肺痨20139

肺 痨,概述,一定义： 肺痨是由于肺气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏引起的，具有传染性的慢性消耗性疾病，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦为特征。 由于劳损在肺，故称肺痨。,二、源流,（一）病名：历代病名繁多。1按传染性命名：尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、传尸等。2按临床表现命名：唐代王焘外台秘要骨蒸、金代张子和儒门亲事劳嗽、太平圣惠方急痨，三因极一病证方论痨瘵。现通称肺痨。,（二）临床表现1战国时期素问玉机真藏论“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉肩髓内消”2战国时期灵枢玉版“咳，脱形，身热，脉小以疾。”,（三）病因病机 1 汉代张仲景将本病归属于虚劳范畴。金匮要略 血痹虚劳病脉证并治：“男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也”。“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀挟瘿者，皆为劳得之”。,2 华佗中藏经 传尸已认识到本病具有传染性。“传尸者问病吊丧而得，或朝走暮游而逢中此病死之气，染而为疾”。 3 宋代许叔微普济本事方“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。”,4 宋代陈无择三因极病证方论痨瘵诸论“诸证虽曰不同，其根多有虫”。5 元代朱丹溪丹溪心法认为其病机为“火盛金衰” 。6 明代徐春甫古今医统痨瘵“气虚血痿，最不可入痨瘵之门皆能乘虚而染触”,（四）治疗元代朱丹溪确立了“滋阴降火”的治疗大法。元代葛可久的十药神书收载了治痨十方，为我国现存的第一部治疗肺痨的专著。明代虞抟医学正传 劳极提出了杀虫及补虚两大治疗原则。,中医对肺痨的认识，大致分为三个阶段：汉唐以前：认为本病属虚劳病的范围；汉至唐代：认识到本病具有传染性；宋代以后：对肺痨病因病机的认识和理法方药的运用趋向系统全面。宋代医家不仅创“痨虫”之说，并强调治疗肺痨当用杀虫的治法，且明确地将肺痨从一般虚劳的其他疾病中独立出来。,三、范围西医学诊断的肺结核病可参照本病辨证论治。,病 因 病 机,感染痨虫禀赋不足 后天失养 气血不足 肺病后失调 正气虚弱 痨营养不良,肺痨主要在于痨虫为患，但正虚是发病的关键。正气旺盛，虽感染痨虫，不一定发病；正气不强，则感染痨虫后容易发病。而且正气的强弱与病情的轻重也有很大的关系。,本病的病理性质以阴虚为主，故临床常见干咳、咽燥、痰中带血以及声嘶等肺系症状。脏腑之间相互影响：脾为肺之母，肺虚耗夺母气以自养，故脾虚，脾虚无以化生精微以养肺，则肺益虚，而见肺脾同病。肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则见肺肾两虚。,肺虚不能制肝，肾虚水不制火，则肝火偏旺，上逆侮肺，而见性急易怒等症。肺虚心火乘客，肾虚水不济火，故可见虚烦不寐、盗汗等症。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断1.主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦。2.病史：有接触肺痨病人病史。3.不典型患者，仅有轻微咳嗽，或偶有痰中带少许血丝，逐渐消瘦。4.X线拍片或胸部CT检查可见结核病灶（肺），或查痰结核菌阳性。,（二）鉴别诊断,1、肺痨与肺癌相鉴别相同点：均有咳嗽 咯血 发热 消瘦等症状。不同点： 肺痨 肺癌年龄 40岁以下 45岁以上表现 四大主症 呛咳 顽固性干咳等治疗 抗痨有效 抗痨无效,右肺下叶基底段近肺门部见片块状致密影，形态欠规则，可见分叶，平扫呈软组织密度，增强病灶不均匀轻中度强化，右肺下叶前基底段支气管狭窄、显示欠清；所见病变范围约7.3x5.2cm。 右肺门稍大，可见部分软组织影包绕中叶支气管。其余肺野尚清晰，未见明显片块阴影。