患者逐渐出现左侧阴囊肿痛发红，行走时明显2008.6.27再次入住当地医院,一周前，停用地塞米松患者出现高热，39.5左右伴畏寒，体温高时伴头痛,来立信地塞米松,舒普深左克,患者仍反复发热，39.5左右2008.7.9入住我院,46,过去史,半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mg BID，目前已减量为15mg早，10mg中患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损个人史、婚育史、家族史均无殊,47,体格检查,精神差，T38.9，P98次/分，R 20次/分，BP109/74mmHg 咽红充血，腹部可见小片状分布出血点颈抵抗可疑，病理征未引出左侧阴囊肿胀，有触痛,48,入院诊断,1.发热待查：败血症？2.自身免疫性溶血性贫血,49,诊断依据,患者，老年男性因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素 有感染的危险因素本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛血象明显升高，CRP升高,首先需考虑败血症,泰能0.5 q8h磷霉素4.0 q8h,50,入院检查,血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血培养、PPD试验ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白补体肿瘤标志物胸片，心电图，腹部B超腰穿,51,检验结果（7.9）,血常规：WBC 13.6109/L，N 89.3CRP：6.02mg/LESR：29mm/h,52,腰穿结果（7.10）,压力230mmH2O,53,头颅MRI（7.25）,颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排,54,最后诊断,23日脑脊液培养阳性抗酸染色弱阳性,55,病例介绍,患者，女，48岁，2009年8月1日入院主诉：外耳道及鼻流液1周余，头痛发热5天,病例：三,56,简要病史,患者1周余前无明显诱因下出现双侧外耳道流液，呈黄色脓液，量较多，伴有耳鸣耳痛，听力较前未明显下降，后又出现双侧鼻孔流水样液体，量多，无法控制，当时未测体温，自服药物后（具体不详）流液停止。5天前患者出现头痛，以枕颞部为主，呈持续性胀痛，站立时较明显，伴有发热，最高体温达39.2C，伴有恶心，感乏力，无呕吐，无意识不清，无头晕及视物旋转，无视物模糊，无肢体麻木无力，无四肢抽搐，无大小便失禁。至当地医院就诊，予以左克、头孢呋辛等抗炎补液治疗，症状未明显好转，反而有加重趋势。为求进一步诊治收住入院。,57,既往史：鼻咽癌放疗后31年，恶性淋巴瘤手术及化疗后14年，左耳长期流液10余年 股骨头置换术后8年，髋骨外伤骨折半年.查体：颈抵抗（+），克氏征及布氏征（-），余无明显异常。,58,入院后检查,腰椎穿刺检查（2009.8.1） ：脑脊液压力220mmH2O，白细胞1570/ul，N%62%， 蛋白1573.3mg/L，葡萄糖42mg/dl， 氯化物112.45mmol/l。头颅CT(2009.8.1)： 颅脑CT平扫颅内未见异常 诊断：化脓性脑膜炎,59,入院第一周,头孢曲松 2g q12h,美洛培南 2g q8h,60,入院第二周,万古霉素 1.0g q12h,莫西沙星0.4g qd,61,入院第三周,氢化可的松 100mg qd,130,1300,62,入院第四周,利奈唑胺 0.6g q12h,63,入院第五周,64,脑脊液检查,65,病例介绍,女性，16岁主诉：反复发热寒战气促3月余，再发5天,病例四：,66,简要病史,患者3月余前无明显诱因下出现发热，最高达39.4度，伴畏寒寒战，胸闷气促，脸色苍白及咳嗽咳痰，无心悸胸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物模糊及黑朦，无双下肢水肿，予当地医院输液治疗（具体不详），体温下降至正常，仍感胸闷气急乏力。后患者每23天出现发热，体温在38-39度之间，伴畏寒寒战，胸闷气促及少量咳嗽，症状与之前相似，休息或药物治疗（具体不详）后体温好转，胸闷气急乏力持续存在。5天前患者无明显诱因下再次出现发热，达39.2度，伴畏寒寒战，胸闷气促，患者为求进一步诊治前来我院,67,既往史：室间隔缺损16年查体：面色苍白，心尖部可闻及IV级收缩期杂音，可及震颤，胸骨左缘第三肋间可闻及IV/6级收缩期隆隆样杂音，可及震颤。,68,入院后检查,69,第一周,万古霉素 0.5 q8h舒普深 1.5 q12h,去甲万古霉素 0.8 q12h舒普深 1.5 q12h,70,第二周,万古霉素 0.5 q8h舒普深 1.5 q12h,71,第三周,利柰唑胺 0.6 q12h,72,第四周,利柰唑胺 0.6 qd,73,利奈唑胺,万古霉素舒普深,WBC：109/L,CRP：mg/L,心超赘生物,10月8日6.99.5mm,9月24日20.411.8mm,9月8日1310.5mm,74,五、重视经验性用药的选择?,是否感染？Yes感染部位？那种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产? 革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？；肠球菌？ 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ 病情的评估？,确定给药方案,75,社区获得性肺炎,呼吸道病毒？肺炎链球菌？非典型病原体？金葡菌？革兰阴性菌还是复合病原体感染？相应病原体的耐药性？病情严重程度？,国际CAP病原体研究(%),美国1 日本2 阿根廷3 西班牙4 台湾6 泰国7 病例数 2776 200343395168 147肺炎链球菌 12.6 2110.216.52422肺炎支原体 12.5 9.5 5.5314 7肺炎衣原体 8.9 7.5 3.54716流感嗜血杆菌 6.6 11535 3金黄色葡萄球菌 3.4 5.0 2 22 3军团菌 3.0 1.014.31 5革兰氏阴性杆菌 4.5 4.543.36.512病毒 12.7379.910 - 混合感染 -4610 12.5 6,1Marston et al, Arch Int Med, 1997; 2Miyashita et al, Chest, 2001; 3Luna et al Chest, 2000; 4Ruiz, Am J Respir Crit Care, 1999; 5 Thorax, 1996 6Lauderdale TL, et al. Respir Med, 2005. 7Wattanathum A, et al. Chest, 2003.,77,肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一,CAP是常见的社区感染，即使是在抗生素相当发达的今天病死率仍然很高在美国居第7位1肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一2据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%近30年间北美l5篇研究显示住院CAP中肺炎链球菌占20% 60% 门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%22% ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见,1、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:2772。2、何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113。,78,近年耐青霉素肺炎链球菌分离率高居不下,2005年-2006年我国各大城市及地区耐青霉素肺炎链球菌分离率现状,一项自2005年10月-2006年8月对全国6个地区6家医院确诊为CAP患者分离506株病原体的监测结果,张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007;7(3):164-168.,*PISP：青霉素中敏肺炎链球菌；PRSP：耐青霉素肺炎链球菌,随着青霉素应用的减少，中国chinet研究统计，从2010年至2012年全国14家省级三级甲等医院三年期间，肺炎链球菌（成人）对青霉素的耐药率为7.8%左右。但儿童的敏感度只有70%左右。,80,莫西沙星对肺炎链球菌活性较高,1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期。3-8页。 2、王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月11期第1242页-1247页。,69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性1,417株肺炎链球菌对多种抗菌药物的敏感性2,81,全球CAP中非典型病原体广泛存在,1.Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093,82,国内CAP常见致病原构成（610例*）,（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）,3.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006年1月第29卷第I期，3-8,83,初始治疗时