神经系统定位和检查

神经系统检查与定位,神经系统查体一般查体 神经科查体,神经科查体与定位一、意识状态二、高级神经功能三、颅神经四、运动系统五、姿势与步态六、共济运动七、感觉系统八、反射检查九、自主神经功能,一、意识状态 意识指中枢神经系统对内、外环境刺激所做出的应答反应能力，该能力减退或消失就意味着不同程度的障碍。（一）、意识障碍的程度 按照意识障碍严重程度临床表述为：嗜睡( somnolence)、昏睡(stupor)、昏迷(coma)：分浅昏迷和深昏迷。,意识障碍的程度,嗜睡,昏睡,昏迷,浅昏迷深昏迷,（二）、特殊类型意识障碍 1去皮层综合征：患者无意识睁眼、闭眼，对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的的动作，光反射、角膜反射存在，四肢肌张力升高。 去皮层强直(decorticate rigidity)：上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变。 去大脑强直(decerebrate rigidity)：表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，见于中脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖。,2无动性缄默(akinetic mutism)：患者对 外界刺激无意识反应，缄默不语，四肢不 能活动，肌张力低，无锥体束征，可有无 目的的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可 保留或有改变，伴有自主神经功能紊乱。 为脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额 叶-边缘系统损害所致。 3.闭锁综合征(Locked-in syndrome)：由于 桥脑基底部的皮质核束和皮质脊髓束双侧 受损引起患者几乎全部运动功能丧失，患 者不能言语、不能吞咽、不能活动，但意 识清楚并能以睁眼闭眼或用眼球的的上下 活动与周围建立联系。闭索综合征为意识 清醒，需与昏迷鉴别。,4.谵妄(delirium)状态 有明显的定向力障碍，注意力涣散，躁动不安，对环境事物发生误解，理解、判断、记忆都受影响，伴有幻觉并恐怖，常产生紧张恐惧、伤人或自伤。,二、高级神经功能检查,（一）记忆力既刻记忆+ 短期记忆 长期记忆 （近事遗忘） （ 远事遗忘）海马 颞叶,（一）记忆力既刻记忆+ 短期记忆 长期记忆 （近事遗忘） （ 远事遗忘）海马 颞叶,（二）定向力时间定向 地点定向 人物定向,（三）计算力 一般计算 逻辑计算 角回 额叶外侧面,（四） 注意和理解力额叶外侧面,（五）语言检查1. 语言表达能力检查 自发言语是 否减少，回答问题，复述（模仿 语言），2. 语言理解能力 执行口头命令， 单词的听辨认3. 书面文字理解能力 ， 阅读，朗 读文字命令并执行动作 4. 写能力检查 书写，抄写，听。,言语功能障碍：分失语症和构音障碍 失语症是脑损害所致的语言交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号的表达及认识能力的受损或丧失。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，无视觉及听觉缺损，也无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪或共济运动障碍，却听不懂别人及自己的讲话，说不出要表达的意思，不理解也写不出病前会读会写的字句等。 依据失语症的临床特点和病灶部位将失语分为皮质性失语、经皮质失语、皮层下失语。,皮层性失语：运动性失语（motor aphasia）又称表达性失语或Broca失 语：表现为不能说话,或只能讲一两个简单的字词,能理解 别人的语言,也能理解书写的文字,但不能正确读出。 额下回的后部感觉性失语（sensory aphasia）又称听觉性失语或 Wernicke失语：不能理解别人的语言，自己讲话流利，但 内容失常，用词不当，答非所问。能书写，内容错误。 颞上回的后部失写 (agraphia)又称书写不能：无手部肌肉的瘫痪，不 能书写或写出也错误。 额中回的后部失读(alexia) 无失明，但丧失对视觉符号的识别，对词句、 图画不认识。 