纵隔内见数个轻度增大淋巴结。心脏不大，形态未见异常。所见骨质未见明显异常。肝右前叶上段一小点状钙化影。1.右肺下叶近肺门部占位病变，多考虑肿瘤性病变，中央型肺癌可能性大，肺门淋巴结肿大；2.肝右前叶上段一钙化点。（2009-07-02）,送检右下叶基底段活检物部分肺组织内可见大片干酪样坏死，周边可见类上皮样细胞和郎罕氏巨细胞。周围组织其间散在大量淋巴细胞浸润，局部可见少许残存的肺泡上皮。特殊染色：抗酸（）、六胺银（）。“右下叶基底段活检物”坏死性肉芽肿性炎症，符合肺结核。（2009-07-07）,右下肺结核治疗后复查与前片（09-7-2）比较：胸廓对称，胸壁和胸部各骨未见异常。右下肺前基底段有条片状密度增高影，部分边缘欠清晰，邻近斜裂胸膜增厚，余肺清晰。纵隔内未见肿大的淋巴结影，双侧胸膜腔内无积液。右下肺结核治疗后复查，与前片比较：右下肺结核有明显吸收。（2010-1-15）,2、肺痨与虚劳相鉴别共同点：均属于虚损类疾病范畴。,不同点： 虚劳 肺痨传染性 无 有病位 五脏，脾肾为主 肺病理 五脏气血阴阳亏虚 阴虚临床 多脏的气血阴阳亏虚 咳嗽咯血表现 表现多样 潮热盗汗消瘦,3、 肺痨与肺痈相鉴别共同点：均有咳嗽、发热、汗出症状。,不同点： 肺痨 肺痈病程 长 短病理 阴虚为主 实热证临床 咳嗽 咯血 潮 咳嗽 胸痛 发热 表现 热 盗汗 消瘦 咯吐腥臭浊痰或 脓血相兼,辨证论治,（一）辨证要点：辨病机属性：（1）总属肺阴亏虚 阴虚火旺或气阴耗伤 阴阳两虚。（2）病位在肺，可涉及心肝，出现阴虚火旺症状，及脾，可出现气阴耗伤，及肾，表现为阴阳两虚之候。,辨证候顺逆（1）顺证：饮食正常，咳嗽日减，无气短不续，无大热或低热转轻，无痰壅咯血，消瘦不明显，脉来有根。（2）逆证：食少纳呆，咳逆气促，心悸，紫绀，动则大汗，声音低微，发热持续不解，大量咯血，反复发作，形体羸弱，脉来浮大无根，或细而数疾。,（二）治疗要点： 1、治疗原则：补虚培元，抗痨杀虫。 根据正气强弱，以培补为主，或杀虫为主。2、滋阴为主：以滋阴为主，火旺者兼以降火，合并气虚、阳虚者，兼以益气或温阳。调补脏腑，重点在肺，兼顾补益脾胃，并应注意脏腑整体关系。,用药上注意避免过用燥热、苦寒、升散、克伐之品。因燥烈易动火，苦寒易化燥，升散克伐易耗气伤阴。,分 型 论 治,（一）肺阴亏虚临床表现：1 主症：干咳少痰或痰中带血，色鲜红， 胸部隐隐闷痛。2 兼次症：潮热、颧红，或有轻微盗汗，口干咽燥。3 舌象：舌红，苔薄黄、少津。,4 脉象：脉细或兼数。 治疗原则：滋阴润肺。代表处方：月华丸加减。沙参、麦冬、天冬、生地、熟地：滋阴润肺；百部、獭肝、川贝：润肺止嗽，杀虫;阿胶、三七：止血和营；茯苓、山药：健脾补气；菊花、桑叶：清肺热。,加减应用：.临证时可加玉竹、百合、羊乳等滋补肺阴。.痰中带血丝较多者加白及、仙鹤草，藕节炭以凉血止血。3.低热不退，可加银柴胡、功劳叶、地骨皮以清退虚热。,（二）阴虚火旺临床表现：1.主症：呛咳气急，痰少质粘或痰黄稠量多，反复咳血，血色鲜红。2.兼次症：午后潮热、五心烦热，颧红，盗汗量多，胸胁掣痛。男子遗精，女子月经不调；形体日渐消瘦。3.舌象：舌干红，苔薄黄或花剥。4.脉象：脉细数。,治疗原则：滋阴降火。代表处方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。 百合、麦冬、玄参、生地、熟地：滋阴润肺;鳖甲、知母：滋肾阴清热。秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿：清热除蒸；川贝、百合、甘草、桔梗：化痰止咳；当归、白芍：养血柔肝。,加减应用：.临证时可加百部、白及、阿胶、龟板以补肺止血杀虫。.骨蒸劳热日久不退者用清骨散以清热退蒸。.火旺热甚者加胡黄连、黄芩、黄柏以清泻肺火。,（三）气阴耗伤临床表现：1、主症：咳嗽无力，咯血，血色淡红。2、兼次症：午后潮热，气短声低，食欲不振，形体消瘦。3、舌象：舌质嫩红，边有齿印，苔薄。4、脉象：脉细弱而数。,治疗原则：益气养阴。代表处方：保真汤加减。 太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草：补肺脾;麦冬、天冬、生地、五味子：滋阴润肺；当归、白芍、熟地：滋补阴血；地骨皮、黄柏、知母：滋阴退热。