DZH—孟氏骨折病例讨论分型治疗

病例讨论,广州市第一人民医院 创伤外科 DZH,病例介绍,患者黄某某，女性，28岁。因“骑车摔伤致左肘部疼痛、流血伴左肘关节活动受限3小时”入院。现病史：患者诉约3小时前在骑自行车时不慎摔倒，左肘部先着地，当即出现左肘部疼痛，伤口流血，左肘关节活动受限，患者无昏迷，无头晕、头痛、胸痛、胸闷、恶心、呕吐、腹痛等不适，患者受伤后即来我院急诊就诊，在我院急诊行X线示“左尺骨近段骨折并左肘关节脱位，左肘关节周围软组织明显肿胀并积气”，在我院急诊予以伤口包扎后，我院急诊拟“左肘部开放性骨折、左肘关节脱位”收入我科。患者自受伤以来，神志清楚，精神状态可，未进食进饮，大小便未解。,既往史和个人史,既往史：平素身体健康。否认吸毒史和冶游史，家族中无遗传病史。,入院体格检查,体查：体温：36.8，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：115/65mmHg，体重54Kg，左前臂明显肿胀、畸形，局部压痛明显，左前臂后方尺侧可见以大小约0.7cm*0.6cm伤口，伤口少许渗血，左肘关节、左前臂活动受限，左腕关节及左拇指无法背伸，左手背侧桡侧3个半手指及虎口区皮肤感觉麻木，左手尺侧1个半手指皮肤感觉麻木，拇指对掌尚可，左侧尺桡动脉可扪及，肢端血运可。,10月25日急诊X线,左尺骨近段骨折并左肘关节脱位。左肘关节周围软组织明显肿胀并积气。,辅助检查,血常规：WBC 6.31109/L、RBC 4.51012/L、HGB 132.00 g/L、PLT 249109/L、Neut% 69.3 %肝肾功能、凝血功能、生化八项、大小便常规基本正常心电图示：窦性心律，P-R间期缩短。胸片：心、肺、膈未见异常。,诊断,入院诊断： 1.左侧开放性孟氏骨折（Bado分型I型）； 2.左尺桡神经损伤。,治疗方案,10月26日急诊在臂丛麻醉下行左尺骨粉碎性骨折切开复位内固定+左桡骨头脱位复位克氏针内固定+环状韧带、肘关节囊破裂修复+石膏托外固定术。,10月27日术后X线,10月27日术后X线,讨论,有什么问题？解决方案？,双侧对比(正位）,双侧对比（侧位),治疗方案,11月1日在臂丛麻下行左尺骨粉碎性骨折切开复位内术后内固定调整+桡骨小头脱位复位环韧带修补术。若想桡骨头复位尺骨的长度和成角必须纠正！,11月2日X线,11月2日X线,11月7日CT,11月7日CT,11月7日CT,孟氏骨折,孟氏骨折的传统定义是尺骨上1/3骨折合并桡骨头的脱位，但是目前的定义已经演变为不同水平的尺骨骨折合并桡骨头多方向的脱位或骨折的复杂损伤。约占前臂骨折总数的5%。儿童孟氏骨折有多种分类方法，但Bado分类经受住了时间的考验，是目前临床上最常用的分类方法。1962年，Bado根据尺骨骨折成角方向、桡骨头脱位方向及损伤机制将孟氏骨折分为4型。,孟氏骨折-Bado分型 I型,I型，尺骨任意水平骨折合并桡骨头向前脱。最常见，约占全部孟氏骨折的70，尺骨骨折可发生于任何部位，但最多见于尺骨的中段。,孟氏骨折-Bado分型II型,型，尺骨干骺端骨折合并桡骨头向后或后外侧脱位。型在成人较常见，在儿童少见，约占全部孟氏骨折的3一6。,孟氏骨折-Bado分型III型,型，尺骨的干骺端骨折合并桡骨头向外侧脱位。较常见，约占23。,孟氏骨折-Bado分型型,型，尺骨、桡骨干双骨折合并桡骨头向前脱位。 最少见，约占1。,孟氏骨折-Bado分型 I型,孟氏骨折-Bado分型 I型,孟氏骨折-Bado分型III型,手术治疗,手术指征1.手法复位失败或复位后不稳定重新移位的；2.尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者；3.尺骨开放性骨折需做清创者；4.多发性骨折需要切开复位的；5.伴有神经损伤者；6.陈旧性损伤，肘关节伸屈功能受限及前臂旋转障碍者。,孟氏骨折误诊与漏诊,孟氏骨折的漏诊率出乎意外的高漏诊率可达20.8%。原因：1、小孩多不能准确叙述损伤的具体情况和准确的疼痛部位以及医生往往将注意力集中于骨折而忽略桡骨头脱位常发生漏诊。2、初诊的x线片多未包括肘关节使桡骨头脱位漏诊。3、线机球管未以肘关节为中心以致于桡骨头脱位不明显。4、体检时忽略了桡骨头脱位的存在以致读片时未注意此种情况。5. 患者伤后曾做过牵拉制动使脱位的桡骨头复了位以致来院检查时未发现脱位但固定中可复发脱位