顶叶的角回 命名性失语(nominal aphasia）又称遗忘性失语：对人和 物品名的称呼能力丧失。 颞中、下回的后部。,构音障碍: 是神经系统器质性疾病引起的发音不清而用词准确。1.上运动神经元损害 言语含糊不清，唇音 和舌音受影响最重。2.下运动神经元损害 舌音不清，咽部和声 带麻痹。3.基底节损害 言语节律缓慢，音节紊乱。4.小脑系统损害 吟诗样语言5.肌肉病变,(六)、失用症失用指脑部病变时患者无任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障碍等原因，在企图作出有目的或细巧的动作时不能准确执行其所了解的随意性动作。检查方法 给患者梳子、手电等，运用。或模仿动作。失用症分类 双侧性失用，一侧性失用。 病变 缘上回，胼胝体。,(七)、失认症 脑损害时患者无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍等而不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。视觉失认（双侧枕叶）：听觉失认（优势半球颞叶）：触觉性失认（顶下小叶）：体像障碍（非优势半球顶叶）： Gerstmann 手指失认；左右失定向；失写；失算。 病变：角回,三、颅神经检查与临床症状,（一）嗅神经(),（二）视神经() 1. 视力 远视力(distant vision) 近视力(near vision) 2. 视野 (vision field)： 手动法。相距60-100cm，相对眼。 正常范围： 向内约60，向外 90-100，向上约 50-60， 向下60-75,视野缺损 视神经： 视交叉 （optic chiasma） 视束 （optic tract） 视辐射 （optic radiation） 枕叶视中枢：,3. 眼底：眼底镜使用。正常眼底视神经乳头呈圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清晰，黄斑，动静 脉比例为2:3。,原发性视神经萎缩（optic atrophy）:视乳头苍白、边界鲜明、筛板清楚。 视乳头水肿（papilledema）: 视乳头充血、边界模糊不清，晚期继发性视神经萎缩，视乳头苍白,边界不清，不能窥见筛板。 Foster-Kennedy综合征：常见于额底部肿瘤，表现为病变同侧原发性视神经萎缩病变对侧视乳头水肿。,(三）动眼神经、滑车神经、外展神经（、 、） 共同支配眼球运动1.外观：眼睑下垂，眼球内陷2.眼球运动：是否有运动受限、眼球震颤、复试3.瞳孔及反射：瞳孔大小、形状、位置。 正常瞳孔直径3-4mm，圆形，边缘整齐。 直接光反射，间接光反射。4.调节反射,眼肌麻痹：1.周围性眼肌麻痹 （ peripheral ophthalmopligia）： 动眼神经麻痹：表现为上睑下垂、外斜视、眼球不能向上、向内及向下运动。眼内肌麻痹表现为瞳孔散大、光反射及调节反射消。, 滑车神经麻痹：很少见，表现为眼球向外下方运动受限。 展神经麻痹：外展神经麻痹呈内斜视。,2.核性眼肌麻痹（nuclear ophthalmopligia）： 指眼球运动神经核受损所致眼球运动障碍，病变常累 及临近周围结构。3.核间性眼肌麻痹（internuclear ophthalmopligia）： 是连接动眼神经内直肌亚核和外展神经核之间的内侧 纵束病变，常表现一个眼外展正常，另一个眼内收不， 但两眼内直肌的内聚运动正常。4. 核上型眼肌麻痹（ suppernuclar ophthalmopligia） 双眼同时受损， 无复视， 麻痹眼肌的反射运动存在。刺激性病变双眼向病灶 对侧同向偏斜；破坏性病变双眼注视病灶侧。,瞳孔改变 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔光反射 调节反射异常 艾迪瞳孔（Adie）又称强直性瞳孔：表现为一 侧瞳孔散大，强光照射瞳孔缓慢收缩，光照停 止后瞳孔缓慢散大。 阿罗瞳孔：对光反射消失而调节反射存在。中 脑顶盖前区病变引起。多见于神经梅毒。, 霍纳征（Horner sign）：一侧瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、同侧面部少汗。 见于颈上交感神经或脑干网状结构交感纤维损害。,（四）三叉神经（）： 1.感觉功能 2.运动神经 3.反射：角膜反射 （corneal reflex） 下颌反射 三叉神经损害出现同侧面部感觉障碍，咀嚼肌麻痹，张口时下颌向患侧偏斜。