肠外营养制剂选择、计算与输注方法.ppt

肠外营养制剂选择 计算与输注方法 河北医科大学第二医院外科贾汝梅2006 12 2 临床营养支持在现在临床医疗中占有十分重要的地位 几乎各个临床学科 多学科 都有需求 因此 中华医学会肠外肠内营养学分会于2004年12月在京成立 中华医学会肠外 肠内营养学分会成立 会徽 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006年9月14日 17日天津塘沽召开 指南 及 规范 工作会议 肠外肠内营养临床指南 2006版 仅是总论和部分疾病指南 营养支持治疗适应证 已有营养不良 Malnutrition 或有营养风险 NutritionRisk 的患者进行营养支持大部分可改善其临床结局 如减少并发症 缩短住院时间等 强调指出没有营养不良患者 在围手术期接受完全肠外营养 TPN 可能导致感染并发症增加 营养支持治疗绝非急诊处理措施应在患者生命体征稳定后 包括用药控制下 按适应证 指南 和操作 规范 进行 肠外肠内营养支持是根据消化道有无功能来选择 只要消化道有功能 又能适应就要尽早使用它 肠外营养 parenteralnutritionPN 是经静脉为无法通过胃肠道摄取和利用营养物 或摄取不足的患者 提供包括氨基酸 脂肪 碳水化合物 维生素和矿物质在内的营养素 以抑制分解代谢 促进合成代谢并维持结构蛋白的功能 肠外营养制剂的组成 1能量 碳水化合物 脂肪乳 2蛋白质 氨基酸 3电解质4维生素 水溶性 脂溶性 5微量元素 一 能量 决定能量供应量最准确的方法是直接或间接能量测定法 但临床上有测定条件的医院很少 大部分住院患者实际能量消耗通常低于经典方程式或教科书上的公式推算出来的值 ESPEN 2005年出版 临床营养基础 第三版提出 成人即使是肠瘘 烧伤等患者 每天能量摄入量通常不超过2000kcal 不同疾病需要量有所不同 成人能量供给 代谢支持 30 35kcal kg d营养支持 20 25kcal kg d双能源供能 葡萄糖 脂肪 推荐脂肪乳供能占30 50 例 60kg体重 营养支持需1500kcal d 糖 1000kcal 脂肪 500kcal 1kcal 千卡 4 2kj 千焦耳 一 葡萄糖是体内重要的碳水化合物能源 可被机体大部分细胞利用 也是目前肠外营养中不可缺少的碳水化合物 虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加 但氧化代谢率并不以相同比例增加 大量葡萄糖供给可导致超负荷 糖在体内转化为脂肪 堆积在肝内致脂肪肝 肝功损害与胆汁淤积 二 脂肪乳剂脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分 长链 LCT 中链 MCT 短链LCT 除供能外 另一重要作用是提供人体必需脂肪酸MCT 代谢快 不含必需脂肪酸LCT MCT 物理混合和结构脂肪乳剂 适用于肝功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者 3 脂肪乳禁忌证 严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用 二 蛋白质 肠外营养用结晶氨基酸 蛋白质可以供能 但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功能 所以必需由外源性能量 糖 脂肪 支持才能完成此功能 营养支持 1 2g kg d 0 16 0 2g氮 氮 热 1g 120 150kcal代谢支持 2 3g kg d 0 3 0 5g氮 氮 热 1g 100kcal 临床上氮 蛋白质 氨基酸可按以下比例换算 1克氮 N 6 25克蛋白质1克氮 N 7 5克氨基酸1克氨基酸 AA 0 8克蛋白质 构成人体蛋白质的氨基酸大约20种 必需 半必需和非必需 不同的生理病理情况下 对氨基酸的需要量 种类 比例不同 市面上有各种不同配方 浓度和剂型氨基酸制剂 仅复方氨基酸注射液有10多种 从氨基酸含量有 3 6 9 14 15 17 18 20种从氨基酸总浓度 从3 12 不等还有小儿 疾病适用型 肝 肾 创伤 肠粘膜营养型等 氨基酸 平衡氨基酸 营养型氨基酸是指混合的氨基酸中营养价值高 利于蛋白合成而氨基酸之间所产生的不利作用 拮抗 毒性 最低 适用于肝 肾功能正常的成年患者 外科患者常用 三 水 电解质 基本需要量是维持生命所必需 成人水分生理需要量2000 2500ml 电解质日需要 需监测下调整 尤其对限制水 钠 钾患者慎重 四 维生素 调节物质代谢 促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用水溶性维生素 9种 每日1瓶脂溶性维生素 4种 每日1支11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂 五 微量元素 生物体内占体重的0 01 以下元素称之 虽然量微 但与机体代谢有关 在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用 肠外营养输注方法 周围静脉 穿刺皮下浅静脉 用短导管或钢针 一般用7 10天中心静脉 经锁骨下V 颈内V 颈外V 股V 隧道式中心V 输液港 PICC等用于估计输液时间超过10天者 一 不规范输注方法 一 单瓶输注 单瓶输注氨基酸或是单瓶输注脂肪乳就认为是给患者营养支持了 孰不知可能会造成不良反应或无疗效的浪费 二 串输方法 脂肪乳 氨基酸 葡萄糖用15cm长连接管串输 不容易混匀 也可能出现单输效果 脂肪乳 葡萄糖 氨基酸 二 可接受输注方法 在同一时间分别用泵控制速度 液体进入静脉前接三通接头输入 脂肪乳 氨基酸 葡萄糖 三通接头 可用三个输液泵分别控制三种液体速度 操作工作量大 管理不方便易出现静脉炎 三 规范输注方法 混合配制后输注法 全合一 20世纪80年代中期开始使用 医生根据患者病情制定个体配方 由培训后护士 国外是药师 严格按照 SOP 标准操作规程在层流房间 洁净工作台无菌条件下配制成 全合一 营养液 在输液泵控制下均匀输入 全合一 营养液优点 1 营养液均匀输入 有利于在体内更好的合成利用 2 降低渗透压 减少静脉炎的发生 3 密闭式输液可防止气栓发生 4 不用频繁更换液体 减轻护士工作量临床上推荐这种输注方法 一般应在16 18小时输完 重症患者需20 24小时输完 四 即用型 二合一 输注方法 1999年国内开始引进即用型 二合一 氨基酸 葡萄糖 内含电解质和矿物质 当使用时即刻将输液袋隔膜拉开 两种液体混合 脂肪乳剂经另外一条输液器通过近端三通接头输入血管内 即用型 三合一 输注法 2004年国内开始引进即用型 三合一 氨基酸 葡萄糖 脂肪乳 内含电解质和矿物质 使用时先将脂溶性和水溶性维生素加入脂肪乳内 再将其输液袋隔膜拉开 三种液体混合后再输入 目前两种即用型仅用于肝 肾功能正常患者 请大家注意营养支持