,加减应用：.临证时可加白及、百部、冬虫草以补肺杀虫。.咳嗽痰稀者，可紫菀、款冬花、苏子以温润止嗽。.若夹有痰湿症状者，可加法夏、陈皮、云苓以祛痰除湿。,（四）阴阳两虚临床表现：1、主症：咳逆喘息少气，痰中或见夹血，血色暗淡。2、兼次症：形体羸弱，潮热，自汗，盗汗，面浮肢肿，心悸，唇紫，形寒肢冷，五更泻，声嘶失音，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。3、舌象：舌光红少津，或舌淡胖，边有齿印。4、脉象：脉微细而数，或虚大无力。,治疗原则：滋阴补阳。代表处方：补天大造丸加减。黄芪、人参、山药：补肺脾之气；枸杞子、龟板、地黄：育阴精；鹿角、紫河车：滋补精血，以助阳气；当归、酸枣仁、远志、白芍:养血宁心安神;,加减应用：.若肾虚气喘者加胡桃仁、冬虫草、蛤蚧、五味子以补肾纳气。.阳虚血瘀水停者用五苓散合真武汤加丹参、当归以活血温阳利水。.若五更泻者，去熟地，加煨豆蔻、吴茱萸，补骨脂以温补脾肾，固肠止泻。,其他治法,一、中成药养阴清肺丸 口服，一次9g，一日2次。具有养阴润肺，清肺利咽的功效。适用于肺阴亏虚，咽喉干痛，干咳少痰证。二、饮食辅助疗法百合粥 百合30g、糯米50g、冰糖适量，煮粥食用。适用于肺阴亏虚证。,转 归 预 后,(一) 若正气尚盛，或极时治疗，可渐康（二）若邪盛正虚，病情可发展，甚至恶化。（三）若正虚邪恋，邪正相持，病情迁延不愈。（四）肺病若治疗不当，可渐累及心肝脾肾，由 阴阳两虚，病情恶化。（五）阴虚，若失治误治，可出现阴虚火旺，大量咯血。,预 防 调 摄,(一) 防重于治，预防传染，肺痨病人应隔离治疗，禁随地吐痰，体弱者尽可能不接触病人(二）肺痨为慢性病，需长期治疗，树立战胜疾病的信心，克服悲观情绪，积极配合治疗。避免症状稍有减轻即放弃治疗，致使病情反复发作加重。(三）患病后应积极早治，加强饮食营养，适当多吃一些甲鱼、母鸡、牛羊乳、山药、雪梨、鲜百合、白木耳等。,临证备要,一、辨病思路早期诊断，及时治疗对于肺痨的康复至关重要，20%的活动性肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状，应及时作相关检查， 避免误诊或漏诊。,二、辨证思路1、注意虚中夹实的特殊情况咳黄稠痰量多，口苦，舌苔黄腻者属痰热内蕴，因此，治疗过程中当配合清热化痰；咳嗽痰多，黏稠色白，胸闷，舌苔白腻者，为气虚不能化津，痰浊内生，当于补益肺脾同时，加以宣化痰浊；胸胁刺痛，舌紫，脉涩者，当祛瘀止血；总之，急则治其标，缓则治其本。,2、重视肺痨的严重变证肺痨久治不愈，或误治失治，都可发展成阴阳两虚，或水饮凌心射肺、气随血脱等严重变证。若不及时救治，均可危及生命，临证应不失时机，力挽危局。,三、治疗注意1、重视培土生金法。 补脾助肺，以助生化之源，如参苓白术散； 健脾之品可加强滋阴药的吸收； 注意不宜过用温燥，以免伤津、耗气、动血。,2、忌苦寒太过伤阴伤脾肺痨本质为阴虚，虽有火旺之证，当以甘寒养阴为主，适当佐以清火，且宜中病即止，不可过用或久用苦寒之品，防苦寒化燥伤阴，寒凉败胃。3、在辨证基础上加用抗痨杀虫药。如百部、白及、大蒜、冬虫夏草、十大功劳叶等。,小 结,(一) 定义（二）本病的发病，外因及内因（三）本病的病理性质。（四）病位（五）治疗总则（六）各型主症、治则、代表方。,复习思考题,一. 何谓肺痨？二.何时何本著作首创“尸注、鬼注”之名，认识本病有传染性？三.我国第一部现存治疗肺痨专著是哪本书？四. 肺痨有哪些临床特征？五.肺痨病因病机是什么？其主要病变脏腑是什么？,六. 肺痨的诊断要点有哪些？七. 肺痨与虚劳、肺痿如何鉴别？八. 肺痨的治疗原则是什么？九.肺痨可分几个证型进行辨证施治、其主症、治则、方药是什么？,课堂测验,一. 肺痨是指：二. 我国第一部现存治疗肺痨专著是：三. 肺痨病因是：四. 肺痨的治疗原则是：五. 肺阴亏虚型肺痨治法宜： 方选：,病例分析,患者陈xx，症见呛咳气急，痰多黄稠，时有咯血，血色鲜红，午后潮热、五心烦热，颧红，口渴，心烦，盗汗，急躁易怒，舌红干，苔薄黄，脉细数。 要求写出诊断，辨证