,（五）面神经（）： 观察：额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称 检查：皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮、吹口哨。味觉检查。 周围性面神经麻痹 中枢性面瘫,周围性面神经麻痹,（六）、位听神经()：,1.蜗神经： Rinne试验 Weber试验。 耳聋（deafness） 传导性耳聋 神经性（感音性）耳聋 中枢性耳聋 耳鸣（tinnitus）,传导性耳聋和感音性耳聋的音叉试验结果,音叉试验 正常 传导性耳聋 感音性耳聋,Rinne试验 ACBC BCAC ACBC两者缩短 weber试验 居中 偏患侧 偏健侧,前庭神经 前庭神经受损 眩晕（vertigo） 眼球震颤 （nystagmus）,中枢性眩晕和周围性眩晕的鉴别诊断,中枢性眩晕 周围性眩晕,植物神经的症状 轻 重耳鸣 无 常有眩晕持续时间 长 短眩晕程度 轻 重三偏症状 一致 不一致中枢系统症状 有 无,（七）舌咽神经、迷走神经（、）：1.运动：声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难。 悬雍垂偏斜。2.感觉：软腭、咽后壁3.味觉：舌后1/3味觉4.反射：咽反射（gag reflex） 眼心反射（oculocardiac reflex） 颈动脉窦反射 （carotid sinus reflex）,异常： 一侧舌咽神经和迷走神经受损时症状较轻，张口时可见瘫痪一侧的软腭弓较低，腭垂偏向健侧，发 “啊”音时健侧软腭上抬正常，病侧受限，腭垂偏向 健侧更明显。 病侧咽部感觉缺，咽反射消失。,（八）副神经 （） 转颈、耸肩，胸锁乳突肌、斜方肌 。,副神经受损：可出现胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪、萎缩,（九）舌下神经： 观察舌在口腔内的位置及形态；伸舌观察是否有舌肌偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。,核上性：伸舌向病灶侧偏斜,核下性：病侧舌肌萎缩核性：病侧舌肌萎缩伴肌束 颤动。,四 运动系统检查与定位,(一)运动系统检查 要注意肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态。肌力采用0-5级的六级记录法：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生运动2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级：正常肌力,常用的轻瘫检查法： 上肢轻瘫试验 上肢平伸试验 手指肌力试验 轻偏瘫侧小指征 下肢轻瘫试验 外旋征 小腿下垂试验 下肢下垂试验,运动系统损害症状(一)瘫痪 瘫痪是指随意运动功能减低或丧失，是神经科常见症状。按照受损部位分为痉挛性瘫痪（上运动神经元瘫痪）和弛缓性瘫痪（下运动神经元瘫痪）。 上运动神经元瘫痪：皮层型 内囊型 脑干型 脊髓型 下运动神经元瘫痪：脊髓前角 前根 神经丛 周围神经,上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断,体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪,瘫痪分布 肢体为主 肌群为主 肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈迟缓性瘫痪 腱反射 增强 减低 病理反射 有 无 肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显 肌束颤动 无 可有 神经传导 正常 异常 失神经电位 无 有,(二）、不自主运动不自主运动是指患者在意识清醒状态下出现的不能自行控制的骨骼肌不正常运动。为基底节病变所致。常见的不自主运动有：1静止性震颤：为一定部位肢体的不自主的节律性颤动，静止 时出现或加重，活动时减轻或消失。2舞蹈症：为肢体头面部迅速、不规律、无节律、粗大的不随 意控制的动作，表现转颈、耸肩、手指间断性屈伸、摆手和 伸臂等舞蹈样动作。3手足徐动：指肢体远端游走性的肌张力增高或减低的动作， 手指、足趾以致上下肢的缓慢扭曲动作，可有各种异常奇特 的姿势。