CRRT周三学习

血液净化技术基础 Base of blood purification,内容提要,血液净化概述及发展史CRRT的溶质清除原理CRRT的基本模式CRRT治疗参数的设置,血液净化 blood purification,定义： 把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。,血液净化疗法是在血液透析基础上发展而来的。血液透析迄今为止已有近百年的历史，而其他疗法的出现仅20年左右。,血液净化 blood purification,血液净化现状,世界范围内至少200万尿毒症患者在接受血液净化治疗，预计到2020年，这个数字将超过300万 http//p0116165/world-Market-for-Dialysis-Equipment-and-Services.html中国内地至少有10万名尿毒症患者在接受血液净化治疗 中新社北京2013年2月21日,血液净化 blood purification,血液透析,血液滤过,血液透析滤过,血液灌流,血浆置换,血脂分离,免疫吸附,血浆吸附滤过,连续性床旁血液净化技术,腹膜透析,血液净化 blood purification,我国从20世纪60年代开始进行血液透析治疗，使血液净化技术得到了迅猛的发展。,透析 dialysis,1854年，苏格兰化学家Thomas Graham 首先提出“透析”(dialysis)这个概念。被称为现代透析之父。,1912年，美国Johns Hopkins 医学院John Abel 及其同事第一次对活体动物进行弥散实验，第二年展示出他们用火棉胶制成的管状透析器，并首次命名为人工肾脏。将这个透析器放在生理盐水中，用水蛭素作为抗凝剂，对兔进行了2小时的血液透析，取得了满意的开端，从而开创了血液透析事业。,透析 dialysis,透析 dialysis,1926年德国的Georg Haas第一个将透析技术用于人类。,透析 dialysis,1944年荷兰著名学者Willem Kolff设计出转鼓式人工肾，首次成功的将透析应用于肾衰病人的抢救治疗。被称为人工肾的先驱。,透析 dialysis,1960年美国的Quinton和Scriboner发明了用于反复透析的血管通路，用2根聚四氟乙烯分别插入桡动脉和头静脉，这是血液透析史上的突破性进展。,透析 dialysis,1966年Brescia用手术方法创建了更为永久的血管通路动静脉瘘，这是透析史上重要的里程碑，使血液透析成为反复进行的维持生命的治疗方法。,透析设备智能化透析膜相容性的改进透析液的完善抗凝技术的研究血管通路的建立,血液净化 blood purification,内容提要,血液净化概述及发展史CRRT的溶质清除原理CRRT的基本模式CRRT治疗参数的设置,CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗,肾小球滤过功能： 血液经入球小动脉，进入肾小球毛细血管丛，在灌 注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿肾小管重吸收和再分泌功能： 原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收 肾小管向原尿分泌H、NH4+肾脏内分泌功能： 分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素,CRRT原理,Hollow fibre structure,Blood Inlet,模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能： 将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通 过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能： 通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能： 不能模仿，可外源性加用,CRRT原理,原理,CRRT水和溶质清除原理,清除水Ultrafiltration清除溶质DiffusionConvectionAdsorption,因压力梯度差做成的液体移动,超滤作用,正压,负压,影响超滤的因素,1. 总压力梯度差2. 透析器特性 (例如超滤系数),Solute Removal by Diffusion弥散作用清除溶质,半透膜两侧的 溶质浓度梯度,溶质的移动 -从浓度高的一侧向浓度低的一侧 -浓度差消失时溶质的移动停止,浓度差,高浓度,低浓度,弥散是清除小分子的主要机制,影响弥散溶质清除的因素,中空纤维对溶质的弥散阻力,-溶质大小,-滤器通透性,Solute Removal by Convection对流作用清除溶质,对流作用的原理,TMP是指半透膜两侧的压力差它反应治疗过程中作用在血滤器膜上的压力，计算公式：TMP=（滤器压+静脉压）/ 2 废液压,随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧,跨膜压(TMP),溶质的移动,大分子,负压,压力低,压力高,压力差,大分子,正压,压力差,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。2. 增加超滤出来的容量。,增加对流清除溶质能力的方法,提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR),适当加用前稀释方式,吸附作用 Adsorption,有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,分子粘附在膜的表面或深层,活性碳吸附器,治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物,肾脏替代治疗的原理,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,原理与机制:小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,原理与机制:中分子物质,多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 平均11200低分子肝素 30L/day，更好的控制氮质血症,CRRT的优点,清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子,CRRT的缺点,需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高,CRRT并发症,技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,CRRT并发症,临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失,CRRT病理生理指针,液体过负荷-保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）清除代谢产物严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱恢复电解质紊乱容量治疗受限营养支持，补充胶体严重的组织器官水肿炎症反应清除或吸附炎症介质中毒清除毒物或药物恶性高热降温,CRRT临床指针,血流动力学不稳定的AKI严重的SIRS重度胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的AKI,内容提要,血液净化概述及发展史CRRT的溶质清除原理CRRT的基本模式CRRT治疗参数的设置,治疗参数的设置,置换途径:前置换后置换,置换液,滤过液,前置换,后置换,治疗参数的设置,置换途径 前置换：效率低，不易发生凝血 后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器,血流量从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min,治疗参数的设置,一般从50 mL /min 开始，SCUF逐渐增加到100150 mL /minCVVH和CVVHDF可增加到200 mL /min以上,治疗参数的设置,置换液流量根据血流量和治疗的需要来决定 1、治疗目的 2、代谢状态 3、营养支持的需求 4、心血管状态 5、血管通路和血流量状况 6、有效治疗时间,治疗参数的设置,前稀释时要低于血流量的50% 后稀释时要低于血流量的20% 30%1-3L/h，HVHF可达6L/h,治疗参数的设置,超滤率 液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根 据患者实际情况来决定：治疗目的液体平衡血流动力学器官功能组织灌注量,治疗参数的设置,超滤率2001年，Ronco等提出 肾脏替代剂量超滤率2035mL / ( kgh) 治疗全身感染的剂量超滤率45 mL / ( kgh) 2004年， Honore等提出 极低容量血液滤过：超滤