4偏身投掷运动：以粗大的无规律的跨越和投掷样运动为特点。5抽搐6肌阵挛,五 共济运动人体的正常运动是在大脑皮层运动区、前庭器官、小脑、深感觉、视觉等共同参与下完成运动的平衡和协调，称为共济运动。这种协调发生障碍，称为共济失调。,1.指鼻试验（finger-to-nose test）：共济运动障碍者 可见动作笨拙，有意向性震颤，辩距不良2.跟-膝-胫试验：小脑性共济失调抬腿触膝时出现辩距不 良和意向性震颤，下移时摇晃不稳，感觉性共济失调闭 眼时难以寻到膝盖。3.快复轮替试验4.闭目难立征（Romberg）：后索病变睁眼站立较稳，闭 眼时不稳；小脑病变睁眼闭眼均不稳，蚓部病变向后倾 倒，小脑半球病变向病侧倾倒；前庭迷路病变患者闭眼 后并不立即出现身体摇晃或倾倒，而经过一段时间后才 出现身体摇晃，且摇晃程度逐渐加强，身体多向两侧倾 倒。反跳试验,共济失调的鉴别诊断 是小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。临床按照损害部位的不同共济失调分为： 小脑性、 大脑性、 感觉性、 前庭性。,六 姿势与步态,七 感觉系统检查与定位,感觉是作用于各感受器的各种形势的刺激在人脑中的直接反映。（一）、感觉分类浅感觉：是皮肤、粘膜感受的外部感觉，如痛觉、 温度觉和触觉深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感 觉:如运动觉、位置觉和振动觉复合感觉：有称皮质感觉，包括实体觉、图形觉、 两点辨别觉、皮肤定位觉和重量觉,(二)、感觉检查1.痛觉：针刺皮肤，询问有无痛感和疼痛程度2.触觉：用棉絮轻触皮肤，询问是否觉察及敏感 程度3.温度觉：分别用盛冷水（0-10C）或热水 （40-50C）的试管分别接触患者皮肤4.运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手 指或足趾两侧，上下移动，让患者辨别移 动的方向5.位置觉：患者闭目，检查者将其肢体摆成某一 姿势，请患者描述,6.振动觉：将震动的128Hz音叉柄置于骨隆起 处，询问有无震动感及持续时间。7.定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触病 人皮肤，让其指出受触的部位。8.两点辨别觉：用叩诊垂两尖端轻触病人皮 肤，逐渐缩短两点间距离，直到病 人感觉为一点为止，正常之间为2- 8mm，手背为2-3cm，躯干为6-7cm9.图形觉：在患者皮肤上划简单图形，嘱其 闭目辨认10.实体觉：闭目，单手触摸常用物品，说出 名称,（三）、感觉传导通路 感觉节段性支配：每一个脊髓后根支配一定的皮肤区域，该区域称为皮节，胸部皮节的节段性分布最明显，其体表标志如：乳头平面为T4，脐为T10，腹股沟为T12。,1刺激性症状：感觉径路刺激性病变可引起感觉过敏，也可引起感觉障碍。感觉过敏：指轻微的刺激引起强烈的感觉，如较 强的疼痛感感觉到错：指非疼痛性刺激却诱发疼痛感觉感觉过度：感觉刺激阈增高，达到阈值时可产生 一种强烈的定位不明确的不适感，且 持续一段时间才消失,感觉异常：无外界刺激下产生的麻木感、肿胀感、 沉重感、蚁走感等疼痛：局部性疼痛：疼痛只限于局部；放射性疼痛：疼痛由局部扩展到受累感觉神经的支 配区。扩散性疼痛：疼痛有一个神经分支扩散到另一个神经分支。牵涉性疼痛：指内脏疼痛冲动扩散到相应体表节段，而出现感 觉过敏区。,2.抑制性症状：感觉径路受破坏时所产生的感觉减退或缺失。 当同一部位某种感觉缺失而其他感觉保存则为分离性感觉障碍。,（三）感觉障碍的临床表现1末梢型：肢体远端对称性完全性感觉缺失2周围神经型：感觉障碍局限于某一周围神 经支或神经干3节段型：感觉障碍限于身体某一节段，分 为单侧节段性完全性感觉障碍、单侧节段 性分离性感觉障碍和双侧对称性节段性分 离性感觉障碍4传导束型：脊髓半切综合征（Brown- Sequard syndrome）：病变平面以下对侧 痛温觉丧失，同侧深感觉丧失及上运动神 经元瘫痪；脊髓横贯性损害：病变平面以 下传导束性全部感觉障碍，伴有截瘫或四 肢瘫，二便障碍5交叉型：同侧面部、对侧偏身感觉减退或 丧失，并伴有其他结构损害的症状体征6偏身型：7单肢型：,八 反射检查,反射是机体对感受刺激引起的不随意运动定型反应。反射通过反射弧完成。反射弧组成：感受器传入神经（感觉）反射中枢传出神经（运动）效应器（肌肉或腺体）叩